Se ha postulado que el efecto broncodilatador de los beta-2-agonistas podría ser beneficioso en el tratamiento sintomático de la BA y, de hecho, se utilizan de forma muy habitual en esta entidad. Es probable que su uso generalizado en la BA se deba a la semejanza de los síntomas y signos entre BA y asma. Sin embargo, la fisiopatología de la BA consiste principalmente en la inflamación de los bronquiolos terminales y alvéolos con edema de las vías respiratorias y mucosidad, lo que conlleva obstrucción de las vías respiratorias. Los mediadores de broncoespasmo se han demostrado presentes en cantidades diferentes en niños con BA, por lo que no todos tienen la misma probabilidad de presentar propensión a padecer broncoespamos e hiperreactividad bronquial.

En el caso del salbutamol hay que analizar las 2 vías habituales de aplicación en la BA: nebulizada (preferente) y oral (excepcional). En la tabla 1 se exponen los resultados de todos los ECA sobre salbutamol en el tratamiento de la BA.

La adrenalina tiene un potencial beneficio teórico en el tratamiento de la BA por su propiedad alfa-adrenérgica (con efectos vasoconstrictores y la reducción del edema), además del efecto beta-adrenérgico (broncodilatador), en el alivio de la obstrucción al flujo aéreo. El uso de adrenalina en la BA ha sido motivo de discusión recurrente en nuestro entorno65–67.

En el caso de la adrenalina analizamos la vía habitual de aplicación en la BA (nebulizada) y realizamos un breve comentario a un único estudio realizado por vía subcutánea. En la tabla 2 se exponen los resultados de todos los ECA sobre adrenalina en el tratamiento de la BA.

Los estudios publicados sobre el uso de agentes anticolinérgicos, solos o en combinación con beta-2-agonistas, en el tratamiento de la BA no han demostrado efectos beneficiosos.

Volumen de la evidencia: existen 6 ECA con calidad media-baja (2 estudios presentaron una calidad 4/5)50,52 y publicados entre 1992 y 2007. La mayoría de ECA corresponde a ramas de tratamiento diferentes de ECA sobre salbutamol, previamente analizados.

Pacientes: el tamaño muestral de los estudios es pequeño (GI entre 15–36 y GC entre 16–33 pacientes). Edad <24 meses en todos los casos (solo en un ECA <12 meses). Dos estudios especifican primer episodio de BA, que son los estudios que permiten no considerar asma del lactante entre la población. Ningún estudio considera infecciones exclusivas por VRS. Cinco ECA son en niños hospitalizados50,58,60,61,89 y uno en urgencias52.

Intervención: se ha empleado bromuro de ipratropio nebulizado con diferentes dosis e intervalos: de 80–250mcg; preferentemente 80 o 125mcg en ≤6 meses y 160 o 250mcg en >6 meses y 1 o 2 dosis. Solo un ECA aplica una dosis e intervalo diferente: 12,5mcg/kg cada 6h y durante 36h61. La duración del tratamiento se limitó a las dosis puntuales en el momento de ingreso.

Comparación: en 6 casos con placebo (suero fisiológico, asociando salbutamol en 3 de ellos52,60,61) y en un caso con salbutamol58. Uno de los ECA58 tienen 2 ramas de comparación, tanto con suero fisiológico como con salbutamol.

Medidas principales: son muy variables. Principalmente cambios de puntuación clínica (RDAI el más utilizado) y hospitalización.

Tiempo: seguimiento a corto plazo, entre los 120min y 3 días.

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación: 5 ECA no encuentran diferencias. Solo un ECA encuentra diferencias significativas a favor del GI, pero de interés clínico marginal (−0,9 de puntuación clínica a las 24h) y no influye sobre la duración del ingreso50.

La RS publicada en Colaboración Cochrane en 2005 por Everard et al10, actualización de anteriores revisiones realizadas por los mismos autores11,90, incluye un total de 6 ECA en los que se compara bromuro de ipratropio con placebo o beta-2-adrenérgicos (3 ECA en hospitalizados con 168 pacientes, 2 ECA en urgencias con 130 pacientes y un ECA en domicilio con 23 pacientes) en lactantes <2 años con sibilancias recurrentes, excluyendo los afectados de BA (lo que crea confusión sobre cuál es la enfermedad diana objeto de este estudio). En general, existe consistencia entre estudios en cuanto a la ausencia de efecto de los anticolinérgicos, solos o en combinación con beta-2-adrenérgicos, para lograr mejoría en variables objetivas (SatO2, FR, días de ingreso). Las únicas diferencias significativas detectadas son la preferencia de los padres sobre el uso de bromuro de ipratropio frente al agua nebulizada (OR=0,15; IC del 95%: 0,04–0,64) y frente a placebo (OR=0,11; IC del 95%: 0,02–0,58) y la menor necesidad de nebulización adicional a los 45min en pacientes atendidos en urgencias (OR=0,22; IC del 95%: 0,08–0,61). En esta RS solo un estudio en urgencias pudo identificar una reducción en la disminución de tratamiento adicional a los 45min después de administrar bromuro de ipratropio con beta-2-adrenérgicos frente a placebo91, pero en un segundo estudio realizado en el mismo ámbito no se confirmó este beneficio.

Consistencia entre estudios: ningún estudio encuentra beneficios, salvo el estudio de Karadag et al50 comentado. Los ECA incluidos en la RS10 incluyen ECA en lactantes <2 años con sibilancias; aunque los autores no definen claramente qué enfermedad se pretende tratar, sus características concuerdan con BA y/o episodios recurrentes de sibilancias secundarias a un primer episodio de BA, si bien también pacientes con asma.

Precisión de las estimaciones: escasa, por el pequeño tamaño muestral de la mayoría de los ECA, sin especial mejoría en la RS10, dado que el interés de ésta no se centra en BA, sino en niños con sibilancias en general.

Estimación de sesgos: existe un alto riesgo de sesgos, derivados de la baja calidad de la mayoría de los estudios, así como de la posible interacción de casos de BA y de casos con asma del lactante, fisiopatológicamente diferentes.

Grado de relación con la pregunta clínica: la evidencia existente puede considerarse indirecta, debido a que los ECA son ramas de tratamiento de estudios previos con salbutamol y, sobre todo, porque la RS10 incluye lactantes <2 años con sibilancias, término en el que se pueden incluir entidades diferentes a la BA.

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia: los pacientes de los ECA analizados son representativos de los atendidos en el medio hospitalario. El único efecto observado tiene un escaso impacto clínico y no consistente. Tampoco se apoya el uso generalizado de anticolinérgicos en lactantes con sibilancias recurrentes (en muchos casos potbronquiolitis) en domicilio, urgencias y/o hospitalización.

