El nacimiento por cesárea programada de los recién nacidos pretérmino tardíos y a término precoces aumenta el riesgo de distrés respiratorio. La administración de corticoides antenatales en estos casos podría disminuir el distrés respiratorio y su gravedad.
ObjetivosDeterminar la repercusión del uso de corticoides antenatales en las cesáreas programadas en el distrés respiratorio del recién nacido de 35 a 38+6 semanas de edad gestacional (SEG).
Pacientes y métodosEstudio analítico retrospectivo en un hospital de tercer nivel, de las cesáreas de 35+0 a 38+6 SEG desde enero de 2013 hasta abril de 2017. Recogida de datos de las historias clínicas de las gestantes y recién nacidos tras la instauración de un nuevo protocolo de administración de una dosis de betametasona a las gestantes con cesáreas programadas de esta edad gestacional. Análisis en 2subgrupos: recién nacidos pretérmino (RNPT) 35-36 SEG y a término (RNT) 37-38 SEG.
ResultadosEn este periodo se realizaron 208 cesáreas programadas. Se administraron corticoides en 97 casos (46,6%). El porcentaje de distrés fue mayor en el grupo de cesáreas programadas de RNPT comparado con los RNT (29 vs. 8,8%; p < 0,001) y entre los RNT fue mayor a menor edad gestacional. Entre las cesáreas programadas tratadas y no tratadas con corticoides no se encontraron diferencias significativas en cuanto al desarrollo de distrés respiratorio (RNPT 30 vs. 30%; p=1; RNT 9,1 vs. 6.9%; p = 0,6).
ConclusionesEn este estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor del beneficio de la administración de una dosis antenatal de betametasona en la disminución del distrés respiratorio del recién nacido en las cesáreas programadas de 35+0 a 38+6 SEG. El retraso en la indicación de cesáreas programadas, siempre que sea posible, podría contribuir a disminuir la incidencia de distrés respiratorio.
Birth by elective caesarean section in late preterm and early term newborn increases the risk of respiratory distress. Administration of antenatal corticosteroids in these cases could reduce the respiratory distress and its severity.
ObjectivesTo determine the influence of antenatal corticosteroids use in elective caesarean sections in the respiratory distress of the newborn from 35+0 to 38+6 weeks of gestational age.
Patients and methodsRetrospective analytical study of caesarean sections from 35+0 to 38+6 gestational age was conducted in a tertiary hospital from January 2013 to April 2017. Data were collected from medical records of pregnant women and newborns after an implementation of new protocol of betamethasone administration to these elective caesarean sections. Analysis was performed on 2newborn subgroups: preterm newborn (PTN) 35-36 gestational age and term (TN) 37-38 weeks.
ResultsA total of 208 elective caesarean sections were performed in the study period. Corticosteroids were administered in 97 (46.6%) of cases. The percentage of respiratory distress was higher in the group of preterm newborn compared to term newborn (29% vs. 8.8%, P<.001) and in term newborn higher at a lower gestational age. Between treated with corticosteroids or not, no significant differences were found in the treated and non-treated in the development of respiratory distress (PTN 30 vs. 30%, TN 9.1 vs. 6.9%, P=.6).
ConclusionsNo statistically significant differences were found in this study in favour of the administration of an antenatal dose of betamethasone in the reduction of respiratory distress in the elective caesarean sections from 35+0 to 38+6 gestational age. The delay in the indication of elective caesarean sections, whenever possible, could help reduce the incidence of newborn respiratory distress.
El síndrome de distrés respiratorio (SDR) es una de las principales causas de morbimortalidad precoz neonatal, fundamentalmente en los grandes prematuros. El fallo respiratorio en estos recién nacidos ocurre como consecuencia del déficit de surfactante, de la inmadurez en el desarrollo pulmonar y de otros órganos1-3.
La administración de corticoesteroides antenatales en las gestantes de 24 a las 34+6 semanas de edad gestacional (SEG) con probabilidad de parto pretérmino está actualmente recomendado para acelerar la maduración pulmonar y disminuir la incidencia de SDR, entre otros efectos beneficiosos2.
Los pretérminos tardíos de 35 a 36+6 SEG presentan con mayor frecuencia complicaciones respiratorias en comparación con los nacidos a término debido a su inmadurez, con una respuesta catecolaminérgica disminuida y un aumento en la retención pulmonar de líquido. Por otra parte, el nacimiento por cesárea es otro factor de riesgo para el desarrollo de distrés respiratorio en estos pretérmino y también en los nacidos a término por debajo de las 39 semanas, sobre todo en las cesáreas programadas sin trabajo de parto, ya que las contracciones uterinas estimulan la reabsorción de líquido pulmonar4.
