Diecisiete estudios han analizado distintas pruebas de EIA, 12 estudios otras pruebas inmunocromatográficas, un estudio una prueba de IEO y 12 estudios técnicas de IFD. En la tabla 1 se resumen las características y principales resultados de dichos trabajos. Se han utilizando como patrón de referencia el cultivo viral, la IFD, la reacción PCR o combinaciones de ellas. En cinco estudios se presenta la validez de distintas técnicas de PCR, comparando su sensibilidad relativa con el cultivo, la IFD y otras técnicas de PCR.

Una revisión sistemática4 de baja calidad publicada en 2004 solo incluyó 5 estudios, todos ellos incorporados a esta revisión, sin ofrecer estimaciones agrupadas de validez.

La mayoría son estudios transversales con una calidad media-baja (2/5 o 3/5), con muestras de pacientes poco definidas y no representativas de los pacientes con BA (criterio «b» solo presente en 4 estudios5–8, de los que solo en uno son pacientes con bronquiolitis7). Aunque algunos estudios cuentan con tamaños muestrales amplios, la heterogeneidad existente dificulta su análisis conjunto.

En tres estudios transversales9–11 de tamaño pequeño-medio (32, 88 y 196) con calidad media-baja (2/5) se ha comparado el aspirado nasofaríngeo con el hisopo nasofaríngeo utilizando cultivo viral9, RT-PCR11 e IFD10 como pruebas de referencia, junto a otras técnicas de diagnóstico rápido.

Para las pruebas de EIA los resultados son heterogéneos pero con una tendencia clara: cifras de sensibilidad moderadas-altas (mediana 77,4%; percentiles 25–75: 67,5–86,5) y especificidad altas (mediana 93%; P25–75: 86,9–97,9). Para las pruebas inmunocromatográficas y de IEO, los resultados son similares aunque el intervalo de sensibilidades es algo más alto (mediana 87,7%; P25–75: 86,4–91,7) con especificidades similares (mediana 94%; P25–75: 90,2–99,2). La mayor sensibilidad observada con estas últimas, podría estar parcialmente relacionada con los patrones de referencia utilizados en los estudios, ya que las pruebas de EIA han sido comparadas más frecuentemente con PCR como patrón directo, lo que se asocia a menores sensibilidades. Por el contrario, las más recientes pruebas inmunocromatográficas y de IEO se han podido ver favorecidas por el empleo de la IFD como patrón de referencia (en cuatro trabajos) y el uso de la PCR solo como complemento para reevaluar discordancias (lo que distorsiona las estimaciones). Para la IFD los resultados son más homogéneos y muestran sensibilidades algo más altas que las pruebas de EIA (mediana 92,8%; P25–75: 75,5–95,4). Las pruebas basadas en PCR, muestran altas sensibilidades y especificidades, aunque resulta difícil estimar su validez con otras pruebas, ya que éstas tienen una menor sensibilidad relativa.

La mayor heterogeneidad se encuentra en las estimaciones de prevalencia de infección por VRS (probabilidad preprueba). Esta viene condicionada por la clínica de los pacientes seleccionados (IRA en general, IRA bajas, BA, fiebre o no especificada), su edad (menores de 1–2 años o mayores) y el ámbito (ingresados, urgencias o ambulatorios). En general se sitúa en torno al 40–45% (mediana 41,3%), cifra algo más baja que la observada en los estudios sobre perfil etiológico de las BA en menores de 1–2 años (mediana 56%; ver documento correspondiente).

La consistencia entre los estudios que han comparado distintos tipos de muestras respiratorias es alta. Los 3 coinciden en una mayor sensibilidad relativa de los aspirados nasofaríngeos, en que están realizados en distintas épocas y con patrones de referencia diferentes.