Balance riesgo-beneficio-coste: en 3 ECA se estudian los efectos adversos, escasos y sin importancia clínica. Existe un predominio de riesgos (efectos adversos, coste medicación y administración) sobre beneficios (no mejoría clínica) en el uso rutinario de bromuro de ipratropio en la BA. No existen estudios de evaluación de costes.

Estimación del impacto de futuros estudios: sería necesario la realización de estudios con una mejor definición de pacientes (<12 meses con primer episodio de BA y excluir posible asma del lactante y otras entidades englobadas en el concepto de «niño con sibilancias») y mayor tamaño muestral. También interesa diferenciar el efecto en el uso simultáneo de anticolinérgicos y broncodilatadores. Se precisa un ECA grande controlado con placebo, con población de estudio y medidas de resultado cuidadosamente elegidos.

Volumen de la evidencia: existen 11 ECA con calidad media-baja (solo 4 estudios presentaron una calidad 4/5) y publicados entre 1999 y 2007.

Pacientes: el tamaño muestral de los estudios es pequeño (GI entre 18–83 y GC entre 18–82 pacientes). La edad es <24 meses en todos los casos (algunos no incluyen el periodo neonatal). Tres estudios especifican primer episodio de BA92–94, que son los estudios que permiten no considerar asma del lactante entre la población. Tres estudios consideran infecciones exclusivas por VRS. Nueve ECA son en niños hospitalizados92–100, uno en urgencias101 y uno en atención primaria102.

Intervención: distintos corticoides nebulizados, dosis e intervalos: 6 budesonida (entre 1.000mcg/12h a 200mcg/12h)92,93,96–98,100, 2 beclometasona (100mcg/6h95 y 250mcg/12h102), 2 dexametasona (entre 0,25mg/6h con adrenalina94 y 2mg/4h con salbutamol101) y uno fluticasona (150mcg/12h)99. La duración del tratamiento osciló entre el tiempo de ingreso y hasta 3 meses.

Comparación: en 10 casos con placebo (suero fisiológico) o cuidados habituales y en un caso con salbutamol101.

Medidas principales: las medidas principales de efecto son muy variables; principalmente síntomas a los 12–15 meses (principalmente sibilancias), cambios de puntuación clínica ingreso-alta, necesidad de tratamiento inhalador, rehospitalizaciones, etc.

Tiempo: es muy variable el seguimiento de las medidas de interés: durante el ingreso y hasta 24 meses.

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación: 4 ECA no encuentran diferencias. Cinco ECA encuentran diferencias significativas a favor del GI, siendo las de más interés clínico: reducción de un 30% de reingreso por broncoespasmo a 16 semanas96 y reducción de un 25% de tratamiento inhalador a los 1299 y 24 meses98. Dos ECA encuentran diferencias significativas en contra del GI: incremento de un 39,5% de reingresos a los 6 meses92 y un 34% de incremento de síntomas a los 12 meses97. Las diferencias son clínica y estadísticamente poco importantes y no consistentes.

Consistencia entre estudios: la consistencia es escasa, de manera que entre los 4 ECA de mayor calidad (≥4/5), en un caso se obtiene algún resultado significativo a favor del GI99, en otro en contra92 y en 2 ningún resultado significativo93,94.

Precisión de las estimaciones: es escasa, por el pequeño tamaño muestral de la mayoría de los ECA.

Estimación de sesgos: existe un alto riesgo de sesgos, derivados de la baja calidad de la mayoría de los estudios, así como de la posible interacción de casos de BA y de casos con asma del lactante, fisiopatológicamente diferentes. Dos estudios estaban financiados por la industria farmacéutica93,99.

Grado de relación con la pregunta clínica: la evidencia existente puede considerarse indirecta debido al tipo y magnitud del efecto observado, mayoritariamente basado en pequeños cambios a medio plazo (entre 12–24 meses, y en relación con reingresos y síntomas), pero no consistente en todos los ECA. Los pacientes parecen apropiados, aunque en algunos trabajos pueden haberse incluido niños con asma (3 de los 11 ECA incluían primeros episodios), y en todo caso serían representativos de los pacientes atendidos principalmente a nivel hospitalario. Los tipos de corticoides, así como sus dosis y pautas de administración son muy heterogéneos.

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia: los pacientes son representativos de los atendidos en el medio hospitalario, si bien la duración del tratamiento osciló entre el tiempo de ingreso y hasta 3 meses.

Balance riesgo-beneficio-coste: en 3 ECA se estudian los efectos adversos, que son escasos y poco significativos. Existe un predominio de riesgos (exposición a medicación innecesaria, con potenciales efectos adversos) frente a beneficios (posibilidad de mejoría en el seguimiento de algunos pacientes, pero datos contradictorios y no consistentes). No existen estudios de evaluación de costes.

Estimación del impacto de futuros estudios: sería necesario la realización de estudios con mejor definición de pacientes (<12 meses con primer episodio de BA y excluir posible asma del lactante), intervención (principalmente budesonida a dosis habituales de 200−400mcg/12h), tiempo (de mantenimiento del corticoide nebulizado) y variables clínicas de interés (tiempo de ingreso y reingresos) con mayor tamaño muestral.

Volumen de la evidencia: existen 13 ECA con calidad media-alta (9 estudios presentaron una calidad ≥4/5) y publicados entre 1969 y 2009.

Pacientes: el tamaño muestral es pequeño en la mayoría de los estudios. Solo 3 estudios superan los 100 pacientes por rama en los GI y GC: 113 frente a 117103, 305 frente a 295104 y 200 frente a 200177; en el resto oscila es GI entre 20–73 y el GC entre 18–74. La edad es <24 meses (salvo un ECA en <36 meses)103. Siete estudios especifican primer episodio de BA77,104–109, que son los estudios que permiten no considerar asma del lactante entre la población. Tres estudios consideran infecciones exclusivas por VRS. Siete ECA son en niños hospitalizados107,109–114, 4 en urgencias77,104,105,108, uno en atención primaria106 y uno en urgencias y hospitalizados103.

Intervención: 2 corticoides orales: 9 con prednisolona103,105–107,109–111,113,114 y 4 con dexametasona77,104,108,112. Se han usado diferentes dosis e intervalos: prednisolona entre 1–2mg/kg/día cada 12 o 24h (en el ECA más antiguo dosis de 15mg/kg/día y con pauta descendente en una semana110) y dexametasona (0,5–1mg/kg/día con pauta descendente en 3–5 días o 1mg/kg/dosis única104). La duración del tratamiento osciló entre una dosis104 y 5 días. En el ECA de Plint et al77 se usa conjuntamente con adrenalina nebulizada.

Comparación: con placebo (suero fisiológico, con o sin broncodilatadores).

