Diversos estudios epidemiológicos han comprobado que a medida que avanza la edad, las concentraciones de vitamina B12 disminuye en la población general1,2. La vitamina B12 se obtiene a través de los productos animales ingeridos en la dieta, y su deficiencia puede originar complicaciones importantes, como anemia megaloblástica, neuropatías y trastornos neuropsiquiátricos3,4. El proceso de absorción de la vitamina B12 es complejo. Las enzimas digestivas del estómago liberan la vitamina B12 de su unión a proteína, y la vitamina B12 libre se une a un factor intrínseco, producido por las células parietales, para formar el complejo IF-B12, absorbido en el intestino.

Este proceso hace que se pueda producir déficit de vitamina B12 no sólo por una ingesta insuficiente, sino también por problemas digestivos o de malabsorción intestinal1,5.

Una buena concentración de vitamina B12 es esencial para el buen funcionamiento de multitud de procesos metabólicos, entre otros, el metabolismo de la homocisteína.

La homocisteína se metaboliza a metionina vía remetilación o a cisteína a través de la transulfuración en el hígado. Durante la transulfuración, dependiente de la vitamina B6, la homocisteína se cataboliza irreversiblemente a cisteína gracias a la acción de la enzima cistationinap -sintetasa y en presencia de serina. La mayor parte de la homocisteína es remetilada regenerando metionina, principalmente por la acción de la metionina sintetasa, enzima que depende de la acción como cofactor de la metilcobalamina (vitamina B12) y del folato, en forma de S-metil-tetrahidrofolato, como donante de grupos metilo, que es producido gracias a la acción de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR). Cuando estas reacciones se alteran, la homocisteína se acumula y se excreta a la sangre6. La 27.a Conferencia de Bethesda en 1996 propuso la hiperhomocisteinemia como uno de los nuevos factores de riesgo cardiovascular7,8, aunque todavía existe una gran controversia en la aceptación de la hiperhomocisteinemia como factor de riesgo cardiovascular y en la utilidad del tratamiento con suplementos vitamínicos como prevención secundaria.

En 1994 se describieron nueve mutaciones del gen que codifica para la MTHFR. Se identificó una variante polimórfica en el nucleótido 677 en la que se sustituye una citosina por una timina, lo que lleva a un cambio del aminoácido alanina por valina9.

La mutación C677T de la MTHFR, es la causa más frecuente de hiperhomocisteinemia moderada debida a factores genéticos. Se ha encontrado un efecto directo del genotipo TT sobre la concentración de homocisteína, al verse disminuida en un 50 % la actividad enzimática de la MTHFR en individuos con esta mutación10. Este polimorfismo está presente en su forma homocigota en el 5-18 % de la población11.

La mayor parte de las enfermedades cardiovasculares se producen por alguna combinación de los factores “tradicionales” de riesgo cardiovascular: el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, la obesidad, el estilo de vida sedentario y la diabetes. Estos factores de riesgo explican la mayor parte de la etiología y la epidemiología de la enfermedad cardiovascular, pero no su totalidad12. Hay un grupo no despreciable de pacientes que padecen la enfermedad sin haber estado expuestos a ninguno de los factores clínicamente relevantes13,14. Esto plantea la necesidad de investigar nuevos factores de riesgo de naturaleza distinta a los ya establecidos, que permitan desarrollar estrategias de prevención primaria y secundaria.

En nuestro país apenas se dispone de datos sobre la concentración de vitamina B12 en la población general y, aún menos, en niños. Estos datos son imprescindibles para establecer unos percentiles que permitan realizar comparaciones entre regiones o países con el fin de poder llevar a cabo estudios fiables que nos ayuden a estudiar una posible asociación con la enfermedad coronaria, puesto que distintos factores de riesgo cardiovascular en población infantil podrían estar relacionados con la aparición de la enfermedad cardiovascular en la edad adulta.

Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo de tipo transversal, con el fin de estimar las concentraciones séricas de vitamina B12 en la población escolar de entre 13 y 15 años en la Comunidad de Madrid. En este estudio se realizó un muestreo aleatorio, estratificado y por conglomerados de los centros escolares en la provincia de Madrid. Se seleccionaron los centros escolares, a partir de los datos de la Delegación Provincial de Educación que incluye el total de los colegios de cada provincia. Los colegios se seleccionaron en estratos que asegurasen la representación de diferencias socioeconómicas.