Existe un alto riesgo de sesgo de clasificación en algunos trabajos; fundamentalmente en los ocho que no han empleado un patrón de referencia válido (carencia de criterio de calidad). También es posible la existencia de sesgos de verificación diagnóstica, por la inclusión desigual de muestras con resultado positivo en las pruebas de detección antigénica, no controlada en muchos trabajos, o por la utilización de la PCR como técnica complementaria (solo para muestras con test rápido positivo y cultivo negativo). Algunos estudios han podido incurrir en sesgos de inclusión, por incorporar las pruebas a evaluar en el patrón de referencia12–14. Es posible la existencia de algún sesgo de publicación relacionado con la promoción o no de estudios por las compañías fabricantes (los estudios financiados por ellas presentan una mayor sensibilidad que los otros; para las técnicas de inmunocromatografía diferencias de medianas 3,4%).

No parecen existir sesgos en los estudios que han comparado la validez de distintas muestras respiratorias.

Aunque muchos de los estudios analizados han empleado pocos pacientes, el número de trabajos realizados y el alto tamaño muestral de algunos de ellos, posibilitan que las estimaciones de validez sean relativamente precisas. Sin embargo, son pocos los trabajos con potencia suficiente para mostrar diferencias significativas entre técnicas8,12–16.

El tamaño muestral de los estudios que comparan muestras respiratorias es escaso.

Las diferencias encontradas en la sensibilidad entre los distintos tipos de técnicas de diagnóstico rápido parecen clínicamente relevantes (medianas de técnicas de EIA, inmunocromatográficas e IFD del 77,4; 87,7, y 92,8%, respectivamente), aunque solo la IFD se ha mostrado significativamente superior en comparaciones directas8,12,13,15. La comparación directa entre técnicas EIA e inmunocromatográficas solo se ha realizado en dos trabajos con resultados desiguales14,16. En otro estudio se comparó la validez de tres técnicas de EIA, aunque cada una realizada en un centro diferente8. Un trabajo comparó dos técnicas inmunocromatográficas y una de EIA pero con insuficiente potencia para mostrar diferencias significativas17.

Para el cálculo de las probabilidades postprueba se ha considerado un escenario de prevalencia de infección por VRS medio (50%). Para una probabilidad preprueba del 50%, la probabilidad postprueba positiva se sitúa en una mediana de 92% (P25–75: 88,3–96,2%).

En cuanto a la probabilidad postprueba negativa se sitúa en medianas de 18,6% con las técnicas de EIA y de 11% con las de inmunocromatrografía e IEO. Esto implica que ante un niño con probabilidad media de tener una infección por VRS, un resultado negativo en las pruebas de detección antigénica supone un alto riesgo de falso negativo. Este riesgo sería todavía mayor en lactantes más pequeños con una alta probabilidad preprueba de infección por VRS.

Se ha encontrado una diferencia clínica y estadísticamente importante entre muestras respiratorias a favor del aspirado nasofaríngeo (intervalo de diferencias de sensibilidad relativa 7,7–30%). Las diferencias dependen de la técnica de referencia, siendo menores en el estudio de mayor calidad y que empleó la prueba más sensible (RT-PCR)11.

Ninguno de los estudios evaluados ha considerado la relación coste-beneficio de los resultados falsos positivos o negativos, ni se ha demostrado el impacto clínico sobre el paciente. Asimismo, contamos con pocos trabajos que hayan comparado directamente las técnicas de diagnóstico rápido más empleadas en la práctica (EIA e inmunocromatográficas). En muy pocos estudios se han incluidos muestras de pacientes representativos de los casos de bronquiolitis, aunque los estudios con pacientes menores de 2 años con IRA baja podrían ser aceptables. A pesar de que existe cierta heterogeneidad entre estudios los resultados parecen globalmente consistentes siempre que asumamos cierto grado de error en las estimaciones de validez.

La determinación de la presencia de una infección por VRS en un paciente con bronquiolitis tiene poca influencia sobre su manejo terapéutico. Podría tener cierto interés epidemiológico, en el establecimiento de medidas de aislamiento, y en pacientes de pequeña edad cierto impacto sobre la petición de otras pruebas o la consideración de diagnósticos alternativos.

En los trabajos revisados no se ha estimado cual es impacto de los verdaderos positivos en reducción de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. En un estudio se encontró que en pacientes ingresados tratados con antibióticos un resultado positivo (junto a cultivo bacterianos negativos) facilitó la interrupción de su administración a las 48h18.

