Introducción

El crecimiento es un fenómeno complejo condicionado por la interacción continua de factores genéticos y ambientales, como la alimentación, estado nutricional, enfermedades intercurrentes y factores socioeconómicos y culturales1. Su estudio comprende dos partes: la medida física del paciente y su correcta interpretación, comparándola con referencias apropiadas, adecuadamente elaboradas y aplicables a dicha población, ya que existen diferencias evidentes de crecimiento entre distintas etnias y zonas geográficas2,3.

En la edad pediátrica, en general, las medidas antropométricas constituyen el elemento principal en la valoración del estado nutricional, especialmente en los primeros 2 años, período particularmente susceptible a la deprivación de nutrientes. Desviaciones de la normalidad son con frecuencia un signo precoz de enfermedades subyacentes, siendo esencial el pronto reconocimiento tanto de la malnutrición como del sobrepeso y la obesidad, éstas cada vez más prevalentes entre niños y adolescentes en países occidentales4.

A nivel internacional se han utilizado durante muchos años las curvas del National Center for Health Statistics (NCHS)5, elaboradas en Estados Unidos y recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1979, elaboradas con un elevado porcentaje de niños obesos, alimentados mayoritariamente con lactancia artificial e introducción precoz de la alimentación complementaria. Fueron actualizadas posteriormente por la OMS en 1994, con niños predominantemente lactados al pecho6. Finalmente, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron en el año 2000 unas nuevas referencias para Estados Unidos hasta los 19 años7, que representan mejor la diversidad étnica y los tipos actuales de lactancia2.

En Europa, no ha habido referencias de aplicación universal, y en muchos países se utilizaban las del NCHS y las de la OMS, o las de Tanner-Whitehouse de 19768. En el año 2000 se ha publicado el reciente estudio prospectivo y longitudinal Euro-Growth, y sus gráficas percentiladas, a partir de datos de crecimiento de 0 a 3 años de 2.245 niños europeos, pertenecientes a 11 países, incluyendo España, que aportaban el 25 % de la muestra3,9. En nuestro país utilizamos desde hace dos décadas las gráficas de la Fundación Orbegozo, elaboradas a partir de una cohorte de niños de Bilbao nacidos en el año 1980, de uso imprescindible y contrastada utilidad en la práctica clínica habitual en nuestro medio10,11.

Por otra parte, la aceleración progresiva del crecimiento corporal es un hecho bien conocido. Ésta consiste en el incremento de la talla media de la población, y un adelanto en el pico de máximo crecimiento y desarrollo puberal. Entre otros, este fenómeno se ha atribuido a la mejora en las condiciones de vida, factores socioeconómicos, nutricionales, higiénicos y sanitarios1,12. Existen numerosos estudios que corroboran este fenómeno, tanto en países en vías de desarrollo13, como en países avanzados14-17, aunque en estos últimos se observan progresivamente modelos más estables de crecimiento18.

Se ha descrito también un patrón de crecimiento diferente, sobre todo en los primeros meses de vida, entre niños predominantemente lactados de manera natural, o con fórmula artificial. De hecho, se han llegado a elaborar y recomendar el uso de gráficas específicas de crecimiento para niños con lactancia materna19-22. Su seguimiento en España ha aumentado de manera significativa en los últimos años23.

Todo ello parece aconsejar una actualización periódica de las gráficas de crecimiento, para que constituyan una referencia real y reciente en la práctica clínica.

En este trabajo se describe el crecimiento longitudinal de una muestra de niños sanos contemporáneos, en los primeros 2 años de vida, comparándolo con las referencias longitudinales más utilizadas en nuestro medio, elaboradas dos décadas antes10,11, y con el estudio Euro-Growth9, con la intención de reflejar únicamente nuestra experiencia clínica práctica. Parte de la muestra ha sido previamente publicada, en un análisis de la influencia del tipo de lactancia sobre el crecimiento24.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional, longitudinal y retrospectivo, de todos los niños nacidos en los años 1998-2001, controlados por el mismo pediatra de atención primaria en un centro de salud urbano, hasta la edad de 2 años.

Se recogieron las variables antropométricas peso y longitud en los controles de salud a los 1, 2, 4, 6, 9, 12, 18 y 24 meses de edad. No se incluyeron el peso y longitud al nacimiento, medidos en el hospital de referencia, con otra metodología. Las medidas las realizaron siempre los mismos profesionales: peso, en báscula pesabebés clásico, con niño desnudo, y longitud tumbado, con infantómetro horizontal de Harpenden, siempre entre dos personas (pediatra y ayudante técnico sanitario), por procedimientos estandarizados25.