Se incluyeron en el estudio 313 sujetos de ambos sexos, mayores de 13 años y escolarizados en la Comunidad de Madrid en los cursos de 2o y 3o de ESO. Debían presentar consentimiento informado firmado por los padres y/o tutores. Se excluyeron del estudio todos aquellos sujetos que presentaron algún tipo de patología aguda o crónica que pudiera afectar a las variables de interés.

Para cada sujeto se recogió información sobre edad y sexo. En el caso de las niñas, se recogió información sobre la aparición o no de la menarquia. Se realizó una extracción de sangre venosa antecubital y se almacenó a 4°C tras centrifugarlas a 3.500rpm durante 6min.

El protocolo de este estudio fue evaluado por el comité ético de investigación clínica de la Fundación Jiménez Díaz. El conjunto de la investigación ha cumplido las salvaguardas éticas de la Declaración de Helsinki, sus actualizaciones posteriores y la legislación española sobre investigación clínica en humanos.

La concentración de vitamina B12 sérica sigue una distribución no normal en la muestra, desplazada hacia los niveles más altos (fig. 1). Las concentraciones medias de vitamina B12 obtenidas en nuestro estudio fueron de 503 pmol/l; IC 95 % 478–545 pmol/l. La mediana fue de 471 pmol/l; rango intercuartílico 337–632 pmol/l.

Figura 1.

Distribución de los valores de vitamina B12 en suero (pmol/l).

(0.05MB).

Todos los sujetos tenían concentraciones de vitamina B12 por encima de los puntos de corte definidos en la literatura médica17, por lo que se decidió definir déficit vitamínico como aquellos valores séricos inferiores o iguales al percentil 5, es decir, a 224 pmol/l. Debido al tamaño de muestra tan reducido (n = 15) por debajo del percentil 5, y teniendo en cuenta el carácter continuo del riesgo de déficits vitamínicos, se tomó como referencia el percentil 25, es decir, 337 pmol/l para conseguir la potencia estadística necesaria en algunos test.

En la tabla 1 se presentan los valores de vitamina B12 sérica en la muestra estudiada, distribuidos por deciles.

La media en varones fue de 462 pmol/l (IC 95 %: 427–496 pmol/l), significativamente menor que en mujeres, que fue de 538 pmol/l (IC 95 % 501–574 pmol/l), las medianas fueron de 450 y 487 pmol/l, respectivamente (tabla 1).

La media de los valores de vitamina B12 sérica en las mujeres que ya habían tenido su primera menstruación fue de 548 pmol/l (IC 95 %: 509–587 pmol/l), mientras que en las niñas que todavía no la habían tenido fue de 450 pmol/l (IC 95 %; 365–534 pmol/l).

La prevalencia de valores deficitarios de vitamina B12 (percentil 5 < 224 pmol/l) fue del 4,8 %, el 5,6 % en hombres y el 4,1 % en mujeres. Teniendo en cuenta el primer cuartil (P25 < 337 pmol/l), fue del 24,6 %; el 30,3 % en hombres y el 19,9 % en mujeres (fig. 2).

Figura 2.

Prevalencia del déficit de vitamina B12 en función del sexo y los percentiles (A P5; B, P25).

(0.09MB).

La media de las concentraciones de vitamina B12 en suero por edad fueron de 505 pmol/l (IC 95%: 469–540 pmol/l), 518 pmol/l (IC 95 %: 469–567 pmol/l) y 466 pmol/l (IC 95 %: 419–512 pmol/l) a los 13, 14 y 15 años, respectivamente, las medianas fueron muy similares entre los grupos (tabla 1).

Los valores medios de la concentración sérica de vitamina B12 en función de la mutación del genotipo C677T de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa al pasar de CC → CT → TT fueron de 502 pmol/l; IC 95 %: 458–545 pmol/l en CC, 498 pmol/l; IC 95 %: 460–535 pmol/l en CT y 523 pmol/l; IC 95 %: 466–582 pmol/l en TT, respectivamente (tablas 2 y 3) (fig. 3).

Figura 3.

Percentiles de vitamina B12 en función del genotipo C677T de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa. CC: genotipo homocigoto no mutado; CT: genotipo heterocigoto mutado; TT: genotipo homocigoto mutado.

(0.08MB).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas por edad, presencia o ausencia de menstruación ni genotipo C677T de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa.

Al estudiar la fuerza de la asociación entre las concentraciones séricas de vitamina B12 y las distintas variables estudiadas, se observa cómo las concentraciones de vitamina B12 aumenta significativamente con la concentración sérica de folato, con los que tiene una correlación de: rho = 0,96; p < 0,05.