Tampoco se ha estimado el impacto de los verdaderos negativos pero sí de forma indirecta el de los falsos negativos, ya que implica una exposición a riesgo de contagio en pacientes hospitalizados13.

Para la comparación entre muestras respiratorias, el tamaño muestral de los estudios es escaso, presentan algunas limitaciones metodológicas y falta información sobre el beneficio de los verdaderos positivos o negativos y los riesgos de los falsos positivos o negativos. No obstante, sus resultados son consistentes, han sido realizados con comparaciones directas entre técnicas y en pacientes apropiados.

Las limitaciones metodológicas de los estudios publicados conllevan que la Interpretación de las estimaciones de validez deba hacerse con cautela, dado que existen algunas dudas sobre su aplicabilidad en la práctica clínica real. Un factor fundamental a la hora de aplicar las estimaciones de validez de estas pruebas es considerar la edad y clínica del paciente, que condicionará la probabilidad preprueba. Se ha visto que a mayor edad la sensibilidad de la prueba disminuye8, en relación con la mayor carga viral en las secreciones respiratorias de estos pacientes. También podría influir en la validez la calidad del aspirado nasal. Para las pruebas de IFD resulta importante el grado de adiestramiento del personal que las ejecuta o interpreta; en contraste con las pruebas de EIA, inmunocromatografía o IEO, en las que este hecho tiene menor repercusión19.

No hay información que sugiera que en nuestro entorno el rendimiento de las distintas muestras respiratorias sea diferente que en los estudios analizados.

Sólo un estudio ha realizado una estimación de costes entre los que se contemplan, además de los costes de material, la carga de trabajo de su ejecución, en función del número de muestras procesadas simultáneamente20. Aunque la IFD tiene una mayor sensibilidad, su realización es más compleja, conlleva mayor carga de trabajo, demora y dependencia de laboratorios especializados. Por el contrario otras técnica de inmunoanálisis, son fáciles, rápidas (10–20min) y utilizables en los puntos de asistencia al paciente. Sólo la realización de 10 o más pruebas simultáneas compensaría desde el punto de vista económico, la utilización de la IFD sobre otras técnicas de inmunoanálisis20.

Ningún estudio ha valorado la efectividad sobre el curso clínico de la realización o no de pruebas de detección antigénica.

Con respecto al tipo de muestra respiratoria, aunque el aspirado nasofaríngeo resulta más incómodo para los pacientes, la mejora de sensibilidad debe compensar las molestias. Actualmente es la técnica habitual.

Serían necesarios más estudios que evalúen la validez de las pruebas de diagnóstico rápido con muestras de pacientes amplias y representativas (BA) y con patrones de referencia válidos (cultivo viral+PCR). Estos estudios permitirían estimar los indicadores de validez aplicables a la práctica clínica.

Asimismo, es necesaria la valoración, en estudios controlados, del rendimiento clínico del empleo o no de pruebas de diagnóstico de infección VRS en los pacientes con BA.

Con respecto al tipo de muestra respiratoria, No es previsible que nuevos estudios modifiquen los resultados favorables al aspirado nasofaríngeo, aunque podría modificarse la amplitud de las diferencias entre métodos.

Una revisión sistemática4 resume los resultados de 17 estudios de pacientes con BA a los que se realizó a todos RX de tórax, pero no presenta estimadores agrupados de sus resultados.

Nueve estudios de cohortes prospectivos, tres retrospectivos y un estudio de casos y controles han analizado la prevalencia de alteraciones en la RX de tórax21,22 o la validez de modelos predictivos clínicos de dichas alteraciones22–28, la concordancia de su interpretación22, o su asociación con resultados clínicos (ingreso26,29, ingreso en UCI30, duración de los síntomas24, estancia hospitalaria31,32, uso de antibióticos32, SatO2 baja26 o ventilación mecánica32). En la tabla 2 se resumen las características y principales resultados de dichos trabajos. La calidad de los estudios es media, siendo excepcional el empleo de técnicas de enmascaramiento y de ajuste multivariante22,25,26. Los estudios incluían pacientes menores de 2 años (salvo dos26,33), atendidos en urgencias o ingresados (solo uno estudió pacientes de UCI32 y otro ambulatorios34), y tenían un tamaño muestral entre 48–692 (mediana 222). Los diagnósticos eran habitualmente BA, aunque en algunos sólo se detalló la presencia de infección por VRS25, 30 o sibilantes, con o sin otros diagnósticos respiratorios24,27,33.

