Si estas previsiones se cumplieran, debemos ser conscientes de que «la mejor defensa contra cualquier brote es un sistema de salud fuerte», como enfatiza el etíope Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de que «laCOVID-19 está revelando cuán frágiles son muchos de los sistemas y servicios de salud del mundo».

Esta pandemia está amenazando los sistemas de salud en todo el mundo. El rápido aumento de la ocupación de servicios de urgencias, unidades de hospitalización y de cuidados intensivos, sobrecarga y, en ocasiones, colapsa el sistema de salud y deja exhausto al personal sanitario.

Los países africanos son conocedores de su frágil sistema sanitario, con alrededor de 5 camas de hospital por cada millón de personas comparado con 4.000 camas por cada millón de personas en Europa (según datos de la OMS5) y solo 2.000 respiradores funcionales en los servicios de salud pública de todo el continente6. En muchos de los países africanos solo existen una docena de respiradores para poblaciones de millones de habitantes y además centralizados a menudo en uno o pocos hospitales.

Lo mismo ocurre respecto al número de sanitarios7: solo 5 de los 49 países clasificados por el Banco Mundial como países de ingresos bajos superan el umbral de los 23 médicos, enfermeras y parteras por 10.000 habitantes, cifra que la OMS ha establecido como mínimo necesario para prestar servicios esenciales de salud. No es solo la cantidad, sino también su poco homogénea distribución, quedando siempre las zonas rurales y remotas todavía mucho menos cubiertas que las grandes ciudades. Además de las serias limitaciones en capacidad asistencial, existen importantes problemas de acceso a la primera línea de prevención, debido a la falta crónica de material de protección adecuado para los sanitarios y a las enormes dificultades para garantizar el mantenimiento de las medidas higiénicas en lugares donde no hay agua corriente.

Lo que parece claro es que si esta pandemia «explota» en los países africanos, sus consecuencias pueden ser aún más terribles que las observadas en los países de renta alta. Las repercusiones directas, así como las indirectas, en un sistema de salud mucho más frágil y deficitario que el de los países de renta más alta serían aún más devastadoras y las consecuencias económicas, imprevisibles.

Podemos especular sobre varios factores para explicarlo:

• 1.

  La epidemia llegó más tarde, hubo más tiempo para prepararse y, sobre todo, una rápida y adecuada respuesta de los gobiernos con el toque de queda, la sensibilización y la limitación de la movilidad. Sin embargo, no se ha llegado a imponer el confinamiento total en países donde la población sobrevive a diario bajo el yugo de una economía de subsistencia y donde las medidas de confinamiento podrían desembocar en tensión social, e incluso en hambrunas generalizadas. Conscientes de ello, y de su limitada capacidad de respuesta rápida ante un aumento exponencial de casos, la mayoría de los países impusieron rápidamente medidas restrictivas precoces con el fin de contener el virus y evitar el colapso del sistema sanitario. Aún es pronto para extraer lecciones y evaluar el posible éxito de estas medidas precoces, pero está claro que los países africanos están mucho más familiarizados con las urgencias sanitarias y las epidemias que el resto del mundo, y quizás en este caso su actuación precoz ha sido un buen ejemplo de lo que se debe hacer inicialmente, incluso en ausencia de evidencia de transmisión autóctona.

• 2.

  La menor comunicación con otros países, el rápido cierre de fronteras y transportes terrestres y aéreos. El precoz freno a los casos importados permitió a los africanos ganar un tiempo precioso que se tradujo en creación de células de urgencia, formación, adquisición de capacidades y recursos para hacer frente al virus. Sin embargo, también hay casos autóctonos sin ningún contacto exterior y eso sugiere que la transmisión no ha podido ser completamente bloqueada.

• 3.

  El continente africano cuenta con una amplia experiencia adquirida a lo largo de los años en gestión de epidemias (ébola, sarampión, cólera, VIH, etc.), especialmente en estrategias de prevención y trabajo comunitario, así como en la capacidad organizativa ante la escasez de recursos humanos y materiales8. Sus gobiernos tienen experiencia en implantar mecanismos de vigilancia, reestructurar centros sanitarios o levantar hospitales de campaña. Los protocolos habituales son simples y sobre todo muy pragmáticos. Además, es probable que la población sea más receptiva a recibir mensajes de normas de control de la infección y aceptarlas, como, por ejemplo, el lavado de manos o la distancia de seguridad, medidas ya implementadas a raíz de epidemias previas, como, por ejemplo, la del ébola9.

• 4.

  La pirámide poblacional de base amplia en la mayoría de países africanos refleja una edad media mucho más joven que la de otros continentes, siendo esto un factor de protección en una enfermedad que afecta predominantemente a los individuos de avanzada edad10. Apenas el 4% de los habitantes de África es mayor de 60 años frente al 29% en Europa y América11, y más de la mitad es menor de 20 años. A este dato favorable se suma la menor prevalencia de factores de riesgo de mal pronóstico como la diabetes o hipertensión arterial entre los más jóvenes.

• 5.

  Se desconoce la influencia de factores como el clima12, la temperatura13 o la incidencia directa de los infrarrojos en el virus, pero mucho se ha especulado sobre el papel «protector» que el calor podría tener, tal y como ocurre con otros virus respiratorios.

• 6.