Se excluyeron del estudio, de forma análoga a otros trabajos, todos los niños que pudieran presentar un patrón de crecimiento anormal2,3,7 como prematuridad (edad gestacional < 37 semanas) y/o bajo peso al nacimiento (< 2.500 g), enfermedad intrauterina grave (incluyendo enfermedades genéticas y cromosomopatías), así como enfermedades crónicas con potencial repercusión nutricional o en el crecimiento o tratamientos prolongados con esteroides orales. Asimismo, todos aquellos que no pudieran completar el seguimiento hasta los 2 años.

Asimismo se excluyeron del estudio los datos recogidos en un momento alejado más de 2 semanas (antes o después) de la edad establecida para el control, así como los que llamativamente se salieran, de forma aislada, de la curva de crecimiento que, para cada niño, existe en su historia clínica, atribuibles probablemente a errores de medida o de transcripción, a semejanza de otros estudios3,26.

La edad de introducción de la alimentación complementaria fue homogénea, siempre en torno a los 5 meses, y nunca antes de los cuatro ni después de los 6 meses de edad.

En el análisis estadístico, para las variables cuantitativas analizadas se obtuvieron: tamaño de la muestra, mediana, media, desviación estándar e intervalo de confianza de la media, con una probabilidad del 95 % (IC 95 %), según sexos. Se calcula la puntuación Z (score standard deviation) de esta media en relación a las gráficas de crecimiento longitudinales de la Fundación Orbegozo, y del estudio Euro-Growth, en función del valor de la desviación estándar respectiva de éstos. Se muestran solamente las edades comparables con dichos estudios. El primer punto coincidente con posibilidad de comparación de nuestra muestra fue la edad de 6 meses en las primeras, y un mes para las segundas. Asimismo, se realiza la comparación de medias, con el test de la t de Student para una sola muestra, considerando una diferencia como significativa si la p es menor de 0,05, mediante el programa estadístico SPSS 8,0.

Resultados

El total de niños nacidos adscritos a la consulta de atención primaria en el citado período fue de 256, siendo excluidos posteriormente 30 de ellos (11,71 %), 12 varones y 18 mujeres, por los motivos siguientes: 10 casos de prematuridad (5 varones y 5 mujeres), una niña con retraso del crecimiento intrauterino, dos encefalopatías graves (1 niño y 1 niña), una niña con síndrome de Down, un niño con fallo de medro grave de origen psicosocial, un niño con enfermedad celíaca, una niña con fibrosis quística y 13 casos por no completar el seguimiento (4 niños y 9 niñas). Finalmente el estudio se realizó por lo tanto en 226 niños sanos, 118 varones (52,21 %), y 108 mujeres que completaron todo el estudio.

Realizaron lactancia materna (exclusiva o mixta) el 76,86 %, y artificial el 23,14 %. A los 3 meses continúa con pecho el 50,9 %, y a los 6 meses, sólo el 17,12 %.

La estadística básica de las variables peso y longitud se expresa en las tablas 1 y 2, respectivamente, para mujeres y varones. Asimismo se muestra la puntuación Z que la media de nuestros niños obtiene en las gráficas longitudinales de la Fundación Orbegozo, y del Estudio Euro-Growth, y la significación estadística en la comparación de medias.

En la tabla 3 se muestra el porcentaje de niños de nuestro estudio que se sitúan por debajo del percentil 3 (P3) o por encima del P97 de las gráficas longitudinales españolas. Dicho porcentaje es claramente inferior al 3 % en todos los parámetros en ambos sexos, en el caso del P3. Por el contrario, especialmente en longitud, un importante porcentaje de niños sanos sobrepasan el P97 para su edad entre los 6 y 24 meses, de hasta el 17,75 % a los 2 años en las mujeres, y el 8,47 % en los varones.

Discusión

El presente trabajo ha tenido como objetivo básico el estudio del crecimiento de una cohorte de niños sanos. Por ello se imponen unos criterios de exclusión amplios, de forma similar a otros estudios3. Se excluyen los niños de muy bajo peso al nacer, cuyos patrones de crecimiento difieren de forma notable del resto, los partos múltiples y las alteraciones en el crecimiento en relación con enfermedad crónica, genética o malformativa.

La uniformidad metodológica se asegura al reunir a toda la población de una zona de salud controlada por el mismo pediatra, para minimizar los errores de medida. En total, la población excluida del estudio fue sólo del 11,71 %. Asimismo, la muestra es homogénea en la edad de introducción de la alimentación complementaria, factor a veces involucrado en el crecimiento corporal en los primeros 2 años de vida, aunque en otros estudios no se encontraron diferencias27.