Un estudio no incorporado a la tabla de evidencia ha evaluado la concordancia entre radiólogos en la interpretación de RX de tórax de pacientes menores de siete años con sospecha de neumonía33; este estudio incluía pacientes con BA.

Los resultados resultan inconsistentes en cuanto a prevalencia de alteraciones en la RX de tórax (cifras entre el 7–63%), debido a los diferentes criterios empleados en su interpretación. Algunos autores distinguen entre hallazgos habituales en las BA no complicadas (hiperinsuflación bilateral, infiltrados perihiliares, arbol broncovascular marcado, atelectasias subsegmentarias) y otros que pudieran sugerir un curso complicado o diagnósticos alternativos (hiperinsuflación unilateral, atelectasias o infiltrados segmentarios o lobares). Sin embargo, otros autores consideran patológicas las RX con hiperinsuflación o atelectasias subsegmentarias.

La heterogeneidad en la indicación de RX de tórax en los estudios revisados puede explicar parte de la variabilidad observada en las estimaciones de validez de las variables o modelos predictivos, aunque, en general, las principales variables se mantienen en la mayoría de los estudios.

Es previsible que exista un sesgo de selección de formas de BA más graves de lo habitual en cada ámbito de estudio, porque dicha mayor afectación condicionará la indicación de RX y, por lo tanto, su inclusión en las muestras. Además, existe un cierto riesgo de error sistemático asociado a la ausencia de enmascaramiento de los resultados de la RX de tórax, por influir directamente en la indicación de tratamientos, ingreso o alta hospitalarios.

Aunque el tamaño muestral de los trabajos revisados parece aceptable, en los que solo se ha considerado la presencia de infiltrado o atelectasia (prevalencia entre el 10–35%), el recuento de casos con RX alterada puede resultar insuficiente para explorar con precisión la capacidad predictiva de todas las variables implicadas.

Una revisión sistemática4 encontró 17 estudios de pacientes con BA a los que se realizó a todas RX de tórax, pero en la mayoría no se documentaban los hallazgos y su repercusión. A partir de los resultados de 4 estudios concluyen que la presencia de atelectasia o hiperinsuflación se asocia a enfermedad grave, que existe asociación entre identificación de etiología viral y normalidad en la RX, que una RX alterada se asocia con uso de antibióticos, (aunque no se evalúa la utilidad de dicho tratamiento) y, por último, que el uso de RX de tórax se asocia a mayor diagnóstico de neumonía o IRA alta y menor de bronquiolitis.

La prevalencia de alteraciones en la RX de tórax21,22 varía en función del criterio empleado, oscilando entre el 7–63%; las cifras bajas corresponden habitualmente a trabajos con criterios restrictivos (condensación o infiltrado focal) en pacientes atendidos en urgencias, mientras que las altas a aquellos con criterios amplios (hiperinsuflación, atelectasias subsegmentarias, refuerzo peribronquial hiliar) en pacientes hospitalizados. Resumiendo los distintos estudios, podemos asumir que entre los pacientes atendidos en Urgencias con BA, a los que se les hace RX de tórax, encontraremos una prevalencia de infiltrado o atelectasia en torno al 10–15%; entre pacientes hospitalizados esta cifra ascendería hasta aproximadamente un 35%.

La existencia de atelectasia o infiltrado ha mostrado una buena concordancia entre radiólogos (Kappa 0,64)22. No obstante, la variación en las cifras de prevalencia sugiere que puede existir una importante heterogeneidad en la interpretación real, al margen de los criterios empleados.