Medidas principales: son variables, pero principalmente cambios en escala clínica durante el tratamiento y días de hospitalización.

Tiempo: principalmente, el seguimiento de las medidas de interés se realizó durante el tiempo de tratamiento agudo (1−5 días). En un ECA se estudió el ingreso en los 7 días77 y en 3 ECA se consideró la presencia de sibilancias/asma al año109,114 y a los 5 años107.

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación: 7 ECA no encuentran diferencias. El resto encuentran diferencias significativas a favor del GI, siendo las de más interés clínico la reducción en la tasa de hospitalización: de un 9,3% en los 7 días tras el tratamiento (en utilización conjunta con adrenalina nebulizada)77, de un 20% >3 días (en población no exclusiva de BA)108 y de un 25% a las 4h (en pacientes con BA moderada-grave)103; en un ECA se encontró una disminución de 6 días de hospitalización en BA con ventilación mecánica113. En el ECA de mayor tamaño muestral y calidad se encontraron diferencias significativas mínimas en variables subrogadas (RDAI, SatO2, FC y temperatura) a las 4h, pero no a medio-largo plazo104; estas diferencias son clínicamente irrelevantes y consecuencia del gran tamaño muestral.

Existen 2 RS12,26 sobre los corticoides sistémicos (vía oral, intramuscular o intravenoso) en el tratamiento de la BA que se comentarán en el capítulo de corticoides parenterales.

Consistencia entre estudios: es escasa, si bien en los 4 ECA de mayor calidad (5/5) se obtiene algún resultado significativo, en 3 casos con dexametasona108,77,104 y en uno con prednisolona103. Los 2 recientes ECA publicados en N Engl J Med con dexametasona oral (sola104 o combinada con adrenalina nebulizada77) ofrecen conclusiones diferentes, en base al efecto sinérgico del broncodilatador.

Precisión de las estimaciones: es escasa, condicionada por el tamaño muestral (salvo en el estudio de Cornelli et al104), pero mejora en los resultados expuestos en la RS12.

Estimación de sesgos: existe riesgo de sesgos intermedio, derivados de la posible interacción de casos de BA y de casos con asma del lactante, fisiopatológicamente diferentes.

Grado de relación con la pregunta clínica: la evidencia existente puede considerarse indirecta en general, si bien los 4 ECA de mayor calidad77,103,104,108 (más actuales y con adecuado tamaño muestral) encuentran diferencias significativas en el uso de corticoides orales en urgencias (principalmente si mantenidos 3 o 5 días) en relación con sintomatología y hospitalización. Los pacientes parecen apropiados, aunque en algunos trabajos pueden haberse incluido niños con asma (7 de los 13 ECA incluían primeros episodios), y en todo caso serían representativos de los pacientes atendidos a nivel hospitalario y de urgencias. Las dosis y pautas de administración de los corticoides orales son suficientes para evaluar la intervención.

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia: los pacientes con diferencias significativas corresponden a lactantes atendidos en urgencias, cuya diferencia es más patente cuando se usan varias dosis en los primeros 3–5 días103,108 que una dosis aislada104. Posteriormente se incluyen algunos comentarios de interés derivados de la RS sobre corticoides sistémicos12,26.

Balance riesgo-beneficio-coste: en 5 ECA se estudian los efectos adversos, que son escasos y poco significativos. Existe equilibrio entre riesgos (potenciales, aunque poco constatados por el escaso tiempo de aplicación) y beneficios (diferencias significativas en niños atendidos en urgencias con corticoides orales durante 3–5 días, principalmente). No existen estudios de evaluación de costes.

Estimación del impacto de futuros estudios: podrían ser necesarios nuevos estudios para definir el papel de la dexametasona oral, sola o en combinación con broncodilatadores. Este ha sido el objetivo de los 2 últimos ECA publicados77,104, si bien presentan una buena definición de pacientes (<12 meses con primer episodio de BA y excluye posible asma del lactante), intervención (dexametasona a dosis habituales) y variables clínicas de interés (a corto y medio plazo).

Volumen de la evidencia: existen 10 ECA con calidad media-baja (4 estudios presentaron una calidad 4/5) y publicados entre 1966 y 2007.

Pacientes: el tamaño muestral de los estudios es, en general, pequeño, (GI entre 8−148 y GC entre 8−149 pacientes). La edad es <24 meses (salvo un ECA en que es <30 meses) y algunos no incluyen el periodo neonatal. Tres estudios especifican primer episodio de BA115–117, que son los estudios que permiten no considerar asma del lactante entre la población. Tres estudios consideran infecciones exclusivas por VRS. Ocho ECA son en niños hospitalizados115–122, uno en UCI123 y uno en urgencias y atención primaria124.

Intervención: 4 corticoides parenterales IM o IV (7 dexametasona115–117,120,122–124, uno betametasona119, uno hidrocortisona121 y uno prednisona118). Las dosis de dexametasona oscilaron entre 0,6−1mg/kg/día cada 6, 12 o 24h. La duración del tratamiento osciló entre una dosis y 3 días.

Comparación: con placebo (suero fisiológico).

Medidas principales: son variables, pero principalmente cambios en escala clínica durante el tratamiento.

Tiempo: principalmente, el seguimiento de las medidas de interés se realizó durante el tiempo de tratamiento agudo (1–5 días).

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación: 6 ECA no encuentran diferencias. El resto encuentran pequeñas diferencias estadísticas y con marginal valor clínico: −0,9 de cambio en puntuación RDAI124 y mayores cambios en la cuantificación de VRS entre los días 1 y 7122. El ECA de Roosevelt et al115 encuentra un 24% más de visitas al médico (aunque de causa no respiratoria principalmente)115. El estudio de Teeratakulpisarn et al117 es el único que encuentra mejoría en el tiempo de resolución de la dificultad respiratoria, hospitalización y oxigenoterapia.

