La cutis marmorata telangiectásica congénita (CMTC) es una infrecuente malformación vascular cutánea que se caracteriza por la presencia de un patrón localizado o generalizado, casi siempre asimétrico, de máculas reticuladas eritematosas o violáceas, presentes desde el nacimiento o poco después de éste.
Pacientes y métodoEstudio retrospectivo de 33 casos de CMTC diagnosticados entre 1994 y 2007 en la consulta de dermatología pediátrica de nuestro hospital, recogiéndose datos clínicos y evolutivos, y en algunos casos, otros exámenes complementarios.
ResultadosEl 51,5 % de los pacientes fueron mujeres. En el 87,9% de los casos las lesiones se observaron en el momento del nacimiento. Todos los casos fueron esporádicos. En el 72,7 % la distribución de las lesiones fue localizada, sobre todo afectando a los miembros inferiores. Se apreciaron anomalías asociadas en el 60,6 % de los casos, entre las que destacaban las alteraciones cutáneas (14 casos); entre las alteraciones extracutáneas, presentes en 11 pacientes, destacaron los trastornos tróficos de los miembros. En ningún caso se apreciaron alteraciones oftalmológicas o neurológicas. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 14 meses. El 45 % de los pacientes mejoró y en un caso se objetivó la total resolución de las lesiones cutáneas.
ConclusionesLa CMTC es una enfermedad malformativa con frecuentes anomalías asociadas. Es conveniente realizar una adecuada valoración y seguimiento de los pacientes. Consideramos necesaria la realización de una historia clínica completa en la que se incluya una exhaustiva exploración. Si la enfermedad afectase a la cabeza deberían realizarse exploraciones neurológica y oftalmológica. Generalmente, el pronóstico es bueno, y las lesiones cutáneas tienden a mejorar o a desaparecer en la mayoría de los casos.
Cutis marmorata telangiectatica congenita (CMTC) is an uncommon congenital vascular malformation characterized by the presence of a localized or generalized pattern, frequently asymmetrical, with reticulated, erythematous or violaceous macules, present at birth or shortly thereafter.
Patients and methodRetrospective study of 33 cases of CMTC diagnosed between 1994 and 2007 in our hospital. Clinical and follow-up data were recorded in all cases. In some patients additional tests were performed.
ResultsMost of the patients (51.5 %) were female. In 87.9 % of the cases lesions were observed at birth. All the cases were sporadic. CMTC was localized in 72.7% of the patients, being distributed mainly over the lower limbs. Associated anomalies were noted in 60.6 %, with predominance of skin alterations (14 cases). Extracutaneous anomalies were present in 11 patients, most commonly atrophy and hypertrophy in the involved limbs. In none of the cases were there ocular or neurological manifestations. The average follow-up time was 14 months. Improvement of the lesions was observed in 45 %, and in one case there was complete resolution.
ConclusionsCMTC is a malformative disease which is frequently associated with other abnormalities. An appropriate assessment and follow-up of these patients is advisable. Performing a thorough medical history, including full physical examination is necessary. If the head is affected, ocular and neurological examination should be performed. The prognosis is generally good, with a tendency to improvement or disappearance in most cases.
La cutis marmorata telangiectásica congénita (CMTC) es una infrecuente malformación vascular cutánea caracterizada por la presencia de un patrón localizado o generalizado, casi siempre asimétrico, de máculas reticuladas eritematosas o violáceas que están presentes desde el nacimiento o poco tiempo después de éste.
Aunque descrita por primera vez en 1922 por la pediatra holandesa Cato van Lohuizen1, no fue hasta 1973 que se publicó el primer caso en España2. Se han publicado más de 300 casos en todo el mundo, entre los que se incluyen cuatro grandes series que incluyen a más de 20 pacientes3–6. En España se han descrito hasta el momento unos 40 casos2,3,7–13.
Su diagnóstico es eminentemente clínico, aunque el amplio espectro de las características cutáneas y extracutáneas de esta entidad es una frecuente fuente de confusiones, que se ve incrementada por sus numerosos sinónimos, como flebectasia generalizada14, nevo vascular reticular15flebectasia congénita16, livedo telangiectásica17, livedo reticularis congénita18 y síndrome de Van Lohuizen19, aunque la mayoría de los autores prefiere utilizar la expresión CMTC.