La capacidad predictiva de distintas variables o modelos clínicos ha sido evaluada en varios estudios22–28. Las variables consideradas han sido la fiebre, la existencia de crepitantes, la edad, el peso al nacimiento, los síntomas de rinitis, las frecuencias respiratoria y cardíaca, las retracciones torácicas y la SatO2. La temperatura por encima de 38–38,4°C y la SatO2 por debajo de 92–95%, incrementan el riesgo de tener una RX alterada entre 2–4 veces; en algún trabajo se han mostrado riesgos incluso superiores. Otros parámetros como la presencia de crepitantes, retracciones torácicas y la ausencia de síntomas de rinitis han obtenido en algunos trabajos riesgos similares.

Globalmente, la validez predictiva de los modelos que incluyen algunas de estas variables resulta insuficiente ya que cuando sólo se consideran la presencia de infiltrados o atelectasias locales, apenas son sensibles (CP positivos por debajo de 5). Por otra parte, también resultan poco útiles para predecir la ausencia de alteraciones en la RX de tórax, ya que apenas reducen su probabilidad (CP negativos por encima de 0,5). Por ejemplo, se ha estimado que una temperatura <38°C y una SatO2 ≥94% reducen la probabilidad de encontrar alteraciones de un 14% a un 8%22. En todo caso, en ninguno de los estudios se ha evaluado el impacto sobre el paciente del uso de dichos modelos.

El hallazgo de alteraciones en la RX de tórax parece asociarse a ingreso hospitalario26,29, estancia en UCI o indicación de ventilación mecánica32, duración de los síntomas24, mayor uso de antibióticos32, mayor estancia hospitalaria31,32 y menor SatO226, pero no con riesgo de ingreso en UCI30. No obstante, la validez externa de estos hallazgos ofrece dudas, por la reducida magnitud de los riesgos observados y por los posibles sesgos relacionados con el mayor uso de RX de tórax en pacientes más graves o la influencia directa de los signos radiológicos en la decisión de ingreso22 o prescripción de antibióticos28, al margen de su significación clínica.

Lamentablemente no contamos con EC o estudios de cohortes que hayan evaluado la eficacia del uso protocolizado de la RX de tórax, ni estimaciones del beneficio sobre los pacientes. Por ejemplo no sabemos si un aumento en la prescripción de antibióticos del 12,1%28 o de la indicación de ingreso del 30%22 fueron beneficiosos para el paciente.

Un estudio no incorporado al anexo 1 (por no detallarse los resultados) ha comunicado una buena concordancia entre radiólogos en la interpretación de RX de tórax de pacientes menores de siete años con sospecha de neumonía33 (Kappa de 0,70). Además encontraron una asociación entre hallazgo de virus en secreciones respiratorias y RX normales. Aunque el estudio incluía pacientes con BA, resulta arriesgado considerar estos resultados aplicables a la BA.

Podemos considerar la evidencia disponible como indirecta. Aunque las muestras de estudio son representativas de los pacientes con BA y las pruebas evaluadas se han descrito aceptablemente y corresponden a las empleadas en este escenario clínico, debemos tener en cuenta los problemas observados en el diseño y ejecución de los estudios y, especialmente, las limitaciones de las medidas de resultado analizadas, que no incluyen una valoración directa del rendimiento clínico de las pruebas.

La evidencia analizada parece aplicable a nuestro medio, aunque existen dudas sobre si los pacientes incluidos en los estudios revisados pueden tener un espectro de mayor gravedad que el conjunto de pacientes con BA. Asimismo, la magnitud de los riesgos asociados a RX de tórax patológica podría estar sobredimensionada.

No existe información que permita valorar la relación coste-beneficio de la RX de tórax en la BA. No obstante, en ausencia de evidencia que lo apoye, no parece justificada la exposición rutinaria a radiaciones ionizantes en estos pacientes.

Para establecer la utilidad de la RX de tórax en la BA sería necesario realizar un EC o estudio de cohortes que evaluara la eficacia de un protocolo de realización de RX, utilizando medidas de interés clínico relacionadas con el paciente.