Existen 2 RS (con metanálisis): el estudio de Garrison et al26 incluye un total de 6 ECA en los que se comparan corticoides sistémicos (vía oral, intramuscular o intravenoso) frente a placebo en lactantes <24 meses con BA o con infección por VRS. Existe una importante heterogeneidad en las pautas de tratamiento, tanto en tipo de corticoides y dosis (se transformaron a dosis equivalentes de prednisona y oscilaron entre 0,6–6,3mg/kg/día y dosis totales entre 3–18,9mg/kg). El análisis de resultados de días de hospitalización y duración de síntomas de forma independiente no daban resultados significativos, por lo que los autores deciden unir ambas medidas en los 6 ECA, asumiendo que son equivalentes (lo que resulta discutible, como medida conjunta) y se obtiene una DMP de −0,43 días (IC del 95%: −0,81−−0,05). Este resultado pierde la significación estadística cuando solo se consideran los 4 ECA con adecuada aleatorización (DMP=−0,35 días, IC del 95%: −0,84−0,14) y los 4 ECA con adecuada exclusión de sibilancias previas (DMP=−0,29 días, IC del 95%: −0,71−0,13). A pesar de la diferencia pequeña en la duración de la hospitalización a favor del GI, el artículo extrapola un beneficio global de 51.600 días de ingreso al año en Estados Unidos26. La otra medida significativa encontrada es la mejora en la puntuación clínica a las 24h, obtenida de 3 ECA y que refleja una DMP de −1,60 (IC del 95%: −1,92−−1,28). Sin embargo, las limitaciones del estudio hacen que se deban tomar con reserva los resultados, dado que la posterior RS de la Cochrane12, que incluye ya 13 ECA (con 1.198 pacientes, considerando 10 ECA en hospitalizados y 3 ECA en urgencias) en los que se comparan corticoides sistémicos (vía oral, intramuscular o intravenoso) frente a placebo en lactantes <30 meses con BA, no encuentra diferencia en la duración de hospitalización (analizado en 7 ECA) ni en la puntuación clínica de gravedad (analizado en 8 ECA). La única diferencia significativa fue un ligero beneficio en la duración de la estancia en los casos VRS+ (DMP−0,67 días; IC del 95%: −1,11−−0,24), en contraposición a los datos procedentes de estudios in vitro. Con fines de comparación se calculó la dosis de corticoide equivalente a la prednisona (enfoque no exacto, pues no considera las diferencias farmacológicas). Esta RS ha sido descatalogada recientemente de la Cochrane.

Consistencia entre estudios: existe consistencia en una ausencia de efecto clínico significativo, a excepción del estudio de Teeratakulpisarn et al117 y el de Roosevelt et al115.

La ausencia de diferencias en la RS12 a nivel global, también se confirma en cualquiera de los subgrupos analizados (edad, antecedentes de sibilancias, etiología viral, dosis diaria de corticoides y dosis total). Así pues, existe evidencia de buena calidad (9/13 ECA con escala Jadad ≥4) que apoya la ausencia de efecto de los corticoides sistémicos para disminuir la duración del ingreso, la puntuación clínica y el porcentaje de niños que requieren ingreso hospitalario por BA. Además, la magnitud de cualquier potencial beneficio es pequeña y de relevancia clínica dudosa.

Precisión de las estimaciones: es escasa, condicionada por el tamaño muestral, pero mejora con los resultados expuestos en la RS12.

Estimación de sesgos: existe un alto riesgo de sesgos, derivados de la baja calidad de la mayoría de los estudios, así como de la posible interacción de casos de BA y de casos con asma del lactante, fisiopatológicamente diferentes.

Grado de relación con la pregunta clínica: la evidencia existente puede considerarse indirecta, dado el pequeño número de ECA en cada subanálisis de la RS, la marcada heterogeneidad de los ECA (tamaño muestral, edad pacientes, intervenciones —tipo y dosis de corticoides— y medidas de resultado) y la dirección conflictiva del potencial beneficio. Los pacientes parecen apropiados, aunque en algunos trabajos pueden haberse incluido niños con asma (3 de los 10 ECA incluían primeros episodios).

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia: los pacientes son representativos de los atendidos en el medio hospitalario, por lo que la aplicación al paciente ambulatorio de los resultados observados es dudosa. Los resultados deben interpretarse con cautela, pero todo apunta a que el tratamiento con corticoides no es beneficioso y, además, faltan datos sobre posibles efectos adversos (apenas notificados y examinados inadecuadamente).

Balance riesgo-beneficio-coste: en 6 ECA se estudian los efectos adversos, escasos y sin diferencias significativas entre grupos. Existe equilibrio entre riesgos (potenciales, aunque poco constatados por el escaso tiempo de aplicación) y beneficios (escasos, con poca relevancia clínica y no consistentes). No existen estudios de evaluación de costes.

Estimación del impacto de futuros estudios: sería necesaria la realización de estudios con mejor definición de pacientes (<12 meses con primer episodio de BA y excluir posible asma del lactante), intervención (principalmente dexametasona entre 0,6–1mg/kg/día IM) y variables clínicas de interés (tiempo de ingreso y reingresos) y con mayor tamaño muestral.

Es necesario administrar oxígeno suplementario en los pacientes hipóxicos, si bien no existe consenso sobre el punto de corte crítico. En el compendio resumen de National Guideline Clearinghouse sobre BA5, las 3 GPC recomiendan la oxigenoterapia cuando la SatO2 cae por debajo de un umbral, con pequeñas diferencias: <90% (AAP)2, <91% (CCHMC)4, o ≤92% (SIGN)3. También existen pequeñas diferencias respecto a cuándo se debe retirar el suplemento de oxígeno: si SatO2 >90% con mínima dificultad respiratoria y adecuada ingesta oral (AAP)2 o si SatO2 >94% (CCHMC)4. A medida que el curso clínico mejora no es necesario la monitorización continua de la SatO22,4.

En la GPC de la AAP se considera el punto de corte de SatO2 en 90%, por debajo del cual se indicar aportar suplemento de oxígeno y por encima suspenderlo (si presenta mínima dificultad respiratoria y adecuada pauta de alimentación). Este punto de corte es inferior al publicado en otras publicaciones y cuyo potencial beneficio es disminuir la necesidad de hospitalización por ese criterio y el potencial perjuicio es proveer una inadecuada oxigenación164. Según la curva de disociación de la hemoglobina si la SatO2 es >90% implica que grandes incrementos de paO2 se asocian con pequeños aumentos en SatO2; por el contrario, si la SatO2 es <90% un pequeño descenso de la paO2 se asocia con importante descenso de la SatO2.

El mayor control de la SatO2 se ha citado como uno de los motivos de que las tasas de hospitalización en la BA se haya incrementado en los últimos años, sin cambio significativo en la mortalidad. Es necesario estandarizar los puntos de corte de la SatO2 con importancia para la hospitalización y la diferencia mínima clínicamente importante de esta medida de resultado.

En el manejo de la BA puede ser necesario soporte respiratorio, bien para el manejo de las apneas recurrentes o para el fracaso respiratorio. Se han utilizado distintas modalidades de soporte respiratorio en la BA (ventilación con presión positiva intermitente165–167, CPAP168,169, presión extratorácica negativa170, ventilación de alta frecuencia171 y oxigenación con membrana extracorpórea172,173), pero no se han estudiado con el diseño de ECA que permita comparar su eficacia y/o seguridad.