Resulta especialmente importante su frecuente asociación con otras anomalías, aunque la mayoría de éstas son de carácter leve.
En este estudio describimos 33 casos de CMTC, lo que constituye la mayor serie de casos descrita en castellano y la tercera mayor serie global4,5. En todos estos pacientes se recogieron diferentes datos con los que se revisaron sus características clínicas y evolutivas, así como las anomalías asociadas, comparando los resultados con los hallazgos descritos en la bibliografía científica.
PACIENTES Y MÉTODOSe ha realizado un estudio retrospectivo de 33 casos de CMTC diagnosticados entre 1994 y 2007 en la consulta de dermatología pediátrica de nuestro hospital. El diagnóstico fue clínico, aunque además se realizaron biopsias de las lesiones cutáneas en 8 casos. Clínicamente se definió la CMTC como la presencia de un patrón vascular macular reticulado relativamente fijo y visible en reposo, presente desde el nacimiento o poco después de éste (fig. 1).
A todos los pacientes se les realizó una historia clínica completa, incluyendo un exhaustivo examen físico. Se recogieron los datos correspondientes a sexo, edad de aparición y de diagnóstico, antecedentes familiares, distribución, localización y extensión de las lesiones, características clínicas, resultado de las biopsias realizadas, anomalías asociadas, tiempo de seguimiento y evolución. Se realizaron otras exploraciones traumatológicas, oftalmológicas, neurológicas o cardiológicas, así como diferentes pruebas de laboratorio en algunos pacientes según la localización de las lesiones y los hallazgos de la historia clínica.
RESULTADOSEn nuestro grupo de pacientes, 16 casos fueron mujeres (51,5 %). En 29 casos (87,9 %), las lesiones se evidenciaron al nacer; en los casos restantes se apreciaron antes de los 6 meses de edad. La edad en el momento del diagnóstico fue muy variable, con un rango que abarca desde el nacimiento hasta los 18 años (un caso). El 81,8% de los pacientes (27 casos) fue diagnosticado antes de los 2 años de edad y la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 4 meses de vida. Todos los casos fueron esporádicos.
En el 72,7 % (24 casos) se observaron formas localizadas, la mayoría de las cuales afectaban a los miembros, sobre todo los inferiores (18 casos); tan sólo un paciente tenía afectado sólo el tronco. Las lesiones afectaron a un solo hemicuerpo en 22 pacientes (66,6 %), y entre los 11 casos de afectación bilateral (33,3 %) ésta fue asimétrica en nueve. Existía afectación facial en 6 casos (18,2 %), siempre acompañada de CMTC en otras áreas.
La extensión de las lesiones se midió según la tabla de Lund y Browder para la evaluación de la superficie cutánea afectada por quemaduras en niños, que dio como resultado una media de superficie corporal afectada del 29 %.
En cuanto a las características clínicas, sólo un paciente presentó atrofia sobre el área de piel afectada (fig. 2), y en otro caso se observó ulceración. El resto se consideraron formas “simples”.
Entre las biopsias de CMTC realizadas en ocho de los casos, el hallazgo más habitual fueron vasos ectásicos en la dermis superficial; en cinco de estos pacientes los vasos presentaban proliferación, y en dos de ellos ésta se extendía por toda la dermis.
En 20 pacientes (60,6 %) existían anomalías asociadas (tabla 1), y se encontraron lesiones cutáneas asociadas en 14 casos (42,5 %). En 12 casos (36,4 %) se observaron anomalías extracutáneas, y en 6 pacientes (18,2 %) coexistían ambos tipos.
Las manifestaciones cutáneas asociadas más frecuentes (tabla 2) fueron de tipo vascular, apreciadas en 10 pacientes (30,3 %): así, en 4 pacientes se observaron nevos flammeus (mancha “en vino de Oporto”), y en 2 pacientes, nevos anémicos. Asimismo, se apreciaron lesiones angiomatosas tipo granuloma piógeno sobre las lesiones de CMTC (ambas biopsiadas) en 2 pacientes, y en otros 2 pacientes se apreció un hemangioma infantil a distancia de las lesiones de CMTC. Otras lesiones cutáneas coexistentes en algunos pacientes fueron dermografismo, nevo sebáceo, manchas “café con leche” y lesiones cutáneas de lupus neonatal.