Aunque existe abundante documentación en ECA y estudios observacionales sobre la distribución de la SatO2 en pacientes con BA, es excepcional que este parámetro se haya evaluado de forma específica para conocer su validez, precisión y utilidad en la BA. En cuatro estudios de cohortes prospectivos, dos de cohortes retrospectivo y uno de casos y controles, se ha evaluado su capacidad predictiva para ingreso29,35,36 (en pacientes atendidos en urgencias), prolongación de la estancia hospitalaria37 o necesidades de oxígeno38 (en pacientes ingresados) y su concordancia interobservador o con parámetros clínicos de gravedad39. En uno de los trabajos más recientes se analizó la utilidad de su medición rutinaria en el triaje inicial en urgencias y la validez de la predicción clínica de saturaciones bajas por personal de enfermería40. En la tabla 3 se resumen las características y principales resultados de dichos trabajos. La calidad de los trabajos es media-baja, con tamaños muestrales muy variados y sin la utilización de técnicas de enmascaramiento ni ajuste multivariante. Todas las muestras analizadas menos una35 corresponden exclusivamente a pacientes menores de 2 años con BA.

Rubin et al, han evaluado si había correlación entre el tiempo hasta desaturación, tras retirada de oxígeno, y la duración de la oxigenoterapia o estancia hospitalaria41.

Sung et al han analizado si existía correlación entre el flujo de oxígeno administrado con cánulas nasales y la fracción inspirada de oxígeno en carpa, para conseguir las mismas presiones transcutáneas de oxígeno42.

Los estudios disponibles no muestran inconsistencias relevantes, aunque son escasos y con metodología variada.

La medición de la capacidad predictiva de la SatO2 con respecto a eventos de interés clínico está sometida a un alto sesgo de incorporación, al influir el resultado directamente en la toma de decisiones.

Aunque las estimaciones de algunas de las medidas de efecto tienen un amplio intervalo de confianza, en relación a un pequeño tamaño muestral, no parece que esta imprecisión sea responsable de la dirección del efecto observado.

Aunque existe asociación entre una menor SatO2 y un mayor riesgo de ingreso29,35,36, resulta problemático evaluar su validez predictiva ya que es un parámetro que se tiene en cuenta de forma directa a la hora de indicar o no el ingreso. Las estimaciones de sensibilidad y especificidad disponibles en pacientes atendidos en urgencias apenas tienen rentabilidad diagnóstica, tanto para un punto de corte del 95% (sensibilidades del 32 y 66,4% y especificidades del 98 y 71%29,35) como del 90% (sensibilidad del 25,9%; especificidad del 97,9%35). Se ha visto que las cifras de SatO2 en una primera visita a urgencias no se asocian con riesgo de ingreso en las 96h siguientes36.

Como es lógico, una SatO2 <90% al ingreso se asocia a mayores necesidades de oxígeno durante el ingreso38; sin embargo, esta información tiene escaso rendimiento clínico (sensibilidad y especificidad del 58 y 86%).

La SatO2 presenta una buena concordancia interobservador (coeficiente de correlación 0,88), pero se correlaciona mal con los valores de escalas de síntomas o signos clínicos de gravedad39. Este hallazgo sugiere que ambos parámetros miden componentes diferentes de la BA.

Se ha estimado que la monitorización de la SatO2 en el curso del ingreso hospitalario origina un retraso del alta en una cuarta parte de los pacientes de aproximadamente 1,6 días (pacientes susceptibles de alta en base a otros criterios)37.

Con respecto a la utilidad del uso sistemático de esta prueba en urgencias, se ha estimado que la medición rutinaria en el triaje en urgencias de la SatO2 reduce en 50min la estancia en urgencias sin modificar el riesgo de ingreso40. En el mismo estudio, observaron que la predicción de hipoxia por parte del personal de enfermería tenía una limitada validez predictiva de encontrar SatO2<93% (sensibilidad y especificidad del 74 y 44%).

Rubin et al no encontraron correlación entre el tiempo hasta desaturación por debajo de 90%, en una prueba de retirada de oxígeno, y la duración de la oxigenoterapia o estancia hospitalaria41; en este estudio se observó, además, que existía un retraso en la suspensión de la oxigenoterapia, tras la comprobación de que el paciente no la necesitaba para mantener la saturación, de entre 25–35h.

Sung et al no encontraron correlación entre el flujo de oxígeno administrado con cánulas nasales y la fracción inspirada de oxígeno en carpa, para conseguir las mismas presiones transcutáneas de oxígeno42.

