El trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) representa en nuestro contexto el problema más frecuente de la salud mental en la infancia y adolescencia, con una prevalencia cercana al 5% en nuestro país1,2. Su impacto sobre el desarrollo normal y su repercusión más allá de la infancia hacen que sea uno de los problemas más relevantes en estas edades de la vida3,4. Sobre esta base, y con el fin de facilitar el diagnóstico precoz y, por ende, la intervención temprana por parte de los distintos profesionales implicados, la Academia Americana de Pediatría recomienda desde el año 20005 que los pediatras de atención primaria lleven a cabo la detección sistemática del TDAH en edades claves de la vida mediante cuestionarios que puedan ser aplicados en las consultas habituales. Dadas las características de la atención primaria, en las que se atiende de manera universal a la población infantil tanto en consultas a demanda, como en otras consultas programadas en función de las diferentes edades, es posible llevar a cabo procedimientos estandarizados de diagnóstico mediante pruebas o test que impliquen una alta relación costo/efectividad. En el caso concreto del TDAH puede resultar de gran utilidad, permitiendo poner de manifiesto nuevos casos que de otra manera pasarían inadvertidos o diagnosticados tardíamente, pudiendo conllevar mayores repercusiones en el futuro.

La población objeto del estudio estuvo formada por todos los niños y niñas de un cupo de pediatría de atención primaria que cumplían 8 años en el momento de la revisión programada, de manera que las cohortes evaluadas habían nacido en los años 1999, 2000, 2001 y 2002, siendo realizadas las evaluaciones en los años 2007, 2008, 2009 y 2010 respectivamente. El total de la población diana (254) se incluyó de manera implícita, es decir, el criterio de inclusión fue que formasen parte de dichas cohortes y que estuviesen adscritos por tarjeta sanitaria. El criterio de exclusión principal fue el diagnóstico previo de TDAH, que presentaban 11 casos, así como tener otra patología significativa del desarrollo que pudiese dar sintomatología de TDAH o alterar el resultado del cribado, lo que se constató en 10 casos: 4 casos estaban diagnosticados de trastorno generalizado del desarrollo, otro lo estaba de trastorno de Asperger, 2 niños tenían lesión neurológica severa, otros dos lo fueron por vivir en un ambiente de marginación social y un último niño se excluyó por sordera. A estos casos excluidos hubo que añadir las pérdidas por no acudir a la cita programada para su revisión, 11 casos, por lo que el total de la muestra analizada en el cribado fue de 222, de los que 108 eran niños y 114 niñas (fig. 1).

Figura 1.

Población objeto de estudio. M: mujeres; V: varones.

(0.19MB).

Se dispuso de una plantilla en formato informático para su inclusión en el sistema operativo OMI-AP (formato habitual de trabajo en las consultas de atención primaria en nuestro contexto), que recogía las preguntas recomendadas por la Academia Americana de Pediatría para evaluar el TDAH, a la que se añadió un ítem referente a los síntomas de inatención. La plantilla permitía 2 opciones de respuesta (sí/no), que tenían un valor específico en función de cada ítem, salvo para el ítem referido al rendimiento escolar, que permitía 3 opciones (bueno, regular, malo). En la misma se indicaba si del resultado del cribado se podía iniciar la sospecha de TDAH (sí para los ítems 2, 4, 7 y 8; no para los ítems 3, 5 y 6, y que el rendimiento fuese regular o malo), así como espacio para anotar comentarios específicos que fuesen de interés.

La enfermera aplicó dicho cuestionario en las revisiones programadas a tal efecto, en las que también se recogieron datos somatométricos y otras incidencias que reportaban los padres en ese momento.

Aquellos casos que no pasaron el cribado fueron evaluados en un segundo momento por el pediatra, quien llevó a cabo una entrevista semiestructurada según los criterios del DSM-IV para el TDAH de la Asociación Americana de Psiquiatría6. Esta evaluación se completaba con otra complementaria por parte de los equipos de orientación escolar, de manera que en un anexo de la plantilla informatizada se permitía crear un informe para solicitar al sistema educativo dicha evaluación. Una vez finalizadas dichas evaluaciones, el caso verdaderamente positivo era registrado como TDAH y se procedía a tratamiento multidisciplinar.