Otras alteraciones cutáneas
| Número de casos | |
| Mancha “en vino de Oporto” (nevo flammeus) | 4 |
| Angiomas cutáneos | 2 |
| Nevo anémico | 2 |
| Granuloma piógeno sobre las lesiones de CMTC | 2 |
| Nevo sebáceo | 1 |
| Manchas “café con leche” | 1 |
| Dermografismo | 1 |
| Lesiones cutáneas de lupus neonatal | 1 |
| Total | 14 |
CMTC: cutis marmorata telangiectásica congénita.
Las manifestaciones extracutáneas más frecuentes (tabla 3) fueron de tipo trófico en los tejidos subyacentes, presentes en 10 pacientes (30,3 %) (fig. 3). Hubo 3 casos con hipertrofia del miembro afectado, 3 pacientes con hipotrofia de éste y en un caso aislado de hipertrofia de un hemicuerpo. Otros 3 pacientes presentaron dismetría del miembro afectado sin más afectaciones.
En 16 pacientes (48,5 %) se realizó una valoración oftalmológica, y se incluyen los 6 casos con afectación facial, sin que se encontraran alteraciones. No se apreciaron alteraciones neurológicas en ninguno de los pacientes.
El paciente con lupus neonatal presentó anemia, linfocitosis, hipertransaminasemia, hipocomplementemia y anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-Ro positivos.
Otras alteraciones aisladas fueron trombocitopenia autolimitada al nacer (2 pacientes), conducto arterial persistente, paladar ojival y luxación congénita de caderas.
El tiempo de seguimiento fue muy variable, comprendido entre 6 semanas y 9 años, con una mediana de 14 meses.
La evolución se constató mediante iconografía. Se apreció mejoría en 15 pacientes (45,5 %), y se comprobó la desaparición total de las lesiones en uno de ellos. Se apreció mejoría sólo en 6 de 18 pacientes (33,3 %) controlados durante menos de 2 años, mientras que mejoraron 9 de 15 pacientes (60 %) controlados durante más de 2 años, aunque esta diferencia no resultó ser estadísticamente significativa (prueba de la t de Student; p > 0,05 %).
DISCUSIÓNLa etiopatogenia de la CMTC se desconoce, aunque se ha sugerido como posible origen un mosaicismo de algún gen letal5, siguiendo la teoría de Happle20. A favor de ello se encontrarían factores como el predominio de los casos esporádicos, la afectación de ambos sexos, la distribución de las lesiones con patrón “en tablero de ajedrez” o segmentario, encontrándose a menudo un límite neto en la línea media y la inexistencia de afectación difusa completa de la piel. Rogers y Poyzer sugirieron la posibilidad de un factor teratogénico, y Bormann et al, la existencia de un defecto funcional en la inervación vascular cutánea21.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se caracteriza por áreas de piel con eritema reticulado de aspecto marmóreo, cuya tonalidad varía entre el color rojo pálido hasta el violeta intenso (figs. 1, 3 y 4). El patrón puede mostrar desde un reticulado fino hasta uno abigarrado22. Las lesiones se aclaran a la vitreopresión, se acentúan ante el frío y situaciones de estrés, y no desaparecen con el calor23. Pueden encontrarse sobre estas lesiones venas prominentes (flebectasia), telangiectasias, hiperqueratosis e, incluso, trastornos tróficos (desde la atrofia cutánea hasta la ulceración)5,23,24, sobre todo en la piel que recubre los codos y las rodillas, y pueden acompañarse de sangrado25.
El diagnóstico diferencial de esta entidad debe realizarse con otras lesiones reticulares vasculares: el cutis marmorata fisiológico, respuesta fisiológica normal tras un enfriamiento durante las primeras semanas de vida, con un retículo fino y un patrón simétrico sobre tronco y extremidades, y que al contrario que el CMTC sí desaparece con el calor, pero que no será nunca segmentario ni se acompañará de atrofia ni ulceración22,26. La flebectasia difusa (síndrome de Bockenheimer) es una malformación hamartomatosa progresiva que afecta a venas profundas, con establecimiento gradual durante la infancia y dilataciones venosas irregulares dolorosas que con frecuencia afectan a un solo miembro26. La entidad que más problemas plantea en el diagnóstico diferencial es el nevo flammeus. Esto ocurre especialmente en los primeros meses de vida, en los que el CMTC puede parecer menos reticulado4 mientras que el nevo flammeus puede presentarse con un color más claro de lo habitual y patrón reticulado, pero habitualmente este último no autoinvolucionará, sino que tenderá a oscurecerse con el tiempo, lo que permitirá su distinción26.