La administración de corticoides previa a la cesáreas programadas en los pretérmino tardío y término precoz, según algunos estudios, disminuye el desarrollo de distrés respiratorio y su gravedad3,5.
La evidencia sobre el uso de esteroides prenatales en estos prematuros mayores de 35 semanas está en debate. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomienda su uso en gestantes con riesgo de parto pretérmino tardío, independientemente de la vía del parto, y no los recomienda en las cesáreas a término.
Por otra parte, el Colegio Británico de Obstetricia y Ginecología sí que recomienda el uso de corticoides antenatales en las cesáreas programadas por debajo de las 38+6 SEG para disminuir el distrés respiratorio6.
Los obstetras en el hospital de este estudio, siguiendo estas últimas recomendaciones, iniciaron en 2013 un nuevo protocolo de administración de corticoides en las cesáreas programadas sin trabajo de parto de la 35+0 a la 38+6 SEG. La pauta utilizada es una dosis intramuscular de betametasona 24 h antes de la cesárea.
Pacientes y métodosEstudio analítico retrospectivo de las cesáreas programadas de 35+0 a 38+6 SEG en hospital terciario desde enero de 2013 hasta abril de 2017.
Objetivo principalDeterminar la repercusión del uso de corticoides antenatales en las cesáreas programadas de gestantes de 35+0 a 38+6 SEG en el desarrollo del distrés respiratorio del recién nacido.
Objetivos secundariosAnalizar su repercusión en cuanto a puntuación de Apgar al minuto y a los 5 min, necesidad de ventilación mecánica convencional, ventilación mecánica no invasiva (VMNI), ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), días de ingreso, fracción de oxígeno (FiO2) máxima requerida y desarrollo de hipoglucemia.
Para ello, se realizó una revisión manual de las historias clínicas de las gestantes recogiendo los siguientes datos: cesárea programada sin dinámica de parto, administración de corticoides, edad gestacional, corioamnionitis, características del líquido amniótico, diabetes materna, oligoamnios. Se revisaron también las historias clínicas de los recién nacidos y se recogieron los siguientes datos: sexo, Apgar al minuto y a los 5 min, peso al nacimiento, pequeño para su edad gestacional (PEG), ingreso, ingreso en UCIN, desarrollo de distrés respiratorio, necesidad de ventilación mecánica o VMNI, horas de ventilación, FiO2 máxima, días de ingreso, hipoglucemia. Se analizaron los resultados en 2subgrupos de edad gestacional: recién nacidos pretérmino (RNPT) 35-36 SEG y a término (RNT) 37-38 SEG.
Se excluye del estudio a aquellos recién nacidos con malformaciones congénitas o trasladados a otro hospital.
Definiciones- -
Distrés respiratorio: la presencia de signos clínicos de dificultad respiratoria por alguna de las siguientes causas: SDR, taquipnea transitoria, bronconeumonía.
- -
SDR o enfermedad de membrana hialina: se define como la presencia de signos clínicos de dificultad respiratoria con requerimiento de oxígeno y radiografía de tórax con infiltrado reticulonodular.
- -
Taquipnea transitoria: el distrés respiratorio sin presencia de infiltrados en la radiografía de tórax que se resuelve espontáneamente antes de las 72 h de vida.
Los datos han sido analizados con el programa estadístico SPSS versión 20.0 para Windows. Aquellos valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.
Las variables cuantitativas se presentan con la media y la desviación típica y las cualitativas, según su distribución de frecuencias.
Mediante el test Chi-cuadrado de Pearson, se ha analizado la asociación de las variables cualitativas. En el caso de que el número de celdas con valores esperados menores de 5 fuera mayor de un 20%, se ha utilizado el test exacto de Fisher, o el test razón de verosimilitud para variables con más de 2categorías.
Se ha comprobado la normalidad de los datos a través del test de Kolmogorov-Smirnov. En las variables cuantitativas las comparaciones se han realizado mediante la prueba t de Student para muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney, según el caso.
ResultadosEn este periodo se realizaron 285 cesáreas totales, de las cuales 208 (73%) fueron cesáreas programadas sin dinámica de parto.
