El déficit congénito de lactasa (CLD, OMIM 223000) es un trastorno genético muy poco frecuente, clasificado dentro de las diarreas crónicas congénitas, en el subgrupo de enteropatías por malabsorción de carbohidratos1. Se presenta un caso diagnosticado recientemente en nuestro servicio.

Neonato de 20 días, con 6-8 diarreas al día desde el nacimiento y estancamiento ponderal a pesar de lactancia materna suplementada con fórmula. Es el primer hijo de unos padres consanguíneos de segundo grado. Tenía un aspecto distrófico y signos de deshidratación. Analíticamente, presentaba una acidosis metabólica, deshidratación hipernatrémica leve, con bioquímica sanguínea, perfil hepático y análisis de orina normales. En el estudio en heces destacaban: deposiciones ácidas (pH 6), iones normales, cuerpos reductores muy positivos y GAP osmolar de 282 mOsm/kg (normal < 50 mOsm/kg). Con sueroterapia y a dieta absoluta, a las 12 h cedieron las deposiciones acuosas. Se orientó como una diarrea osmótica crónica por malabsorción de hidratos de carbono. Con la sospecha de CLD, se inició fórmula hidrolizada sin lactosa, que fue bien tolerada, con curva ponderal ascendente. El estudio genético fue positivo, presentando, en homocigosis, la nueva mutación c.2232_2253dup22 (p.L752KfsX18) en el gen LTC. El estudio genético de ambos progenitores fue positivo en heterocigosis. El paciente se mantuvo asintomático y con buen desarrollo pondoestatural en los controles posteriores.

El déficit congénito de lactasa se describe por primera vez en 1959 en Finlandia, con una prevalencia estimada de 1/60.000. Se incluye dentro del grupo de las diarreas congénitas, un conjunto de enfermedades heterogéneas e infrecuentes asociadas a un defecto genético específico. La sintomatología se inicia típicamente en la primera infancia y presentan un curso evolutivo y un pronóstico variables, según la causa subyacente1.

El CLD se produce por unos niveles muy bajos o ausentes de la lactasa-floricin hidrolasa intestinal, comúnmente lactasa, como consecuencia de una mutación en el gen LCT (MIM 603202), con patrón de herencia autosómico recesivo2. La correcta hidrólisis de la lactosa, el disacárido específico de la leche, es imprescindible para una correcta nutrición en los primeros meses de vida. La lactasa es la enzima limitante en la hidrólisis de la lactosa a los monosacáridos absorbibles en el enterocito. Su déficit impide esta hidrólisis, provocando una diarrea de mecanismo osmótico desde el inicio de la lactancia2,3. Inicialmente se pensaba que se trataba de una forma grave y precoz de intolerancia a la lactosa4. Si bien ambos trastornos son debidos a la afectación del gen LCT, en estudios recientes se han visto diferentes mecanismos genéticos3,5.

El gen LCT se encuentra en el cromosoma 2q.21 y está formado por 17 exones2,3. Se han descrito hasta la fecha 11 mutaciones causantes de CLD3,6. En el estudio genético del paciente se encontró, en homocigosis, la duplicación c.2232_2253dup22 en el exón 7 del gen LCT, que no había sido previamente descrita. Esta mutación implica un cambio en la pauta de lectura (frameshift), que lleva a un codón de terminación prematuro (p.L752KfsX18), y este a una proteína truncada que impide la correcta hidrólisis de la lactosa.

Se debe sospechar ante un neonato de pocos días con diarreas acuosas desde el inicio de la lactancia, normalmente sin vómitos y con ingesta conservada sin rechazo del alimento. Sin una identificación precoz, la deshidratación y la acidosis metabólica pueden llegar a ser graves y comprometer la vida del paciente. Después de la estabilización, se deben descartar las causas más prevalentes con clínica compatible: infecciones, alergias alimentarias y malformaciones intestinales1. Ante la sospecha de diarrea crónica congénita un estudio básico precoz en heces (pH, iones, sustancias reductoras y gap osmolar) es esencial. En primer lugar, se debe identificar el mecanismo productor de la diarrea (osmótico o secretor) con la repuesta de la diarrea al ayuno y el gap osmolar (gap teórico – gap calculado=290 – 2 [Na+K]). Una diarrea osmótica tendrá un gap osmolar alto (> 50 mOsm/kg), reflejo de las sustancias no absorbidas en el intestino, y cederá ante el ayuno; contrariamente a la secretora. La causa más frecuente de diarrea osmótica es la malabsorción de hidratos de carbono: con sustancias reductoras positivas en heces y un pH ácido (5-6)1,4. Se sospechará CLD por ser la lactosa el carbohidrato principal de la alimentación en el periodo neonatal. La biopsia yeyunal demuestra disminución/ausencia de lactasa en la mucosa intestinal, estando conservadas las demás disacaridasas y la estructura histológica del intestino delgado4. Para la confirmación diagnóstica, actualmente se utiliza el estudio genético, evitado la realización de pruebas invasivas. El tratamiento con fórmula sin lactosa mejora el cuadro sin repercusión en el desarrollo pondoestatural ni psicomotor4.