Debido a este amplio diagnóstico diferencial, en ocasiones puede ser difícil considerar que un niño tiene CMTC, para lo cual la colaboración del dermatólogo será fundamental.
Algunas series de casos indican un ligero predominio de esta entidad en mujeres frente a varones (1,5:1)3,5,23,24, aunque en la serie más amplia y en otros estudios4,27, al igual que en el nuestro, esta diferencia es mínima.
Las lesiones de CMTC suelen estar presentes desde el nacimiento en más del 90 % de estos pacientes3–5,24, aunque se han descrito casos que se han hecho evidentes algún tiempo después; es difícil confirmar esto en estudios retrospectivos, al no saber con certeza si es que las lesiones pasaron inadvertidas. En nuestros casos, casi el 90 % de los pacientes presentaba las lesiones al nacer, y en los restantes la fecha de aparición referida por la familia no fue más allá de los 6 meses de vida.
La edad en el momento del diagnóstico es señalada en pocos estudios y, en los que lo hacen5, ésta fue (como en nuestro estudio) muy variable.
Al igual que en nuestros pacientes, ninguno de los casos descritos en las grandes series3–5,24 tenía una historia familiar de CMTC, aunque se han publicado casos familiares con herencia autosómica dominante28,29.
La distribución de las lesiones puede ser localizada o generalizada (fig. 4), aunque nunca se ha descrito una afectación cutánea difusa completa. Al igual que nosotros, las series de casos3–5,24 coinciden en señalar como localización más frecuente los miembros inferiores, seguida por tronco, cara y cuero cabelludo; raramente se ven afectadas las plantas y las mucosas. En estas series la enfermedad localizada estaba presente en el 60–89 % de los casos (en nuestro estudio en el 72,7 %). Cuando las lesiones son bilaterales suelen ser asimétricas3,4, al igual que en nuestros casos. La tasa de afectación facial en las series que lo especifican es de hasta el 25%3,5, siempre coexistiendo con la afectación de otras localizaciones.
Aunque algunos autores consideran la atrofia cutánea un rasgo primario de CMTC, para otros es una anomalía asociada5,27. En nuestra opinión, atrofia y ulceración son manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. La ulceración es un hallazgo infrecuente3 (sólo uno de nuestros pacientes la presentaba), mientras que la atrofia se describe en un mayor número de pacientes5. No está claro si la extensión de piel afectada se correlaciona con la presencia de anomalías asociadas y su potencial gravedad5,27, aunque en nuestro estudio dicha relación no resultó ser estadísticamente significativa.
Se describen pocos casos con biopsia en la bibliografía y en éstos se observan hallazgos inespecíficos; algunos autores incluso no detectaron anomalía vascular alguna, lo que sugiere que puede tratarse de una alteración más funcional que anatómica1,24,30. En nuestros pacientes, los hallazgos más frecuentes fueron un aumento del número y del tamaño de los capilares y de las vénulas en la dermis.
El porcentaje de pacientes afectados de CMTC con anomalías asociadas es muy variable según las series consultadas (20–89%)3–5,23,24,27; en nuestros pacientes este porcentaje fue del 60,6 % (20 casos), cifra similar a la referida por la otra gran serie de casos española3. Este alto número de anomalías asociadas podría estar sesgado, ya que muchos casos localizados sin alteraciones asociadas evidentes no son remitidos al hospital y, por otro lado, existe una clara tendencia a la publicación de casos con anomalías asociadas, en especial si éstas son graves22,27.
Las anomalías asociadas con mayor frecuencia son asimetría corporal, anomalías vasculares (nevos flammeus habitualmente) y anomalías oculares (glaucoma)23.