Centrándonos en los resultados, el peso medio de nuestras mujeres fue superior que el de las dos referencias utilizadas entre los 9 y 24 meses, aunque con respecto a las europeas la diferencia a los 2 años es escasa. La diferencia es más llamativa en longitud. Nuestras niñas miden de promedio significativamente mucho más que la media española de referencia entre los 6 y 24 meses (p < 0,001), mostrando sólo pequeñas diferencias con la media europea, no significativa, a la edad de 2 años (tabla 1).

En los varones se reproduce un fenómeno similar, pero menos acusado que en niñas. La mayor diferencia se encuentra en la longitud, siendo la media estudiada muy superior a la referencia española en todo el período analizado. En peso la diferencia fue inferior, pero también significativa desde los 12 a los 24 meses. Las diferencias con el estudio Euro-Growth fueron pequeñas, y no estadísticamente significativas en longitud a los 2 años (tabla 2).

Nuestros niños varones miden de promedio al año y a los 2 años de edad, alrededor de 1,5 cm más que la media española (puntuación Z: +0,59 y +0,52, respectivamente), y más de 2 cm en el caso de las niñas (+0,86 y +0,73, a los 12 y 24 meses). Esto está muy por encima del posible error técnico de medida que se hubiera podido cometer para la longitud, que podría estimarse, para personal entrenado con material adecuado, en un máximo de 0,5-1 cm, tratándose del mismo observador19,26.

Esto se traduce en que pocos niños caen por debajo del P3 de las gráficas españolas y, sin embargo, un elevado porcentaje supera el P97, especialmente en longitud. Alrededor del 17 % de las niñas sanas de nuestra serie, y el 7-11 % de los niños superan dicho límite superior de la normalidad actualmente establecida entre los 6-24 meses (tabla 3). Esto puede conducir a valoraciones equívocas.

Por otro lado, la lactancia materna es la forma de alimentación recomendada por la OMS, de forma exclusiva al menos los primeros 4-6 meses, complementada desde entonces con una alimentación complementaria adecuada, pero prolongada incluso hasta los 2 años28. Los niños lactados al pecho parecen crecer más rápidamente en peso y longitud en los primeros 2-4 meses, y más lentamente, sobre todo en peso, a partir de esa edad hasta el año19,29, pero con escasas diferencias desde los 2 años21,24,30. Eso ha llevado a plantear en algunos ámbitos la utilización de gráficas específicas para los niños con lactancia natural19-21. Además, en los últimos 20 años se ha asistido a un importante aumento de seguimiento de lactancia materna, pasándose en nuestro país de tasas de inicio de lactancia natural del 60 % en la década de 1980, y el 30 % de seguimiento a los 3 meses, a cifras del 85 y 55 %, respectivamente en 199723. En nuestro estudio, el 76,85 % la inician, y a los 3 meses la mantiene el 50,9 %.

Otro fenómeno que se debe analizar es la aceleración secular del crecimiento, dependiente de circunstancias ambientales muy diversas, como las guerras, las catástrofes naturales y el nivel socioeconómico, entre otros muchos16. Un ejemplo muy gráfico lo tenemos en la antigua Alemania del Este, tras la reunificación12. En España se demuestra también dicho fenómeno en el siglo pasado16-18, pasando por ejemplo de una talla media del varón adulto de 163,4 cm en 1910, a 174,5 cm en 199518, con un ritmo de aceleración en el varón de 1,2 cm por década, y un adelanto en el pico de crecimiento puberal de unos 0,2 años por década17. Este incremento no ha sido uniforme, y se produjo especialmente en la segunda mitad de siglo.

Existen muchas evidencias recientes de que aún sigue produciéndose una aceleración secular en nuestro país y que podrían justificar nuestros hallazgos. Así, por ejemplo, la edad de la menarquia es ahora 0,3 años más precoz que hace 15 años18. En un estudio transversal en 1.525 niños de Madrid en los años 1997-199817, se observa una talla media 2-3 cm superior en cada tramo de edad en relación a las gráficas de Bilbao desde los 6 años hasta la talla adulta, y de 3-5 cm en varones entre 6 y 13,5 años. Asimismo, Fleta et al16 encuentran una talla 4-5 cm superior en ambos sexos entre 10 y 14 años de edad en el año 1995, en relación a 15 años antes16, con una posible influencia también del adelanto del pico puberal, asimismo observado. El estudio enKid, realizado en el período 1998-2000 en una muestra de 3.534 niños españoles de 2 a 24 años, sobre consumo alimentario y medidas antropométricas, permitió la elaboración de los patrones de referencia publicados en 2002 por la Asociación Española de Pediatría (AEP), la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) y la Sociedad Española para el estudio de la obesidad (SEEDO)31. Estas gráficas se elaboraron para valoración de la obesidad, con una metodología transversal, pero muestran también un claro incremento medio de peso y talla desde los 2 años sobre las curvas de crecimiento más utilizadas11.