En aquellos pacientes con hipoxia y/o hipercapnia refractarias y secundarias a una BA grave está indicada la realización de ventilación asistida. No existen sin embargo evidencias claras sobre cuál es la modalidad ventilatoria de elección. Se ha propuesto el uso de CPAP o BiPAP como una alternativa o paso intermedio, antes de la ventilación invasiva, de forma particular en aquellos pacientes con crisis de apnea frecuentes. La CPAP contribuye a disminuir el trabajo respiratorio, prevenir atelectasias y mejorar la distribución de gases en vías aéreas con obstrucción. Cuando se requiere ventilación mecánica, la mayoría de los autores prefieren modos ventilatorios controlados por presión, con frecuencias bajas, tiempos inspiratorios cortos, espiración prolongada y picos de presión lo más bajos posible, para tratar de minimizar el riesgo de atrapamiento y prevenir el barotrauma, aun a expensas de provocar una hipercapnia (hipercapnia permisiva). Las técnicas de ventilación no invasiva han mostrado un alto porcentaje de éxito en la BA, habiéndose estudiado distintos parámetros que pueden predecir el éxito o el fracaso de la técnica174.

En aquellos casos que no responden a la ventilación mecánica convencional existe información a favor del uso de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), principalmente en el caso de neumonías por VRS que desarrollan un síndrome de distrés respiratorio agudo. Finalmente, en los casos refractarios a todas las modalidades anteriores, se ha comprobado que la ECMO puede ser beneficiosa, con altas tasas de supervivencia, aunque con una morbilidad significativa175–177.

Apenas se han estudiado las distintas modalidades de soporte respiratorio en la BA con un diseño experimental. Es en el caso de la CPAP donde encontramos algunos recientes estudios al respecto.

Volumen de la evidencia: existen 4 estudios: un ECA aleatorizado con diseño cruzado178 y 3 estudios observacionales unicéntricos179–181, publicados entre 2006–08.

Pacientes: el tamaño muestral de los estudios es pequeño (GI entre 6–53 y GC entre 6–68 pacientes). En todos los casos son BA <12 meses de intensidad moderada-grave (no se especifica etiología), salvo en el estudio de diseño cruzado de Martinón et al181 que incluye entre 1–24 meses. Los estudios observacionales son con ingresados en cuidados intensivos y el ECA en niños hospitalizados.

Intervención: CPAP (más manejo estándar)178,179; en 2 estudios del mismo grupo también asocia intervención con heliox (70/30)180,181. La aplicación de la CPAP era con cánula binasal179 o Infant Flow178,180,181 a dosis inicial de 5cmH2O (y aumentos hasta 8–10cmH2O). La duración del tratamiento es hasta mejoría o empeoramiento (y criterios de ventilación invasiva).

Comparación: con manejo estándar (líquidos intravenosos y suplementos de O2 mediante gafas nasales o mascarilla); en un estudio observacional de diseño cruzado se compara CPAP-heliox con CPAP-aire oxígeno181.

Medidas principales: son muy variables: puntuación clínica, FR, medidas gasométricas y tiempo de hospitalización.

Tiempo: seguimiento a corto plazo: entre 12–48h. En el estudio de diseño cruzado se estudian las variables a los 30min de aplicación de cada intervención181.

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación: los 4 estudios encuentran diferencias significativas, pero en variables subrogadas (medidas gasométricas) y a corto plazo y que no se corresponden con mejoría en la duración del ingreso.

Consistencia entre estudios: en general es favorable a la intervención, pero limitado por la validez de los estudios y variables de interés consideradas.

Precisión de las estimaciones: es escasa, por el pequeño tamaño muestral de la mayoría de los estudios.

Estimación de sesgos: existe riesgo elevado de riesgos, derivados de las limitaciones propias de los estudios observacionales, pequeño tamaño muestral, variables primarias subrogadas y a corto plazo. En el ECA de diseño cruzado no hubo cegamiento.

Grado de relación con la pregunta clínica: la evidencia existente puede considerarse indirecta debido al tipo y magnitud del efecto observado, mayoritariamente basado en pequeños cambios en parámetros gasométricos (principalmente paCO2 y SatO2), sin correlación con otras medidas de mayor impacto clínico (ingreso y duración). Aunque los pacientes parecen apropiados (BA grave en <1–2 años ingresados en cuidados intensivos) y la administración de CPAP (en algunos estudios con heliox) es reproducible, los resultados proceden básicamente de estudios observacionales, con los potenciales sesgos reseñados.

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia: los pacientes son representativos de las BA moderadas-graves que precisen soporte respiratorio en cuidados intensivos. Con la información clínica disponible no podemos predecir los casos que se pueden beneficiar del tratamiento, pero se sugiere el potencial beneficio de la aplicación conjunta de CPAP y heliox en BA grave, pudiendo evitar intubación/ventilación mecánica.

Balance riesgo-beneficio-coste: en los 3 estudios observacionales se estudian los efectos adversos y no se constatan. El balance de riesgos (método de ventilación no invasiva, sin efectos adversos constatados) y beneficios (mejoría clínica y gasométrica a corto plazo) puede ser favorable en las BA moderada-graves, especialmente por la posibilidad de evitar intubación y ventilación mecánica de estos pacientes. No existen estudios de evaluación de costes.

Estimación del impacto de futuros estudios: sería deseable la realización de ECA con mayor tamaño muestral y que incluyan variables clínicas de interés (tiempo de ingreso, mortalidad) además de las variables subrogadas (clínicas y gasométricas a corto plazo). Además debe valorarse el efecto de su utilización con heliox.

El heliox es una mezcla gaseosa (de helio y oxígeno) de menor densidad que el aire y se ha empleado con éxito en el tratamiento sintomático de múltiples enfermedades respiratorias de tipo obstructivo (inicialmente para aliviar obstrucciones de vías respiratorias superiores). Aunque están disponibles distintas mezclas, la más habitual es la proporción de 79% de helio y 21% de oxígeno. Así, cuando el nitrógeno del aire se sustituye por helio, disminuye la resistencia de las vías aéreas debido a la menor densidad de los gases inspirados y se requiere menos energía mecánica para la ventilación pulmonar. Al sustituir el nitrógeno del aire inspirado por helio, que tiene una densidad 7 veces menor, se obtiene una mezcla gaseosa con menor densidad que el aire ambiente, disminuye el número de Reynolds y el flujo es más laminar. Esto hace que disminuya la resistencia de la vía aérea y se reduzca el trabajo respiratorio del paciente. Es por ello que el heliox se utiliza principalmente en entidades médicas que impliquen una disminución en el diámetro de las vías respiratorias (y, por consiguiente, una mayor resistencia de las vías respiratorias), como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, disfunción de cuerdas vocales, crup y, también, en BA. El heliox puede mejorar el intercambio gaseoso, la ventilación pulmonar y, debido a su alto coeficiente de difusión, también la eliminación de CO2.