Un 80,8% de las cesáreas programadas eran gestaciones a término (37-38 SEG) y un 19,2%, gestaciones pretérmino (35-36 SEG).
El porcentaje de cesáreas programadas fue mayor en los recién nacidos PEG, con significación estadística (34/38 89% vs. 174/245 71%; p = 0,016) (fig. 1).
Se administraron corticoides en 97 (46,6%) de las cesáreas programadas que tenían indicación.
Se administraron más corticoides en los RNPT en comparación con los RNT que tenían indicación, con significación estadística (30/40 75% RNPT vs. 67/168 39,9% RNT; p < 0,001).
Los casos diagnosticados de distrés respiratorio inmediato en todas las edades gestacionales fueron en su gran mayoría taquipnea transitoria (20) y, el resto, enfermedad de membrana hialina (2), neumonía (1), hipertensión pulmonar (1), episodio aparentemente letal (1).
Sin tener en cuenta la administración de corticoides, el porcentaje de distrés respiratorio fue mayor en el grupo de cesáreas de RNPT 35-36 SEG comparado con los RNT 37-38 SEG, con significación estadística (distrés respiratorio: 12/40 RNPT 30% vs. 13/168 RNT 7,8%; p < 0,001) y en las gestaciones a término el porcentaje de distrés fue mayor en las cesáreas de gestantes de 37 SEG con respecto a las de 38 SEG (distrés respiratorio en 37 SEG 6/60 10% vs. en 38 SEG 7/108 6,5%) (fig. 2).
Las cesáreas programadas tratadas y no tratadas con corticoides fueron comparables en cuanto a sexo, oligoamnios, líquido teñido y corioamnionitis en los 2grupos de edad gestacional. En las cesáreas programadas de 35-36 semanas se administraron más corticoides en las gestantes sin diabetes que en las diabéticas (27/33 81,8% vs. 3/7 42,8%), sin significación estadística (tabla 1).
Características de las cesáreas programadas tratadas y no tratadas con corticoides en los distintos grupos de edad gestacional
| Edad gestacional | |||||||||||
| 35-36 | p | 37-38 | p | ||||||||
| Corticoides | Corticoides | ||||||||||
| No | Sí | No | Sí | ||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | ||||
| Sexo hijo | 0 | 4 | 40,0 | 17 | 56,7 | 0,47 | 46 | 45,5 | 31 | 46,3 | 0,93 |
| 1 | 6 | 60,0 | 13 | 43,3 | 55 | 54,5 | 36 | 53,7 | |||
| Diabetes materna | No | 6 | 60,0 | 27 | 90,0 | 0,05 | 82 | 83,7 | 58 | 86,6 | 0,61 |
| Sí | 4 | 40,0 | 3 | 10,0 | 16 | 16,3 | 9 | 13,4 | |||
| Oligoamnios | No | 10 | 100,0 | 28 | 93,3 | 1 | 95 | 97,9 | 66 | 98,5 | 1 |
| Sí | 0 | 0,0 | 2 | 6,7 | 2 | 2,1 | 1 | 1,5 | |||
| Corioamnionitis | No | 10 | 100,0 | 30 | 100,0 | --- | 98 | 100,0 | 66 | 98,5 | 0,41 |
| Sí | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 1 | 1,5 | |||
| Líquido amniótico | 0 | 10 | 100,0 | 29 | 96,7 | 1 | 100 | 99,0 | 64 | 95,5 | 0,15 |
| 1 | 0 | 0,0 | 1 | 3,3 | 0 | 0,0 | 2 | 3,0 | |||
| 2 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | |||
| 3 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 1 | 1,0 | 1 | 1,5 | |||
Líquido amniótico: 0 (claro); 1-2-3 (teñido).
Entre las cesáreas programadas tratadas y no tratadas con corticoides de los 2grupos de edad gestacional, no encontramos diferencias significativas en cuanto al desarrollo de distrés respiratorio (fig. 3). Tampoco encontramos diferencias significativas en cuanto a la necesidad de ingreso, ingreso en UCIN, necesidad de ventilación mecánica y VMNI ni desarrollo de hipoglucemia. Los resultados se adjuntan en la tabla 2 (variables cualitativas).
