La estancia hospitalaria de la madre y el recién nacido (RN) tiene que tener la duración suficiente para permitir identificar problemas y garantizar que la madre está suficientemente recuperada y preparada para su cuidado y el del RN en el domicilio. Los trastornos cardiopulmonares relacionados con la transición del medio intrauterino al extrauterino, generalmente, se hacen aparentes en las primeras 12h de vida. Sin embargo, otros problemas, como la ictericia, anomalías cardiacas dependientes del ductus, obstrucciones intestinales, etc., pueden llegar a requerir un periodo de observación más prolongado1. La duración de la estancia del binomio madre-RN tras el parto ha disminuido progresivamente en las últimas décadas2; en nuestro medio, en la actualidad, lo habitual es una estancia hospitalaria del RN sano de al menos 48h cuando el parto ha sido vaginal, o de al menos 72-96h cuando el nacimiento ha sido mediante cesárea. Esta práctica es recomendable ya que, en general, es durante dicho periodo cuando algunas enfermedades pueden manifestarse, y además, se puede conocer con mayor exactitud la capacidad de inicio de la alimentación, el tránsito intestinal, y pueden realizarse los cuidados y las recomendaciones necesarias para el RN en su domicilio3.

Los criterios para el alta del RN deben incluir la estabilidad fisiológica, la preparación y competencia de la familia para proporcionar una atención adecuada al RN en el hogar y la garantía de acceso a los recursos del sistema de salud. Una inadecuada evaluación de cualquiera de estas áreas antes del alta puede incrementar el riesgo para el RN y provocar su reingreso hospitalario. En diversos estudios epidemiológicos, la tasa de reingreso se utiliza para determinar si la estancia hospitalaria del RN es adecuada. Sin embargo, tras un alta precoz dicha tasa varía desde una ausencia de incremento a un incremento significativo2,4,5. Estos estudios identifican de forma constante a la ictericia, la deshidratación, las dificultades en la alimentación y las infecciones como las razones más frecuentes que justifican un reingreso del RN6,7. En un segundo escalón se encuentran otros factores de riesgo, como madres primíparas, morbilidad materna asociada, edad gestacional, peso, parto instrumentado y RN pequeño para la edad gestacional1.

Preparación para el alta. La percepción del grado de preparación/capacitación de la familia frecuentemente varía entre pediatras, matronas y las propias madres. Los factores asociados con una percepción de falta de preparación para el alta del RN incluyen: primer hijo, historia materna de enfermedad crónica o tras el parto, enfermedad neonatal durante la primeras horas después del nacimiento, dificultad en la alimentación, antecedente de escaso control prenatal y distocia social. En este sentido, la Academia Americana de Pediatría ha recomendado la utilización de listados de verificación, que ayudan al pediatra en la preparación previa al alta de un RN1,8. La herramienta propuesta por la Academia Americana de Pediatría se centra básicamente en el riesgo de hiperbilirrubinemia grave, disponibilidad de apoyo a la lactancia y coordinación en los cuidados del RN tras el alta. Todos los esfuerzos deben dirigirse a mantener juntos a madre e hijo y facilitar su alta simultánea.

En esta revisión analizamos los criterios para el alta de un RN a término sano y aquellos más específicos para el RN prematuro tardío que en la actualidad, frecuentemente, no precisa ingreso hospitalario y se mantiene con su madre. Además, se analizarán los requisitos necesarios para realizar un alta precoz con garantías.

La fuerza de la recomendación se realiza en base a los criterios de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (tabla 1)9.

La estancia de un RN a término sano debe basarse en la salud de la madre, la salud y la estabilidad del RN, la capacidad y la confianza de la madre para llevar a cabo los cuidados del RN, el apoyo en casa y el acceso a un seguimiento apropiado. Todos los esfuerzos deben dirigirse a mantener juntos a la madre y al RN para favorecer la lactancia a demanda y asegurar el alta simultánea.