La evidencia sobre el papel de la SatO2, como medición objetiva del compromiso respiratorio en pacientes con BA, puede ser considerada de tipo indirecto, tanto por el tipo de diseño de los estudios como por las limitaciones metodológicas de los mismos.

La evidencia disponible parece aplicable en nuestro medio, aunque no nos proporciona información sobre la utilidad del empleo rutinario de la pulsioximetría, ni sobre los puntos de corte a considerar en la toma de decisiones clínicas.

Considerando el escaso coste, la facilidad de uso y la comodidad para el paciente de la pulsioximetría, parece una intervención diagnóstica con una buena relación coste-beneficio, al menos en pacientes con compromiso respiratorio evidente. Sin embargo, no está clara la utilidad de su uso rutinario ni continuado.

Existen dudas sobre la utilidad del empleo rutinario de la pulsioximetría, y, especialmente, sobre los puntos de corte a considerar en la toma de decisiones clínicas. Para resolver estas dudas convendría realizar EC o estudios de cohortes que evaluaran la eficacia de un protocolo de interpretación de la SatO2, utilizando medidas de interés clínico relacionadas con el paciente.

Una revisión sistemática4 analiza 10 estudios que incluyeron hemograma en todos los pacientes con BA, pero sin aportar información agrupada de interés.

Ocho estudios de cohortes retrospectivos, dos de cohortes prospectivos y dos estudios transversales han analizado el riesgo de infección bacteriana asociada en pacientes con síntomas de BA43–52, la capacidad predictiva de variables clínicas52 y parámetros analíticos53 y la utilidad de los cultivos bacterianos en estos pacientes44,54. El escenario clínico más estudiado ha sido el del lactante menor de tres meses con fiebre, en el que se asume un mayor riesgo de bacteriemia oculta o infección bacteriana asociada. Se ha explorado si en estos niños, la presencia de síntomas o signos de BA o la identificación de VRS, serían predictores válidos de bajo riesgo de infección bacteriana43,47,48,51. En la tabla 4 se resumen las características y principales resultados de dichos trabajos. La calidad de los estudios es media, sin utilización de técnicas de enmascaramiento y sólo en unos pocos estudios ajuste multivariante44,48,54. Los tamaños muestrales son amplios, aunque el número de eventos de interés puede ser reducido, dado el bajo riesgo de los mismos. En seis estudios los pacientes son menores de 3 meses y sólo uno incluye mayores de 2 años, atendidos a nivel hospitalario (8 en hospitalización, tres en urgencias y uno en cuidados intensivos). Los diagnósticos considerados han sido BA, menos en cinco trabajos que eran infecciones por VRS.

En un estudio no incluido en el anexo 1, se ha valorado la validez de la procalcitonina, proteína C reactiva y el recuento leucocitario para distinguir infección bacteriana y viral, en una muestra de niños con infección respiratoria baja, no representativa de los pacientes con BA55. Otro estudio ha valorado la validez de procalcitonina, proteína C reactiva y el recuento leucocitario para diferenciar entre BA con VRS positivo y negativo56.

Las estimaciones de riesgo de infección bacteriana presentan una discreta variabilidad, debida a las diferentes edades de los pacientes y sobre todo a la heterogénea indicación de la realización de cultivos entre estudios. Para las otras medidas de efecto no existen discordancias importantes entre los escasos estudios disponibles.

Aunque el riesgo estimado de infección bacteriana es bajo, podría ser incluso menor en el conjunto de pacientes con BA, dada la previsible selección de casos con mayor afectación en los estudios publicados en relación a la indicación de cribado de infección. Un fenómeno similar podría haber sobredimensionado las estimaciones de riesgos de los factores predictivos de infección bacteriana.

El reducido número de infecciones bacterianas encontrado podría limitar la potencia de los estudios para detectar factores predictivos de infección.