Comparación de las características cualitativas de los recién nacidos de cesáreas programadas tratadas y no tratadas con corticoides en los distintos grupos de edad gestacional
| Edad gestacional | |||||||||||
| 35-36 | p | 37-38 | p | ||||||||
| Corticoides | Corticoides | ||||||||||
| No | Sí | No | Sí | ||||||||
| n | n | n | n | ||||||||
| Ingreso | No | 3 | 30,0 | 9 | 30,0 | 1 | 80 | 79,2 | 49 | 74,2 | 0,454 |
| Sí | 7 | 70,0 | 21 | 70,0 | 21 | 20,8 | 17 | 25,8 | |||
| DR | No | 7 | 70,0 | 21 | 70,0 | 1 | 94 | 93,1 | 60 | 90,9 | 0,61 |
| Sí | 3 | 30,0 | 9 | 30,0 | 7 | 6,9 | 6 | 9,1 | |||
| UCIN | No | 9 | 90,0 | 24 | 80,0 | 0,656 | 99 | 98,0 | 65 | 98,5 | 1 |
| Sí | 1 | 10,0 | 6 | 20,0 | 2 | 2,0 | 1 | 1,5 | |||
| VM | No | 9 | 90,0 | 30 | 100,0 | 0,25 | 101 | 100,0 | 66 | 100,0 | --- |
| Sí | 1 | 10,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | |||
| VMNI | No | 7 | 70,0 | 22 | 73,3 | 1 | 97 | 96,0 | 60 | 90,9 | 0,196 |
| Sí | 3 | 30,0 | 8 | 36,7 | 4 | 4,0 | 6 | 9,1 | |||
| Hipoglucemia | No | 8 | 80,0 | 26 | 86,7 | 0,629 | 96 | 95,0 | 60 | 90,9 | 0,229 |
| Sí | 2 | 20,0 | 4 | 13,3 | 5 | 5,0 | 6 | 9,1 | |||
DR: distrés respiratorio; UCIN: ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales; VM: ventilación mecánica; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
En las cesáreas programadas tratadas y no tratadas con corticoides en los 2grupos de edad gestacional no encontramos diferencias significativas en cuanto a días de ingreso, horas de VMNI, FiO2 máxima, Apgar al minuto y 5 min. Los resultados se adjuntan en la tabla 3 (variables cuantitativas).
Comparación de las características cuantitativas de los recién nacidos de cesáreas programadas tratadas y no tratadas con corticoides en los diferentes grupos de edad gestacional
| Horas de VM | FiO2 máxima | Apgar1 | Apgar5 | Días de ingreso | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 35-36SEG | Corticoides | No | Media | 17,00 | 22,60 | 8,20 | 9,50 | 6,97 |
| Desviación típica | 39,18 | 3,41 | 1,48 | 0,71 | 9,60 | |||
| Sí | Media | 12,27 | 22,83 | 8,20 | 9,47 | 10,97 | ||
| Desviación típica | 37,46 | 4,49 | 1,42 | 0,68 | 10,10 | |||
| p | 0,827 | 0,906 | 0,889 | 0,873 | 0,123 | |||
| 37-38SEG | Corticoides | No | Media | 1,41 | 21,27 | 8,65 | 9,69 | 1,27 |
| Desviación típica | 12,00 | 1,94 | 0,82 | 0,61 | 3,24 | |||
| Sí | Media | 0,56 | 21,26 | 8,67 | 9,70 | 1,98 | ||
| Desviación típica | 2,88 | 1,30 | 1,20 | 0,60 | 4,35 |
SEG: semanas de edad gestacional; VM: ventilación mecánica.
La administración de corticoesteroides antenatales en las gestantes por debajo de las 34+6 SEG con probabilidad de parto pretérmino está actualmente recomendado (evidencia A1) para acelerar la maduración pulmonar y disminuir la incidencia y gravedad del SDR asociado al déficit de surfactante que presentan1,2. Además, con su administración se disminuye también la mortalidad perinatal y neonatal, la incidencia de enterocolitis necrosante y de hemorragia intraventricular. Un ciclo de corticoides no parece tener efectos secundarios adversos ni en la madre ni en el recién nacido a corto plazo7.
Los RNPT tardíos (34-36 SEG) presentan con mayor frecuencia complicaciones respiratorias que los RNT. Por otra parte, el nacimiento por cesárea es otro factor de riesgo para el desarrollo de distrés respiratorio tanto en los RNPT como en los RNT, sobre todo en ausencia de trabajo de parto3.
La evidencia sobre el uso de esteroides prenatales en las cesáreas programadas de estos pretérmino tardío y de los término precoces está en debate.