Algunos procesos patológicos pueden desarrollarse de forma precoz (primeras 24-48h tras el nacimiento), aun cuando el RN fuera aparentemente sano al nacimiento y su evolución inicial, normal. Por ello, es recomendable que personal médico especialista en Pediatría realice una exploración antes del alta hospitalaria3.

El establecimiento de una adecuada alimentación durante las primeras horas de vida es fundamental para prevenir el desarrollo de cuadros de deshidratación hipernatrémica que son frecuentes cuando la alimentación es insuficiente10,11. Entre los RN a término sanos, la población de mayor riesgo es la de aquellos nacidos por cesárea y alimentados exclusivamente con lactancia materna12. Dado que el periodo de hospitalización es breve, a veces no hay tiempo suficiente para constatar que la alimentación está bien instaurada, por lo que es necesario obtener el peso del RN antes del alta y compararlo con el obtenido en los primeros momentos tras su nacimiento. De esta manera, se puede extremar la vigilancia en aquellos que presenten pérdidas de peso superiores al 10%13.

Como se ha señalado, una de las causas más frecuentes de reingreso es la ictericia6,7. El riesgo de reingreso por ictericia depende de múltiples factores, entre estos, el tiempo de estancia hospitalaria, de manera que cuando se reduce el alta precoz disminuye el riesgo de reingreso por ictericia14,15. La combinación de la exploración clínica junto con la determinación de la bilirrubina total sérica ayuda a predecir el riesgo de tener hiperbilirrubinemia grave16, y esta predicción es muy precisa mediante el empleo de forma combinada de la bilirrubina sérica antes del alta con la edad gestacional17. Además, es un hecho constatado que el empleo de programas de cribado de la ictericia previo al alta junto con la utilización de normogramas adecuados reduce el riesgo de hospitalización por hiperbilirrubinemia grave18. Aun cuando la luz solar puede reducir la bilirrubina total sérica, los riesgos de la exposición solar sobre una superficie de piel amplia para que pudiese ser efectiva no justifica su empleo en nuestro medio y debe ser desaconsejado. No existe evidencia de su beneficio tras la exposición directa o a través de cristal, ni el de la luz ambiental en prevenir o tratar la ictericia neonatal.

Es recomendable el cumplimiento de los siguientes criterios de mínimos previo al alta en un RN a término tras una gestación y un parto sin complicaciones:

• 1.

  El alta hospitalaria de un RN sano no debería realizarse antes de las 48h del nacimiento si este ha sido por parto vaginal, o de 72-96h si es por cesárea (B).

• 2.

  Ausencia de evidencia de anormalidad neonatal detectada durante el ingreso hospitalario y la exploración física rutinaria. Dicha exploración debe ser realizada por un médico especialista en Pediatría, al menos una vez, o por parte de un médico con experiencia documentada en los cuidados del RN y bajo la supervisión de un especialista en Pediatría (B).

• 3.

  Antes del alta, es recomendable conocer el peso del RN y el estado de hidratación y nutrición, sobre todo en aquellos RN lactados exclusivamente con leche materna y nacidos por cesárea (B).

• 4.

  Signos vitales normales y estables durante al menos las 12h previas al alta; temperatura axilar entre 36,5 y 37,4°C, una frecuencia respiratoria inferior a 60rpm con ausencia de otros signos de distrés respiratorio y una frecuencia cardiaca despierto de entre 100 y 160lpm19–21. Una frecuencia cardiaca hasta de 70lpm durante el sueño, sin signos de compromiso circulatorio y con una adecuada respuesta al estímulo, es también aceptable. Una frecuencia cardiaca próxima o por encima del límite superior del rango requiere una mayor evaluación (B).

• 5.

  El RN presenta diuresis regular y ha eliminado al menos una vez meconio de forma espontánea (B).

• 6.

  El RN debe haber completado con éxito al menos 2 tomas, habiéndose valorado de forma favorable la coordinación, succión y respiración durante las mismas (B).

• 7.