La asimetría puede deberse a trastornos tróficos (atrofia o hipertrofia) de los tejidos subyacentes, casi siempre en los miembros afectados, lo que se ha hallado en el 20-56 % de los pacientes en diferentes revisiones3–5,23; en nuestro estudio se encontraba en casi un tercio de los pacientes (30,3 %). Es posible encontrar también casos de hemihipertrofia corporal4, como sucedía en uno de nuestros casos.
Las anomalías vasculares asociadas a CMTC son: angiomas planos (nevos flammeus), que se han comunicado con una frecuencia variable (0–37%)3–5,23. En nuestro estudio (tabla 2) en el 18,2 % de los pacientes aparecieron estas lesiones en la misma área cutánea afectada por CMTC o a distancia. Asimismo, existen solapamientos de casos de CMTC con los síndromes de Klippel-Trenaunay-Weber y de Sturge-Weber24. El nevo anémico aparece también relacionado con CMTC4,27, como ocurrió en dos de nuestros pacientes. Se han descrito también casos de tumoraciones vasculares asociadas, como proliferaciones angiomatosas e incluso angioqueratomas3,27, así como hemangiomas infantiles3,4. Estas asociaciones probablemente representen una disfunción en un mecanismo compartido del desarrollo vascular22. Entre nuestros casos encontramos lesiones de tipo granuloma piógeno (ambas estudiadas histológicamente) sobre las lesiones de CMTC en 2 pacientes, y hemangiomas infantiles a distancia en otros 2 casos. Otras alteraciones vasculares asociadas descritas son varicosidades, malformaciones cerebrovasculares e, incluso, hipoplasia de vasos de gran calibre31.
Otras alteraciones cutáneas asociadas descritas son las manchas mongólicas; esta asociación se incluye entre las facomatosis pigmentovasculares, y corresponde en concreto a la cesiomarmorata, anteriormente denominada tipo V. También se han descrito asociaciones con nevos congénitos y manchas “café con leche”4,27,32. En nuestra serie un paciente presentaba una mancha “café con leche”, otro un nevo sebáceo y otro un claro dermografismo, aunque por su frecuencia en la población general podrían ser simples coincidencias. La aplasia cutis ha sido otra característica observada, y su hallazgo obliga a descartar que exista un síndrome de Adams-Oliver33, caracterizado por defectos esqueléticos congénitos del cráneo y de los miembros (hipoplasia), junto con lesiones de CMTC en el 20 % de los pacientes, y anomalías cardíacas en otro 20%4,5,22,24,27,34.
En cuanto al lupus neonatal asociado con la CMTC, se han descrito 7 casos en la bibliografía13,26,35,36, y algunos autores han llegado a afirmar que debería realizarse el cribado del lupus neonatal a todos los pacientes diagnosticados de CMTC y de conectivopatía a sus madres. Una de nuestras pacientes, de madre con anti-Ro positivos, presentó, tras fotoexposición en el período neonatal, un cuadro de lesiones cutáneas compatibles con lupus neonatal, que se comprobó mediante biopsia cutánea, y se objetivaron, además, títulos elevados de anti-Ro también en la paciente. Un mes más tarde ésta desarrolló lesiones en los miembros superiores e inferiores compatibles con CMTC. Las lesiones de lupus neonatal desaparecieron 3 semanas después, mientras que las lesiones de CMTC, como es habitual en esta enfermedad, desaparecieron a los 10 meses de vida.
Según algunas publicaciones, la afectación facial (especialmente periocular16) podría asociarse con glaucoma homolateral hasta en el 9,5 % de los casos4,10,13, aunque en series de casos recientes3,5, al igual que en la nuestra, ninguno de los pacientes presentaba alteración ocular alguna. Otras anomalías oculares descritas aisladamente son estrabismo, escleróticas azules, arteria hialoidea persistente, pigmentación granular de la retina, pequeños discos ópticos y atrofia del nervio óptico3,5,27.
Entre los defectos esqueléticos se han descrito sindactilia, displasia de cadera, escoliosis, macrocefalia, asimetría de cráneo, micrognatia, osteoporosis generalizada y paladar hendido. Entre nuestros casos (tabla 3) sólo apreciamos un caso de paladar ojival. La sindactilia y la macrocefalia en esta enfermedad obligan a descartar el síndrome de macrocefalia-CMTC, considerado una entidad propia, en el que ambas manifestaciones (macrocefalia y CMTC) suelen coexistir junto con otras alteraciones. Lapunzina et al9 realizaron una magnífica revisión en la que comprobaron que las anomalías más frecuentemente asociadas en estos casos fueron macrocefalia, CMTC, asimetría corporal, macrosomía, hemangioma de labio y/o philtrum, retraso del desarrollo, sindactilia de segundotercer dedos, hidrocefalia, frente amplia, laxitud articular/hipermovilidad, hipotonía, hemimegalencefalia, piel hiperelástica e hipertrofia del tejido subcutáneo. Existen en la actualidad más de 70 casos publicados que presentan estas características9,12,22,27,37–40.
Las alteraciones neurológicas, sobre todo retraso psicomotor, se describen hasta en el 22 % de los pacientes. Nosotros no hemos estudiado a ningún paciente con alteraciones neurológicas. En caso de hallarlas, podrán constituir un rasgo diagnóstico del síndrome macrocefalia-CMTC3–5,23,27. La mayoría de las anomalías cerebrales descritas son casos aislados de síndrome de Arnold-Chiari, hidrocefalia, colecciones extraaxiales, agenesia de cuerpo calloso, porencefalia, anomalías vasculares, defectos de la migración neuronal, ictus, atrofia cortinal o del nervio óptico, epilepsia o mielinización retardada4,5,23,24,27,37,39. Entre otras asociaciones infrecuentes se incluyen hipotiroidismo23, conducto arterial persistente, comunicación interventricular4,27,30 y diversas alteraciones urogenitales, entre las que destaca la hipospadia4,30,40.
El pronóstico de la CMTC es generalmente bueno, aunque depende de las anomalías asociadas. La evolución de las lesiones cutáneas suele ser favorable, y éstas mejoran en el 42–46 % de los pacientes según las series descritas3,4 (fig. 5) y llegan a desaparecer en el 10–20%4,5, lo que parece que sucede con más frecuencia durante los primeros 2 años de vida y cuanto menor sea la superficie afectada3, aunque son frecuentes los casos persistentes3,23. Entre nuestros casos, 15 de los 33 mejoraron (45,5 %), y se constató un mayor porcentaje en los casos que habían sido controlados durante más tiempo; aunque sólo se constató la resolución total en un paciente, posiblemente se deba a que algunos pacientes con resolución de sus lesiones dejaron de acudir a revisión. Por otra parte, incluso en caso de mejoría de las lesiones cutáneas, la asimetría de los miembros (si existía) persistirá23.
No existe un tratamiento específico. En caso de ulceración de las lesiones, deberán tratarse mediante curas locales. Las lesiones cutáneas persistentes podrían tratarse con láser colorante pulsado, aunque la respuesta es variable y no se ha descrito a largo plazo21.
En conclusión, la CMTC es una anomalía benigna, cuyo pronóstico depende de las anomalías asociadas; al ser éstas habitualmente leves, el pronóstico será bueno en general, y se acompañará de una tendencia a la mejoría o a la desaparición de las lesiones cutáneas. El diagnóstico es eminentemente clínico, y a menudo es suficiente con tener una historia completa en la que se incluya un exhaustivo examen físico para descartar las posibles anomalías asociadas, especialmente en la zona subyacente a las lesiones cutáneas. Las pruebas complementarias deben reservarse para los casos en los que los hallazgos clínicos lo indiquen. La biopsia cutánea de las lesiones de CMTC no está indicada, puesto que los hallazgos serán habitualmente inespecíficos. El examen oftalmológico y neurológico puede considerarse sistemático cuando el CMTC u otra malformación vascular asociada afecten a la zona facial, o ante síntomas que lo justifiquen. En caso de que afecte a los miembros, debería procederse a su medición, y un traumatólogo debería realizar una valoración si se observase la existencia de dismetría. Las escasas anomalías cardiológicas descritas no justificarían la realización de pruebas complementarias sistemáticas si no se aprecian anomalías en la exploración. Por otra parte, consideramos razonable el cribado de lupus neonatal únicamente en los casos de CMTC en los que la madre o el neonato presenten anticuerpos positivos (anti-Ro/La/ U1RNP) o alguna sintomatología indicativa de conectivopatía.