Sin embargo, este fenómeno parece estar sufriendo una desaceleración, y debería llegar a una estabilización definitiva de la talla cuando las circunstancias ambientales más favorables (socioeconómicas y sanitarias) lleguen a toda la población de forma sostenida, alcanzando así el máximo potencial genético de crecimiento1. Este enlentecimiento observado en otros países occidentales32 pudiera estar ocurriendo actualmente en nuestro país, por el nivel socioeconómico alcanzado16. Así, las diferencias en talla adulta entre nuestras comunidades autónomas han ido reduciéndose en la segunda mitad del siglo xx, y en la actualidad la talla de los españoles es similar a la europea1.

De cualquier forma, este fenómeno secular ha llevado recientemente a la elaboración de nuevas gráficas en países de nuestro entorno, como en Italia en 200233, o Inglaterra (UK90) en 199534, por el claro desfase en ambos casos con las de Tanner-Whitehouse de 19768, ampliamente utilizadas con anterioridad, y cuya media en longitud se sitúa claramente por debajo de las nuevas referencias35.

La mayoría de estudios de crecimiento en nuestro medio son transversales36, salvo los del Grupo Andrea Prader, en Aragón, hasta los 12 años37, y las gráficas de Hernández et al10 (Instituto sobre crecimiento y desarrollo de la Fundación Faustino Orbegozo), publicadas en 1985 para niños de 0 a 14 años, y en 1988 para los de 0 a 18 años11, en el área del gran Bilbao, ambos longitudinales y de niños nacidos a principios de la década de 1980. En España utilizamos de manera casi universal estas últimas.

Actualmente este último grupo ha presentado nuevas curvas de crecimiento, elaboradas con metodología transversal, que tratan de validar en el tiempo las referencias anteriores, y que muestran evidentes diferencias con la previas, apoyando al igual que nuestros resultados, el cambio secular reciente acaecido en los parámetros antropométricos38. Los estudios longitudinales y transversales suelen combinarse para obviar los inconvenientes de ambos en la elaboración de referencias cercanas26. Su uso puede paliar dicho desfase, aunque no permite situar tan fácilmente a nuestros niños en su percentil exacto, y no valoran las diferencias madurativas individuales, por lo que el ritmo de crecimiento deberá valorarse con las del estudio longitudinal. Son por el momento las gráficas más cercanas y actuales, y además las únicas que cubren todo el período de crecimiento.

El estudio longitudinal Euro-Growth9 incluye sólo niños de 0 a 3 años nacidos entre 1990-1993, el 25 % de los cuales son españoles, lo que podría permitir también su aplicación en nuestro país. Nuestros hallazgos actuales sólo mostraron pequeñas diferencias con el mismo, no significativas en el caso de la longitud a los 2 años de edad en ambos sexos. En el estudio Euro-Growth se observa un peso medio que no difiere en los primeros 2 años de las gráficas longitudinales de la Fundación Orbegozo. Sin embargo, en longitud existen evidentes diferencias y, así, sus varones miden 1 cm más de promedio, y sus mujeres 1,3 cm más a los 12 meses, y 1,3 y 1,7 cm, respectivamente, a los 2 años (tabla 4).

La OMS, en la misma línea que las CDC 20002, con vocación de elaborar un único patrón de referencia de uso universal, parte de la hipótesis de que si las condiciones económicas, la asistencia sanitaria y la alimentación son suficientes, los niños crecerán de un modo similar, con independencia de dónde vivan o de su dotación genética39,40. Así, la OMS está elaborando una nueva referencia longitudinal, próxima a publicarse, con muestras de niños de 0 a 5 años muy selectivas de 6 países (Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán y Estados Unidos), con niños alimentados según sus actuales recomendaciones28. Aunque aún existen evidentes diferencias de crecimiento entre distintas razas, la tendencia a la globalización y la diversidad étnica de nuestra población, motivada por la creciente inmigración, podrían algún día justificar su uso.

En cualquier caso, las gráficas utilizadas deben ser un reflejo de la población estudiada y de sus modelos actuales de lactancia, y estar adaptadas al cambio secular observado aún en los parámetros antropométricos de nuestros niños de 0 a 2 años.