  No está indicada la medición rutinaria de la bilirrubina a todos los RN. Si el RN presenta ictericia significativa antes del alta o es dado de alta antes de las 48h (alta neonatal precoz) debe realizarse una medición de la bilirrubina total y enfrentarla a las gráficas de riesgo para valorar si precisa tratamiento con fototerapia. En estas circunstancias se debe programar adecuadamente su seguimiento (B). Se debe identificar y evaluar a los RN con riesgo de hiperbilirrubinemia significativa22:

  • a.

    Edad gestacional menor de 38 semanas.

  • b.

    Un hermano con ictericia neonatal que requirió fototerapia.

  • c.

    Deseo de la madre de lactancia materna exclusiva.

  • d.

    Ictericia visible en las primeras 24h de vida.

• 8.

  Se han comprobado los factores de riesgo de infección y, en su caso, se ha evaluado adecuadamente al RN de acuerdo con las guías para el manejo de neonatos con sospecha de sepsis de inicio precoz23 (A).

• 9.

  Se han revisado las serologías maternas, así como el grupo sanguíneo del RN y el test de Coombs directo1 (B).

• 10.

  Debido a la modificación del calendario vacunal y retraso de la primera dosis de vacuna frente a la hepatitis B, debe garantizarse una alta cobertura de cribado prenatal a las embarazadas y la vacunación y administración de gammaglobulina en los hijos de madres HBsAg+ en las primeras 24h24 (A).

• 11.

  Se han realizado los cribados endocrinometabólico25 y auditivo26 según los protocolos específicos establecidos en cada caso (A).

• 12.

  La madre ha recibido información y entrenamiento para proporcionar los cuidados adecuados al RN1, habiéndose confirmado la adquisición de dichos conocimientos y competencias (B).

• 13.

  Se han proporcionado instrucciones respecto al seguimiento posterior del RN, recomendando encarecidamente una primera cita en atención primaria a las 72h del alta hospitalaria, idealmente planificada antes del alta entre el centro hospitalario y atención primaria3. Se deben dar instrucciones a seguir en caso de una complicación o emergencia (B).

• 14.

  Es recomendable confirmar que no se han producido errores de interpretación de la información por barreras idiomáticas o problemas físicos, psíquicos o sensoriales por parte de los familiares3 (B).

• 15.

  Se ha realizado una valoración de factores de riesgo sociales1. En caso de estar presentes, el alta debe ser retrasada hasta que se hayan podido resolver o se haya establecido un plan que garantice la seguridad del RN (B).

Los RN prematuros tardíos, con una edad gestacional entre 340 y 366 al nacimiento, son frecuentemente atendidos en unidades de nivel i y permanecen con sus madres tras el nacimiento. Sin embargo, son RN inmaduros desde un punto de vista fisiológico y metabólico. Como consecuencia de ello, presentan un mayor riesgo que los RN a término de desarrollar complicaciones, lo que incrementa la morbimortalidad, así como mayores tasas de reingreso hospitalario durante el periodo neonatal, fundamentalmente por ictericia, dificultades en la alimentación, deshidratación y sepsis27.

Los factores de riesgo de rehospitalización o morbilidad neonatal identificados en esta población incluyen: primer hijo, lactancia materna exclusiva al alta y antecedente de complicaciones maternas durante el parto28,29.

Los criterios y las recomendaciones para el alta de los RN prematuros tardíos son semejantes a los de los RN a término sanos. Sin embargo, debido al mayor riesgo de morbilidad neonatal, los padres de RN prematuros tardíos necesitan instrucciones especiales antes del alta hospitalaria y un seguimiento más estrecho tras esta. Es importante educar a los padres sobre cómo evaluar si la alimentación es adecuada y qué signos vigilar para detectar de forma precoz la deshidratación y la hiperbilirrubinemia. En algunas ocasiones, esta educación puede requerir una hospitalización tras el nacimiento más prolongada. En 2014 el grupo SEN34-36, de la Sociedad Española de Neonatología, elaboró un documento de recomendaciones para el manejo perinatal y seguimiento del RN prematuro tardío30. En este sentido, en el presente documento queremos destacar aquellos aspectos relativos al alta de esta población.

Los criterios de mínimos previos al alta son equiparables a los del RN a término sano, si bien es recomendable incidir en los siguientes:

• 1.

  Se ha determinado de forma adecuada la edad gestacional.

• 2.

  La duración de la hospitalización al nacimiento debe individualizarse y basarse en la competencia alimentaria, la termorregulación y la ausencia de enfermedad y factores de riesgo sociales. Los RN prematuros tardíos pueden no necesariamente cumplir las competencias para el alta antes de las 48h de vida (B).

• 3.

  Se ha de garantizar antes del alta un seguimiento médico en atención primaria a las 24-48h de que esta se produzca (B). El grupo SEN34-36 de la Sociedad Española de Neonatología recomienda mantener un programa de revisiones semanales hasta las 40 semanas de edad posmenstrual.

• 4.

  Se ha constatado una alimentación adecuada al menos durante 24h, tanto materna como artificial, habiéndose valorado de forma favorable la coordinación, succión y respiración durante estas (B). El grupo SEN34-36 de la Sociedad Española de Neonatología recomienda que la pérdida de peso no sea superior al 7% del peso de nacimiento durante la hospitalización.

• 5.

  Se ha realizado una evaluación estrecha de la técnica de lactancia durante el periodo de hospitalización al nacimiento (B).

• 6.

  Se ha establecido un plan de alimentación y este es entendido por la familia (B).

• 7.

  Se ha determinado el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave. Como se ha señalado, la combinación de la exploración clínica junto con la determinación de la bilirrubina total ayuda a predecir el riesgo de hiperbilirrubinemia grave. En este sentido, es recomendable en esta población, especialmente si están con lactancia materna exclusiva, la realización de una determinación de bilirrubina total antes del alta (B).

• 8.

  El examen físico del RN ha sido realizado por un médico especialista en Pediatría y revela la ausencia de anomalías que pudieran requerir continuar con la hospitalización (B).

• 9.

  Se han analizado los posibles factores de riesgo sociales. Cuando dichos factores están presentes, el alta debe retrasarse hasta su resolución o una vez se ha establecido el control por los servicios sociales (B).

• 10.

  La madre y otros posibles cuidadores han recibido la información y el entrenamiento suficientes para el correcto cuidado del RN tras el alta, atendiendo particularmente a aquellos problemas específicos de los RN prematuros tardíos (B).

• 11.

  Se ha proporcionado información sobre la prevención de la muerte súbita del lactante (A).

A lo largo de las últimas décadas ha ido disminuyendo la duración de la estancia hospitalaria posparto de 8-14 días en 1950 a los 2-4 días actuales en los países de nuestro entorno, de manera que el concepto de alta hospitalaria neonatal precoz ha ido modificándose con el tiempo31. Así, en la actualidad se considera un alta hospitalaria neonatal precoz aquella que se produce entre las 24 y 48h tras el nacimiento, siempre en RN a término, frutos de embarazos y partos no complicados. Se define como alta hospitalaria neonatal muy precoz la que tiene lugar antes de las 24h.

Entre los posibles riesgos potenciales de un alta precoz se han incluido aquellos derivados de la falta de detección de algunas anomalías, la deshidratación hipernatrémica secundaria a una ingesta insuficiente y la ictericia grave. Sin embargo, ningún estudio controlado ha demostrado un mayor riesgo de reingreso, tan solo un estudio retrospectivo canadiense32. Este estudio comparó altas precoces en los años 1989-1990 y 1996-1997 y observó que existía una relación inversa entre los días de estancia y el riesgo de readmisión. Sin embargo, los autores no analizaron la existencia de ningún tipo de asistencia posparto en el domicilio o en la consulta de atención primaria, en los primeros días de vida.

Entre las ventajas de un alta hospitalaria neonatal precoz se ha incluido la mayor satisfacción de los progenitores, además de favorecer el vínculo madre-hijo y la lactancia materna33. En este sentido la decisión clínica de alta debe individualizarse teniendo en cuenta la percepción de la madre sobre su capacidad de asumir el cuidado de su hijo y el suyo propio. Otra ventaja sería la optimización de recursos asistenciales que conlleva el alta precoz. Se han realizado análisis de costes en nuestro medio que demuestran un ahorro del 18-20% en relación con las estancias rutinarias34.

Una característica básica de los programas de alta precoz es la existencia de una atención posparto a la madre y al RN que, idealmente, debería incluir un servicio de visita a domicilio, siendo imprescindible al menos garantizar una visita pediátrica en el hospital o centro de salud a los 3-4 días de edad1,15,31,35,36. En este sentido un estudio demostró que, tras un programa de alta precoz con servicio de visita a domicilio, existía una disminución del número de visitas a urgencias durante los primeros 3 meses respecto al grupo que fue dado de alta de forma rutinaria y que no recibió visita a domicilio37. En cambio, en otros 2 estudios no se objetivaron diferencias entre la visita domiciliaria y la asistencia al centro sanitario al tercer o cuarto día de vida en cuanto a rehospitalizaciones, duración de la lactancia materna y depresión posparto38,39.

Recomendaciones en relación con el alta neonatal precoz:

• 1.

  El alta neonatal antes de las 48h es factible si se cumplen los siguientes criterios (B):

  • a.

    Ausencia de riesgo familiar, social o medioambiental (madre adolescente, enfermedad mental, historia de violencia familiar durante el embarazo, abuso de drogas, ausencia de apoyos familiares o incapacidad de la madre para proporcionar atención al RN).

  • b.

    Serologías maternas (VIH, hepatitis B y lúes) documentadas.

  • c.

    Nacido a término con peso apropiado para la edad gestacional.

  • d.

    Normalidad en el examen clínico y signos vitales. Ausencia de enfermedad que requiera hospitalización.

  • e.

    Ausencia de riesgo infeccioso que requiera observación.

  • f.

    Capacidad de mantener la temperatura.

  • g.

    Capacidad de alimentarse por vía oral y de coordinar adecuadamente la succión, la deglución y la respiración.

  • h.

    Micción y evacuación de meconio (al menos una deposición de meconio antes del alta).

  • i.

    Si la madre es del grupo 0 o Rh negativa, comprobar que el test de Coombs directo del niño es negativo.

  • j.

    Ausencia de hiperbilirrubinemia significativa.

  • k.

    Realizada la extracción para el cribado endocrinometabólico. Se recomienda realizar, además de la toma antes del alta, otra a los 5-7 días de vida.

  • l.

    Realizado el cribado auditivo.

• 2.

  Debe existir un protocolo escrito sobre el procedimiento de «alta neonatal precoz» (B).

• 3.

  Debe valorarse si la madre se siente capaz de cuidar al RN antes de decidir el alta (B).

• 4.

  La familia tendrá un informe que incluya no solo la asistencia prestada durante la hospitalización, sino además los cuidados y controles programados postalta (B).

• 5.

  Deberá existir la posibilidad de control pediátrico (centro hospitalario o atención primaria) a los 3-4 días de vida, proporcionándose la cita antes del alta en maternidad (B).

Cuando se solicite el alta antes de las 24h de vida (alta neonatal muy precoz), se informará a los padres de los riesgos del alta en estas circunstancias y se solicitará consentimiento informado firmado.

El momento del alta hospitalaria de un RN debe ser establecido por un médico especialista en Pediatría, atendiendo a criterios estrictamente clínicos y haciendo partícipe de la decisión a la familia. Es valorable una estancia reducida (inferior a 48h tras el parto) en el caso de RN a término sanos; sin embargo, esta opción no es válida para todas las madres y RN. Además del cumplimiento de una serie de criterios previos al alta, el alta neonatal precoz requiere de la necesidad de un control pediátrico a los 3-4 días de vida, siendo este posible en el centro hospitalario o en atención primaria. La adopción de procesos estandarizados, como listados de verificación (check-list) prealta, puede facilitar una implementación más uniforme de las recomendaciones en los distintos centros sanitarios del país donde se proporcionan cuidados a los RN.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.