Volumen de la evidencia: existen 3 ECA182–184 con calidad media (2 estudios presentaron una calidad 4/5) publicados entre 1998 y 2006. Se encuentran también 2 estudios prospectivos intervencionales no aleatorizados185,186 y un estudio de casos187

Pacientes: el tamaño muestral es muy pequeño (GI entre 10–48 y GC entre 9–48 pacientes). Todos los estudios consideraron pacientes <24 meses (los 2 ECA más recientes población de menor edad: <9 meses183 y <3 meses184). En todos los estudios, salvo uno, se especifica la etiología por VRS. Todos los estudios son en niños hospitalizados en cuidados intensivos, salvo uno en urgencias186

Intervención: heliox-oxígeno a concentraciones variables en los distintos estudios (entre 50/50 y 79/21). En algún ECA se especifica que se administra en cámara de Hood durante un tiempo variables (entre 20min y 1h). En un estudio se especifica administración cada 15min187, pero no en los restantes estudios. La duración del tratamiento no se especifica.

Comparación: con aire-oxígeno.

Medidas principales: cambio de puntuación clínica, principalmente, así como otras variables heterogéneas (gasométricas, intubación endotraqueal, ingreso, etc).

Tiempo: seguimiento a corto plazo (durante el ingreso).

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación: 3 estudios no encuentran diferencias. Dos ECA encuentran mejoría en la puntuación clínica a corto plazo182,184, de dudosa relevancia clínica. Un estudio observacional (no enmascarado y sin cegamiento) encuentra mejoría en los parámetros clínicos, pero sin mejora en los parámetros de la oxigenación185.

Consistencia entre estudios: es escasa entre los 3 estudios experimentales (2 con diseño paralelo y uno con diseño cruzado) y los 3 observacionales (2 estudios prospectivos no aleatorizados y una serie de casos). Los 2 ECA de mayor calidad (4/5) encuentran datos discordantes183,184. Los resultados discordantes de los estudios observacionales prospectivos pueden explicarse, en parte, por el hecho de que en un estudio el heliox se administra de forma continua (beneficio)185 y en otro solo se utiliza como fuente de nebulización (no beneficio)186.

Precisión de las estimaciones: es escasa, por el pequeño tamaño muestral de todos los estudios.

Estimación de sesgos: existe riesgo alto de sesgos, derivados de los propios sesgos de los tipos de diseños: mayor en los estudios observacionales que en los experimentales.

Grado de relación con la pregunta clínica: la evidencia existente puede considerarse indirecta debido al tipo y magnitud del efecto observado, basado en pequeños cambios clínicos y muy corto plazo, y discordantes. Aunque los pacientes parecen apropiados (BA grave en <2 años ingresados en cuidados intensivos) y la administración de heliox definida (aunque a variables concentraciones) los resultados significativos proceden de 2 ECA de pequeño tamaño muestral y de un estudio observacional.

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia: los pacientes son representativos, principalmente, de las BA graves que ingresan en cuidados intensivos. Con la información clínica disponible se podría considerar su uso en pacientes seleccionados en estas circunstancias.

Balance riesgo-beneficio-coste: en 4 estudios se estudian los efectos adversos y se afirma que el heliox es muy seguro. El balance entre riesgos (medicación muy segura) y beneficios (mejoría clínica a corto plazo de dudosa relevancia clínica) es parcialmente favorable, pero muy dependiente de los costes de su aplicación (no existen estudios).

Estimación del impacto de futuros estudios: sería necesaria la realización de ECA con mejor definición de pacientes (<12 meses con primer episodio de BA grave que requiera cuidados intensivos y excluir posible asma del lactante y otras infecciones por VRS), mejor definición de la intervención (concentración de la mezcla de helio-oxígeno, dosis, intervalo, tiempo y modo de aplicación), variables clínicas de interés homogéneas (tiempo de ingreso y ventilación mecánica, mortalidad) y mayor tamaño muestral.

La detección de alteraciones cualitativas y cuantitativas en el surfactante de lactantes con BA grave, constituye la base racional para la suplementación terapéutica de surfactante exógeno. El surfactante es una agente tensioactivo compuesto por proteínas y fosfolípidos que se produce en los neumocitos tipo 2, bien conocido en patología respiratoria neonatal para mejorar la estabilización alveolar al disminuir la tensión superficial. De sus 4 componentes proteicos (A, B, C, y D), 2 de ellos (A y D) tienen la capacidad de unirse a reconocidos marcadores en la superficie de bacterias y virus y facilitar su eliminación por el sistema inmune. Estas funciones también se han comprobado en el caso de la BA por VRS188,189. En este sentido, no está claro si el uso del surfactante en BA por otros virus pudiera ser diferente.

Volumen de la evidencia: existen 3 ECA con calidad media (todos presentaron una calidad 3/5), publicados entre 1998 y 2002. Dos estudios son del mismo grupo de trabajo190,191.

Pacientes: el tamaño muestral de los estudios es pequeño (GI entre 9–20 y GC entre 10–20 pacientes). Son pacientes con BA grave que precisan ventilación mecánica; no se especifica edad ni etiología vírica. Los 3 ECA en niños hospitalizados en cuidados intensivos.

Intervención: surfactante (2 porcino y uno bovino). Dosis de Curosurf a 50mg/kg (2–3 dosis)190,191 y dosis de Survanta a 100mg/kg (2 dosis, a 0 y 24h)192. La duración del tratamiento es de 1–2 días, que corresponde al tiempo de aplicación de las 2 a 3 dosis.

Comparación: bien con no tratamiento190,191 o placebo192.

Medidas principales: días de ingreso en cuidados intensivos, días de ventilación mecánica y parámetros gasométricos (PaO2 y paCO2).

Tiempo: Seguimiento durante el ingreso.

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación: los 3 ECA encuentran diferencias significativas, bien datos de mejoría clínica (menos días de ingreso en cuidados intensivos y menos días de ventilación mecánica)190–192, gasométricos (mejoría en paO2 y paCO2 a las 24 y 48h)190,191 y/o de función pulmonar (mejoría índice ventilatorio, índice de oxigenación)192.