Del total de los 222 niños y niñas evaluados en el período de 4 años (1999-2002), se constató que pasaron el cribado 204, es decir, el 92%, de los cuales 96 eran niños (47%) y 108 niñas (53%), mientras que 18 casos (8%) no pasaron el cribado, de los cuales 12 eran niños (67%) y 6 niñas (33%).

Tras la fase de cribado se llevó a cabo una evaluación específica para el TDAH, que rechazaron 5 casos (4 niños y 1 niña), por lo que solo se realizó en 13 casos y no en los 18 previstos. Finalmente, de los 13 casos se confirmó el diagnostico de TDAH en 12, de los cuales 8 eran niños (67%) y 4 eran niñas (33%) (tabla 1).

Dado que 5 sujetos rechazaron la evaluación específica, fueron omitidos para calcular los parámetros de validez del cuestionario, por lo que dichos cálculos se llevaron a cabo en los 217 restantes (tabla 2).

El test obtuvo una sensibilidad del 100% para detectar TDAH, con una especificidad del 99,5%, otorgándole alta validez. Asimismo, el valor predictivo positivo resultó ser del 92,3% y el valor predictivo negativo del 100%. La prevalencia del test positivo en nuestra muestra fue del 6%.

El cribado para el TDAH tuvo validez para la detección de nuevos casos. Además, supuso un incremento notable en el número total de casos, más del 100%, ya que hasta la realización del estudio había registrados 11 casos en la consulta, es decir, que sin el cribado hubiesen dejado de ser diagnosticados en ese momento un considerable número de afectados a los 8 años.

La intervención realizada implicó poco tiempo y recursos, especialmente en la fase inicial. El mayor trabajo fue crear la aplicación informática y especialmente la aplicación del cuestionario por la enfermera. No obstante, resultó ser un procedimiento altamente coste-efectivo que permitió mejorar la capacidad de resolución en la consulta del pediatra, con la consiguiente mejora de la calidad asistencial.

El método empleado, a modo de breve cuestionario de 8 ítems, puede ser una herramienta útil en el contexto de la atención primaria, ya que es menos extenso que otros empleados en la práctica clínica en otros contextos, como sucede para la evaluación no sistemática en centros de salud mental infantil o en otros centros especializados en psiquiatría infantil. Esta metodología, al menos en un primer momento, como herramienta de cribado, es compatible con otros test y cuestionarios más amplios, sean o no genéricos, como son la escala para el déficit de atención e hiperactividad (EDAH7), que se compone de 20 ítems (5 para hiperactividad, 5 para déficit de atención y el resto para trastornos de conducta), y el cuestionario de capacidades y dificultades (SDQ8), que incluye versiones para padres y niños y que consta de 25 ítems (que evalúan aspectos emocionales, hiperactividad, problemas de conducta y relaciones sociales). Otros cuestionarios empleados son aún más amplios, a modo de listado de problemas, como el Children Behavior CheckList (CBCL)9, que se compone de 86 ítems, abarcando la práctica totalidad de la psicopatología infantil y del adolescente. El empleo de dichos cuestionarios es habitual también para estimar la prevalencia de problemas genéricos de la salud mental infantil, mostrando una prevalencia del 15%, estando el TDAH en primer lugar en estos estudios10,11. El pediatra de atención primaria, y en general el médico que atiende a niños adolescentes, se encuentra en una situación óptima para llevar a cabo este cribado, pudiendo, en función de su formación y disponibilidad, seguir los casos, valorar conjuntamente con los servicios escolares o proceder a la derivación a los servicios de salud mental y neuropediatría en relación con los sistemas asistenciales previstos12-14. El rol de la enfermera pediátrica no ha sido suficientemente evaluado para conocer el grado de implicación en este proceso, si bien en algunos estudios15 se constata que las enfermeras pueden seguir las recomendaciones de las guías de práctica clínica para el TDAH más estrechamente que los facultativos. La enfermería debería participar no solo de la actividad del diagnóstico precoz, sino también en actividades educativas y complementarias16 en todo el proceso asistencial. El seguimiento de las guías para el TDAH es variable, de modo que en algunos estudios sólo se lleva a cabo en el 26%17. En nuestro país se conocen algunos factores en relación con esta problemática18, si bien se han reportado estudios que preconizan el diagnóstico precoz en atención primaria por el pediatra19.

Este estudio supone la primera experiencia en nuestro contexto, pero es necesario que se sumen nuevas muestras que repliquen esta metodología en el mismo ámbito.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses