Los recién nacidos ingresados son especialmente vulnerables a que se cometan errores. La administración de leche materna a un receptor erróneo (cruce de leche) tiene un riesgo clínico para el neonato receptor (transmisión de infecciones como VIH o CMV) y un impacto emocional sobre las familias «donante» y «receptora»1. Estos errores han sido escasamente estudiados. En nuestra unidad se elaboró una guía clínica sobre el manejo adecuado de la leche materna que incluye todos los pasos desde la recepción de leche hasta la administración. A pesar de ello, se cometen con frecuencia cruces de leche. Desde 2016 a 2018 se han identificado 18 cruces de leche, lo que supone una frecuencia de 1,43 cruces/10.000 alícuotas administradas. Cuando se identificaron estos errores se informó a las familias y se tuvieron que solicitar serologías a la madre «donante» y específicamente de CMV a la madre receptora.

Los cruces de leche se suelen detectar durante la administración o después de la misma. Como ocurre con otros errores, probablemente los que se comunican suponen solo una pequeña parte de los que realmente se producen. Otra fuente de cruces de leche (hasta ahora no detectada) puede ser el etiquetado, en el proceso de preparación de las alícuotas.

La importante acción protectora que ejerce la leche materna sobre los recién nacidos prematuros y enfermos justifica que sea una prioridad para las unidades neonatales. En nuestra unidad se gestionan aproximadamente 4.000l de leche de madre propia anualmente. El apoyo a la lactancia materna hace probable que el volumen de leche que maneja cada unidad se incremente de forma progresiva. Esto es una buena noticia para los recién nacidos, pero hace más compleja la gestión de la leche materna en las unidades neonatales.

Quizás los profesionales no hemos sido muy conscientes, hasta hace poco, de que la leche materna, además de un alimento, es un fluido biológico y requiere una serie de controles específicos y un sistema de seguridad en su administración y preparación que van más allá de los que se precisan para la administración de un alimento2.

Ante esta situación parece claro que la recepción, el almacenaje, la preparación y la administración de leche materna en las unidades neonatales debe disponer de un sistema de trazabilidad que hoy día es fácilmente implantable gracias a los sistemas informáticos que se han desarrollado y que incluyen la lectura del código de barras de la alícuota y del de la pulsera del niño en el momento de la administración3,4.

Mejorar la seguridad de los recién nacidos ingresados es un objetivo de todas las unidades neonatales. Los cruces de leche son un tipo de error que ocurre probablemente con una frecuencia superior a la que detectamos. La gestión de la leche materna en las unidades neonatales debe desarrollarse con los sistemas de seguridad y trazabilidad que requiere un fluido biológico, y en los hospitales con unidades neonatales que manejen altos volúmenes de leche debería ser prioritaria la implantación de los sistemas informáticos que incrementen la seguridad del proceso.