La RS de la Colaboración Cochrane publicada en 2006 por Ventre et al24 incluye los 3 ECA comentados e identifica también algunos estudios en los que se evalúa el surfactante en niños con infecciones respiratorias inferiores, si bien no cumplen los criterios de inclusión para la RS, pues son estudios con patologías respiratorias diversas en los que una proporción de la población son VRS+193–195. Dado que en la RS el mayor efecto provenía del ECA que no incluía un protocolo para el manejo de la ventilación mecánica y otras terapias190, se realizó un análisis de sensibilidad con los 2 ECA más homogéneos en estos aspectos (que incorporan estrategias de ventilación menos agresivas y protocolizan el uso de otras terapias de soporte)191,192: a) días de UCI: en el global (3 ECA): DMP=−3,3 (−6,38−1,23); p=0,04; en el análisis de sensibilidad (2 ECA): DMP=−1,81 (−2,42−−1,19); b) días de ventilación mecánica: en el global (3 ECA): DMP=−2,6 (−5,34−0,18); p=0,07; en el análisis de sensibilidad (2 ECA): DMP=1,21 (1,67−−0,75).

Consistencia entre estudios: es importante, tanto el diseño de los estudios como la dirección de los resultados van en la misma línea. Los datos son consistentes con los resultados de una actual RS que incluye estos 3 ECA24.

Precisión de las estimaciones: es escasa, en parte por el pequeño tamaño muestral de la mayoría de los estudios, pero mejora con los resultados expuestos en la RS24.

Estimación de sesgos: el riesgo de sesgos es alto, en relación con el pequeño tamaño muestral de los ECA, la ausencia de enmascaramiento y no utilización de placebo en el GC en 2 de los ECA190,191. Además los ECA incluyen pacientes VRS+ y VRS−, lo que puede variar la respuesta deseada al surfactante.

Grado de relación con la pregunta clínica: la evidencia existente puede considerarse parcialmente directa, pues los ECA individuales y el metanálisis constatan diferencias clínicas y gasométricas, con potencial interés clínico (2−3 días menos de ingreso en cuidados intensivos y 1−2 días menos de ventilación mecánica). Aunque los pacientes parecen apropiados (BA grave que precise ventilación mecánica), falta por definir la forma de aplicación del surfactante (en relación con la modalidad de soporte respiratorio).

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia: la administración de surfactante en lactantes con BA grave que precisan ventilación mecánica parece una alternativa eficaz y segura, si bien los resultados provienen de 3 pequeños ECA de calidad limitada. Las evidencias existentes, aunque limitadas, sugieren un efecto beneficioso clínico y gasométrico, así como una mejoría de la función pulmonar, en las primeras 60h de su aplicación. Cabe considerar si estas pruebas científicas son suficientes para la utilización de surfactante en los pacientes con BA grave por VRS que precisan ventilación mecánica.

Balance riesgo-beneficio-coste: en todos los ECA se confirma la ausencia de efectos adversos. La relación beneficio (menor días de ingreso en cuidados intensivos y necesidad de ventilación mecánica) y riesgo (nulo) es favorable en los casos de BA grave que precisan ventilación mecánica. No existen estudios de evaluación de costes al respecto, pero es preciso tener en cuenta que las preparaciones de surfactante (porcino, bovino, sintético) son caras.

Estimación del impacto de futuros estudios: se precisan ECA con mayor poder (mayor tamaño muestral) que conteste a la cuestión de surfactante (tipo, dosis e intervalo) y modalidad ventilatoria más adecuados y que considere también variables de efecto a más largo plazo. Conviene realizar estudios de evaluación económica por el coste elevado del surfactante y el potencial beneficio de menos días de ingreso en cuidados intensivos.

Aproximadamente el 20% de los niños ingresados con BA padecen alguna forma de apnea. En ese caso el uso de metilxantinas (teofilina y cafeína) podría estar justificado, aunque no hay ECA al respecto. Los estudios disponibles hasta la fecha196,197, no han encontrado efectos beneficiosos tras la administración de teofilina a estos pacientes. En una revisión realizada sobre el papel de las metilxantinas en la prevención o tratamiento de las apneas asociadas a la BA, solo se encuentra limitada evidencia de un estudio retrospectivo198 y 2 casos clínicos199,200 (en un total de 10 pacientes) y en los que se percibe una favorable respuesta en la disminución de las pausas de apnea y prevención de la ventilación mecánica por apneas.

A pesar de su uso prácticamente generalizado, sorprende que existan muy pocos estudios que evalúen el papel de la nebulización/humidificación templada en el tratamiento de la BA. En ellos no se ha demostrado que la nebulización/humidificación templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificación en sí misma tenga ningún efecto positivo para estos pacientes, entre otras razones porque son pocas las gotas de vapor que alcanzan el tracto respiratorio inferior, donde se espera actúe licuando las secreciones2. Por otra parte, no está muy claro si la humidificación es totalmente inocua en estos pacientes.

No existen evidencias de que el óxido nítrico pueda ser beneficioso, ni como vasodilatador pulmonar, por la baja incidencia de hipertensión pulmonar en estos pacientes201, ni tampoco por sus efectos broncodilatadores202. Este tratamiento se reserva para BA graves refractarias a las modalidades convencionales de ventilación mecánica.

La DNAsa es un agente mucolítico que, al aplicarse nebulizado, actúa mejorando la eliminación de las secreciones de vías respiratorias. Ha sido demostrado que la DNAsa reduce la viscosidad del esputo, mejora la función pulmonar y reduce el número de exacerbaciones pulmonares en pacientes con enfermedad pulmonar moderada y ha sido especialmente utilizado en pacientes con fibrosis quística. Se asume un papel similar en la BA.

Volumen de la evidencia: existen 2 ECA de alta calidad, publicados ambos en 2001 y 2007.

Pacientes: Tamaño muestral aceptable (GI entre 40−111 y GC entre 35−111 pacientes). Pacientes <24 meses con BA VRS+ (en un estudio se especifica primer episodio de BA en <12 meses)208. Los 2 ECA en niños hospitalizados.

Intervención: DNAsa recombinante nebulizada 2,5mg, bien cada 12h (hasta el alta)208 o cada 24h (5 días o hasta el alta)209.

Comparación: con placebo.

Medidas principales: tiempo de hospitalización y cambios en puntuación clínica, principalmente.

Tiempo: seguimiento durante el ingreso.

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación: La única diferencia significativa encontrada (mejoría evolución radiológica)209 es clínicamente irrelevante.

Consistencia entre estudios: es adecuada.

Precisión de las estimaciones: es correcta.

Estimación de sesgos: es bajo el riesgo de sesgos, si bien un estudio fue financiado por la industria farmacéutica208 (aunque se insiste en que el laboratorio no influyó en ningún apartado del estudio).

Grado de relación con la pregunta clínica: la evidencia existente puede considerarse directa debido a la calidad de los ECA y adecuada definición de población e intervención.

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia: la muestra de pacientes es representativa de nuestro medio (lactantes <24 meses ingresados por BA VRS+). En cuanto a la aplicabilidad de los resultados, los estudios presentados permiten considerar que no es útil la DNAsa recombinante nebulizada.

Balance riesgo-beneficio-coste: solo se constatan riesgos en un ECA208 y son escasos y de poca importancia. El balance entre riesgos (probables), beneficios (sin interés clínico) y costes (elevados) es desfavorable a la intervención.

Estimación del impacto de futuros estudios: es improbable que nuevos estudios cambien la evidencia actual, dado la calidad de los ECA y resultados negativos a la intervención. Solo cabe plantearse ECA en pacientes con BA más graves y/o con atelectasias.

La producción de interferón (IFN) está disminuida durante la infección por VRS210, de ahí su potencial interés terapéutico.

Volumen de la evidencia: existen 2 ECA de baja calidad, publicados ambos en 1993211,212. También se detecta un ECA previo sobre IFNα2a vía intranasal para infección por VRS, pero en población voluntaria de 18 a 55 años, no en la infancia213.

Pacientes: el tamaño muestral de los estudios es pequeño (GI entre 11 y 16 y GC entre 11 y 36 pacientes). Son pacientes <24 meses con BA VRS+hospitalizados con cierta gravedad.

Intervención: IFNα2a IM a 50.000UI/kg/día (3 días)212 o 70.000UI/kg/día (5 días)211.

Comparación: con placebo.

Medidas principales: cambios en puntuación clínica y tiempo de oxigenoterapia, principalmente. En un estudio se considera el tiempo hasta desaparición de VRS en 50% pacientes como medida secundaria212.

Tiempo: seguimiento durante el ingreso.

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación: la única diferencia significativa encontrada (cambios de puntuación a partir del segundo día)212 es clínicamente irrelevante (y sin relación con una menor diseminación viral) como para considerar un fármaco intramuscular de estas características en el tratamiento de la BA.

Consistencia entre estudios: es suficiente entre los 2 ECA. Sin embargo, no hay más estudios publicados desde 1993.

Precisión de las estimaciones: es escasa, por el pequeño tamaño muestral de los estudios.

Estimación de sesgos: existe riesgo alto de sesgos derivados de la baja calidad y pequeño tamaño muestral.

Grado de relación con la pregunta clínica: la evidencia existente puede considerarse indirecta debido a la calidad de los ECA, si bien existe adecuada definición de población e intervención.

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia: la muestra de pacientes es representativa de nuestro medio (lactantes <24 meses ingresados por BA VRS+). En cuanto a la aplicabilidad de los resultados, los estudios presentados permiten considerar que no es útil el IFNα2a IM.

Balance riesgo-beneficio-coste: no se constatan efectos adversos en los 2 ECA. El balance entre riesgos (potenciales), beneficios (escasos y poco relevantes) y costes (elevados) es desfavorable a la intervención.

Estimación del impacto de futuros estudios: improbable.

Volumen de la evidencia: existen 2 ECA. El publicado por Van Beer et al en 1995 con calidad 3/5 (y 2 fases de intervención: en 28 pacientes con BA aguda y en 19 pacientes con sibilancias recurrentes)214 y el publicado por Bar et al en 2008 con calidad 5/5215.

Pacientes: el tamaño muestral de los estudios es pequeño (GI entre 10–16 y GC entre 10–18 pacientes). Son pacientes <18 meses con primer episodio de sibilancias en el contexto de un catarro de vías altas. Un estudio está realizado en niños hospitalizados215 y otro en urgencias214.

Intervención: furosemida nebulizada, bien 10mg en 10min (1 dosis)214 o 2mg/kg/8h (durante el ingreso)215.

Comparación: con placebo.

Medidas principales: variables, como puntuación clínica, tiempo de hospitalización, pruebas de función pulmonar, etc.

Tiempo: seguimiento durante el ingreso. Los cambios de puntuación clínica se consideran a los 30–60min.

Intensidad del efecto o fuerza de la asociación: ningún estudio encuentra diferencias significativas.

Consistencia entre estudios: es suficiente.

Precisión de las estimaciones: escasa, por el pequeño tamaño muestral de los estudios.

Estimación de sesgos: existe riesgo alto de sesgos por el pequeño tamaño muestral. El estudio de Bar et al215 es de alta calidad, pero con tamaño pequeño (calculado para demostrar una diferencia de 3 en el RDAI y puede ser pequeño para el resto de medidas).

Grado de relación con la pregunta clínica: la evidencia existente puede considerarse parcialmente directa, debido a la calidad de los ECA, con aceptable definición de población e intervención.

Validez externa y aplicabilidad de la evidencia: la muestra de pacientes es representativa de nuestro medio (lactantes <18 meses con primer episodio de sibilancias en el contexto de un catarro de vías altas). En cuanto a la aplicabilidad de los resultados, los estudios presentados permiten considerar que no es útil la furosemida nebulizada.

Balance riesgo-beneficio-coste: no se constatan efectos adversos en los 2 ECA, pero tampoco beneficios en su aplicación. No existen estudios de evaluación de costes.

Estimación del impacto de futuros estudios: debería considerar un ECA de las características del de Bar et al215, pero con mayor potencia estadística (ampliando tamaño muestral).

Un reciente ECA multicéntrico de calidad215, realizado en lactantes <24 meses hospitalizados con primer episodio de BA moderada-grave confirma la ausencia de efecto clínico (e inmunológico) de montelukast (4mg/día granulado) durante el ingreso; incluso se aprecia una leve tendencia a una recuperación más lenta en el GI. Aunque es un estudio con pequeño tamaño muestral (23 casos en grupo de montelukast y 30 en grupo placebo) se ajusta al estimado que permitiría detectar un 30% de diferencia de la medida principal de efecto (días de hospitalización).

La detección de concentraciones séricas anormalmente bajas de vitamina A en lactantes con BA por VRS y su correlación con la gravedad del proceso216–218 originaron diversos estudios sobre su suplementación terapéutica que, sin embargo, demostraron una ausencia total de beneficios219–221, e incluso una prolongación del tiempo de estancia media en los pacientes con infección por VRS221. Dado que los últimos estudios datan de 1996 es improbable que se continúe en esta línea de trabajo.

El único ECA disponible en este sentido es un estudio chino de 1993222 que obtiene que el tratamiento herbal Shuan Huang Lian mejora sintomáticamente a los pacientes con BA y disminuye su estancia media hospitalaria, basándose en las propiedades virostáticas e inductoras de IFN de estas sustancias223. Ahora bien, las diferencias estadísticamente significativas del estudio de Kong et al222 deben valorarse en base a las múltiples limitaciones del ECA (muestra pequeña y sin cálculo del tamaño muestral, criterios de inclusión y exclusión imprecisos, no se especifica método de aleatorización, no hay descripción de la variable principal de interés, simple ciego y no control de covariables) y a que el GC (antibióticos) es una práctica sin ningún fundamento con la práctica clínica habitual.