  Otras causas puramente técnicas, como un cómputo erróneo, un infradiagnóstico de COVID-19 por falta de medios para el cribado o la confirmación diagnóstica, o un mal reporte de los fallecimientos (no atribuidas a COVID-19) podrían explicar el bajo número de casos detectados. El subregistro de casos de cualquier enfermedad, incluida la COVID-19, es un problema crónico en aquellas áreas donde los medios diagnósticos están limitados. En los países más ricos, el infradiagnóstico ha sido y sigue siendo evidente por lo que es muy plausible que en las zonas con menos recursos este problema sea aún mayor. El acceso a PCR es más que limitado y el diagnóstico clínico es muy complicado por la sintomatología poco específica y similar a la de otras infecciones (malaria, neumonía, etc.) también endémicas. Por citar un ejemplo, el número de pruebas médicas de coronavirus realizadas por cada millón de habitantes ha sido de 27.485 en Sudáfrica o de 1.319 en Egipto, comparado con 116.544 en el Estado español14. Reconociendo estas limitaciones, también es cierto que incluso en los países de África donde más personas se han testado, como Senegal, el índice de contagios sigue siendo menor.

• 7.

  No debemos descartar todavía, sin embargo, que haya algún factor idiosincrásico o genético que pueda explicar en parte la menor expansión del virus en el continente. Sabemos que, en otras infecciones, factores genéticos (de forma similar, por ejemplo, a la ausencia de receptores Duffy en los reticulocitos de la mayor parte de poblaciones africanas que limita drásticamente el riesgo de contraer malaria por Plasmodium vivax en la mayor parte del continente) pueden ser determinantes en la incidencia de casos. Sin embargo, aún estamos lejos de poder demostrar si esto ocurre realmente en el caso de la COVID-19.

Igualmente, también desconocemos si la altísima incidencia de otras enfermedades infecciosas (siguiendo la hipótesis de una inmunidad cruzada en niños con catarros por otros coronavirus) puede configurar de alguna manera el sistema inmunitario de forma que se minimice el riesgo de la enfermedad grave por el virus SARS-CoV-2.

Aunque la epidemia no explote, las disrupciones en el sistema causadas por las drásticas medidas tomadas y la disminución del apoyo internacional ya están causando importantes consecuencias en la salud y en la economía de estos países, mucho más acusadas que en nuestro país.

Desde el punto de vista de la salud, además de los efectos directos de la infección por SARS-CoV-2, debemos considerar los importantísimos posibles efectos indirectos que la pandemia tiene en aquellas enfermedades endémicas y que ya son causa habitual de morbimortalidad. Por poner alguna cifra, la OMS África estimó en 2019 que había 26 millones de personas infectadas con VIH15, 2,5 millones con tuberculosis16, 71 millones con hepatitis B o C17 y 213 millones con malaria18 en África. Es todavía pronto para aventurar el posible efecto sinérgico o multiplicador de la infección por SARS-CoV-2 en otras enfermedades altamente prevalentes como el sida, la tuberculosis, la malaria, la neumonía bacteriana o la malnutrición.

Lo que sí está claro son las importantísimas consecuencias que la disrupción causada por las medidas de contención tendrá en las actividades comunitarias ya bien establecidas, como los programas de inmunización infantil, las consultas antenatales en mujeres embarazadas o la distribución de medicamentos para enfermedades crónicas (siendo los antirretrovirales para el control del VIH el ejemplo paradigmático) o de redes mosquiteras contra la malaria.

Modelos predictivos en el campo de la malaria19 temen un repunte de los casos y un aumento de la mortalidad por malaria incluso hasta niveles parecidos a los de hace 20 años, desmontando de un plumazo los enormes logros conseguidos en las últimas 2décadas. Asimismo, el impacto indirecto de la COVID-19 en la mortalidad infantil y materna podría ser dramático, con un incremento en el peor de los casos —y en apenas 6 meses— de cerca de 1.157.000 muertes infantiles adicionales y hasta 56.700 muertes maternas20. Unas cifras totalmente desesperanzadoras. Por otro lado, es bien sabido que, en situaciones de crisis como las derivadas de una pandemia, la población generalmente tiene miedo de ir a los centros sanitarios por ser fuente importante de posible transmisión. Sin duda, un motivo adicional de preocupación.

En términos económicos, el mundo ha entrado en una crisis sin precedentes y cuyas consecuencias son difíciles de anticipar. El SARS-CoV-2ha causado una situación en que el 90% de la economía mundial está en recesión y ha condenado a la reclusión a más de 2.000 millones de personas, causando cientos de miles de parados. Se calcula que esto requerirá como mínimo cerca de 8 billones de dólares de ayuda para superarlo. Las consecuencias económicas todavía serán más penosas para África, donde la mayoría de las personas viven en la extrema pobreza con economías de subsistencia, sin ahorros y viviendo al día. El Banco Africano de Desarrollo (BAD) prevé una importante recesión económica en el continente, con una contracción del PIB de entre el 1,7% y el 3,4% este año. Esto representaría una pérdida de 5,6 a 7,3 puntos respecto a las previsiones de crecimiento previas a la crisis del coronavirus, que eran entonces positivas. Según el BAD, este año se perderán entre 24,6 y 30 millones de empleos21-23.

Otra consecuencia económica del coronavirus será el recorte en la ayuda internacional de la que dependen muchos sistemas de salud africanos. Incluso existe el riesgo de que los apoyos tradicionalmente destinados a la investigación de las enfermedades olvidadas (malaria, tuberculosis, dengue o chagas), claramente insuficientes incluso antes de la aparición de la COVID-19, acaben redirigiéndose hacia la investigación sobre el nuevo virus. Nadie discute la importancia de prevenir y tratar la actual pandemia, pero esto no puede hacerse a expensas de abandonar aquellas otras enfermedades que seguirán siendo causas importantes de mortalidad.