El riesgo de infección bacteriana asociada en pacientes con síntomas de BA es en general bajo43–52. Para el conjunto de infecciones bacterianas, bacteriemias, meningitis e infecciones del tracto urinario (ITU), se sitúa en una mediana de 2,4% (intervalo: 1,1–6,5%), a expensas fundamentalmente de ITU. Para las bacteriemias la mediana es del 0% (intervalo: 0–0,7%), mientras que para las ITU del 2% (intervalo 0,6–6,5%). Las diferencias encontradas podrían deberse a las diferentes edades de los pacientes y sobre todo a la heterogénea indicación de la realización de cultivos entre estudios. No obstante, no está claro el significado clínico de algunas de esas infecciones, a pesar de que los criterios de interpretación de urocultivos suelen ser correctos (orinas obtenidas mediante cateterismo).

En lactantes menores de 3 meses ingresados con BA se ha realizado cribado de infección bacteriana (con cultivos de orina, sangre y, ocasionalmente, líquido cefalorraquídeo) en la mitad de los casos44,54. Son factores predictivos de su realización la ausencia de diagnóstico de BA al ingreso, la puntuación de una escala de gravedad de síntomas, una edad ≤ a 28 días y la ausencia de sibilantes44,54, con riesgos ajustados 1,5 a 4,8 veces superiores. Asimismo, se ha encontrado que la realización de cribado con cultivos, al margen de sus resultados, se asocia a un incremento importante del uso de antibióticos y discreto del riesgo de ingreso y la estancia hospitalaria54.

Sólo en tres estudios se han encontrado variables o parámetros clínicos asociados a infección bacteriana, fundamentalmente ITU: la presencia de fiebre54, una edad ≤ a 28 días52 y la existencia de leucocitosis o leucopenia en el hemograma53, aunque los indicadores de validez no sugieren que estas variables ofrezcan predicciones clínicamente útiles. Es previsible que otros marcadores de infección, como la proteína C reactiva o la procalcitonina, pudieran mejorar el rendimiento del hemograma, pero no disponemos de información suficiente en el marco de la BA.

En el escenario clínico del lactante menor de tres meses con fiebre, se ha encontrado que el diagnóstico de BA o la identificación de VRS (ambos parámetros íntimamente relacionados), reducen la probabilidad de que exista una infección bacteriana asociada43,47,48,51, con disminución del riesgo entre 2–5 veces. No obstante, en este grupo de pacientes, el uso de antibióticos es muy frecuente44,45,50, por lo que no está claro el beneficio de esta predicción.

Se ha valorado la validez de la procalcitonina, proteína C reactiva y el recuento leucocitario para distinguir infección bacteriana y viral en una muestra de niños con infección respiratoria baja, no representativa de los pacientes con BA55. Los puntos de corte de 2ng/ml para procalcitonina y 65mg/l para la proteína C reactiva mostraron sensibilidades del 68,6–79,1% y especificidades del 79,4–67,1%, respectivamente.

En un pequeño estudio con pacientes ingresados por BA se encontró que los resultados de la procalcitonina, la proteína C reactiva y el recuento leucocitario no permitían diferenciar los casos con o sin VRS56, tan sólo se observó mayor presencia de neutrófilos inmaduros en las BA por VRS (33% vs. 0%). En este estudio tenían valores elevados de proteína C reactiva y procalcitonina un 31% y 4% de los casos, respectivamente, sin evidenciarse en ninguno de ellos infección bacteriana asociada.

La evidencia que disponemos sobre la utilidad de las pruebas de cribado de infección bacteriana en pacientes con síntomas de BA es escasa e indirecta, dado el diseño y limitaciones de los estudios existentes.

La escasa información existente, fundamentalmente el bajo riesgo de infección bacteriana en pacientes con síntomas de BA, parece aplicable a nuestro medio. No obstante, los datos existentes sobre factores de riesgo de infección bacteriana no permiten realizar predicciones válidas en las que basar la indicación o no de las pruebas de cribado de infección.

Con la información disponible no podemos establecer la relación coste-beneficio del cribado de infección bacteriana en pacientes con BA. Es poco probable que el uso rutinario de estas pruebas justifique el potencial beneficio del diagnóstico de infecciones bacteriana potencialmente graves, no detectables con el seguimiento clínico de los pacientes.

Serían necesarios estudios de diseño y validación de modelos predictivos de infección bacteriana en BA, para establecer protocolos de indicación de las pruebas de cribado de infección en estos pacientes.