Según múltiples estudios publicados, la administración de esteroides antenatales en gestaciones entre las 34 y las 36 semanas disminuirían la morbilidad respiratoria (SDR severo y taquipnea transitoria) a corto plazo, pero no la mortalidad8-10. Alguno de estos estudios tienen limitaciones en cuanto a su diseño, otros incluyen prematuros de 34 semanas en su análisis, otros no diferencian entre tipos de parto y, además, utilizan diferentes pautas de administración de esteroides (tipo de corticoide, número de dosis). Existen pocos datos sobre sus efectos y pronóstico a más largo plazo.
En cuanto a su administración previa a las cesáreas programadas a término, según los estudios incluidos en la ultima revisión Cochrane, disminuiría el desarrollo de distrés respiratorio y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos por enfermedad respiratoria, sin diferencias en cuanto a la necesidad de ventilación mecánica convencional y mortalidad. Estos estudios se describen con limitaciones en cuanto a su diseño y se precisarían estudios con un tamaño muestral mayor para dar validez a sus resultados11.
La pauta utilizada incluye en estos estudios al menos 2dosis de dexametasona o de betametasona. Existen también pocos datos de seguimiento a largo plazo de estos recién nacidos12.
Tampoco existe, por tanto, evidencia clara de la pauta de administración más adecuada en cuanto a tipo de corticoide, número de dosis, intervalo entre dosis y momento de administración, que es variable en los diferentes estudios existentes12-16.
La pauta aplicada en el estudio que analizamos es una dosis de betametasona 24 h antes de la cesárea programada de las 35+0 a las 38+6 SEG. Nuestros resultados difieren de los descritos en otros estudios4,8. Esto podría explicarse, por una parte, porque en alguno de estos estudios se incluyen RNPT de 34 semanas, que tienen más riesgo de distrés que a edades gestacionales posteriores y probablemente se benefician más de la maduración prenatal con corticoides. Además, las pautas utilizadas en los distintos estudios son diferentes e incluyen 2dosis de betametasona o dexametasona, lo que podría influir en la diferencia de resultados.
Por otra parte, nuestro estudio tiene sus limitaciones debido a su diseño retrospectivo y al pequeño tamaño de la muestra en algunos análisis. Otra limitación es la falta de cumplimiento generalizado en las indicaciones de administración de corticoides. Esto último probablemente se deba al desconocimiento inicial del personal implicado tras la instauración del nuevo protocolo, ya que objetivamos que en los 3últimos años el cumplimiento fue mayor.
La realización de este estudio y sus hallazgos han contribuido, por una parte, a recordar el cumplimento estricto del protocolo y, por otra, a plantear un futuro estudio prospectivo que compare la administración de corticoides o distintas pautas.
Además, al analizar los resultados de este estudio nos encontramos que, como está descrito en otras series17, el porcentaje de distrés respiratorio y de ingreso asociado a las cesáreas programadas es mayor a menor edad gestacional, tanto en los RNT como en los RNPT. En esta muestra la mayoría de las cesáreas programadas eran gestaciones a término y se realizaron más en recién nacidos PEG, probablemente por ser esta la indicación.
ConclusionesEn este estudio no encontramos diferencias significativas en cuanto al beneficio de la administración de una dosis de corticoides antenatales en las cesáreas programadas de 35+0 a 38+6 SEG para la disminución del distrés respiratorio del recién nacido.
Tampoco encontramos diferencias significativas en cuanto al uso de VMNI, horas de VMNI, ingreso en UCIN, días de ingreso, porcentaje que precisan de FiO2, puntuación de Apgar al nacimiento ni al desarrollo de hipoglucemia.
Son necesarios más estudios para determinar el tipo y pauta de administración de corticoides más adecuados y los resultados a largo plazo de su administración en los recién nacidos.
En esta serie, al igual que en otras, el desarrollo de distrés es significativamente mayor en los RNPT con respecto a los RNT y, dentro de estos, es mayor a menor edad gestacional. Por tanto, el retraso en la indicación de las cesáreas programadas, siempre que sea posible, podría contribuir a disminuir el distrés respiratorio asociado a la prematuridad y a la ausencia de trabajo de parto.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Presentada y aceptada como comunicación para optar a ser miembro numerario de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo) en el Congreso de la Sociedad Española de Neonatología (Zaragoza, 27-29 de septiembre de 2017).