La concentración de vitamina B12 se asocia de forma positiva cada vez con más intensidad con los valores de folato en suero a medida que aumenta la edad (rho = 0,344 a los 13 años, rho = 0,393 a los 14 años y rho = 0,510 a los 15 años de edad; p < 0,01).

El establecimiento de unos percentiles de las concentraciones séricas de vitamina B12 que puedan utilizarse como referencia en población adolescente occidental resulta de gran utilidad a la vista de la falta de valores de referencia o consenso internacional. Pese a no observarse déficits vitamínicos importantes, parece que el carácter continuo del riesgo de distintos factores implicados en la enfermedad cardiovascular en el adulto obliga a olvidar el concepto de un umbral por encima o debajo del cual podamos considerar a un paciente como enfermo o sano y a plantearse un estudio exhaustivo de todas aquellas variables ambientales en población infantil que pueden estar relacionados con la aparición de la enfermedad cardiovascular en la edad adulta.

Las concentraciones medias de vitamina B12 obtenidas en nuestro estudio fueron de 503 pmol/l; IC 95 %: 478–528 pM. La mediana fue de 471 pmol/l; rango intercuartílico (337–632 pmol/l), algo superior a los 408 pM que se encontraron en niños griegos18 y a los 396 pmol/l en niños y adolescentes españoles19. En un trabajo realizado en el año 1994 en población española se encontró que el intervalo de referencia de la concentración de vitamina B12 entre los percentiles 5 y 95 en adolescentes fue de 242–875 pmol/l20, coherente con nuestros resultados: percentil 5–95 (224–876 pmol/l).

En el presente trabajo se definió deficiencia de vitamina B12 como aquellos valores séricos inferiores o iguales al percentil 5, es decir, a 224 pmol/l.

La prevalencia de valores deficitarios de vitamina B12 es del 4,8 % y se encuentran valores mayores en varones (5,6 %) que en mujeres (4,1 %). Estas diferencias en la prevalencia por sexo, se hacen significativas al tomar para el cálculo estadístico el percentil 25, con el fin de aumentar el tamaño muestral lo suficiente para tener la potencia estadística necesaria. La deficiencia de vitamina B12 en niños y adolescentes turcos de 7 a 17 años es del 5,9 %, pero no se especifica cómo definen deficiencia20. En población pediátrica china las deficiencias de vitamina B12, definida como concentraciones menores a 147,6 pM, afectan al 4,5%15.

Distintos estudios epidemiológicos muestran un descenso en la concentración de los factores vitamínicos con la edad, aumentando la fuerza de la asociación entre la concentración baja de vitaminas y la homocisteína. Como en tantos otros procesos enzimáticos, a concentraciones saturantes de sustrato, la actividad enzimática del ciclo metabólico es óptima, pero al disminuir con la edad la concentración de folato y vitaminas del grupo B de reserva existentes en la infancia, se puede ver comprometida la actividad enzimática de la MTHFR. Al disminuir los niveles de sustrato se acumula homocisteína y se hace más importante la asociación lineal entre el folato sérico y la vitamina B12, que actúa como cofactor vitamínico necesario en la síntesis del folato.

En nuestro estudio no se observa una disminución de las concentraciones de vitamina B12 con la edad, aunque puede deberse al estrecho intervalo de edad analizado22.

En países occidentales los déficits vitamínicos son poco frecuentes, pero en poblaciones con importantes carencias vitamínicas, la concentración de homocisteína plasmática se eleva hasta alcanzar prevalencias de hiperhomocisteinemia ajustadas por edad del 73 % en hombres y del 41 % en mujeres, tal como demuestra una reciente investigación llevada a cabo en Irán23.

Algunos autores defienden que en edad pediátrica la homocisteína puede estar más influida por factores bioquímicos que genéticos19,20. Manteniendo toda la vida una buena concentración vitamínica, que puede obtenerse a partir de una dieta rica o de suplementos vitamínicos, se podría enmascarar el efecto perjudicial en el riesgo cardiovascular del polimorfismo parcial o totalmente mutado.

Los resultados de un estudio en adultos de la comunidad autónoma de Canarias muestran asociación de la homocisteinemia con la vitaminas B12 y el folato séricos. Adecuadas concentraciones séricas de vitamina B12 disminuyen el riesgo de hiperhomocisteinemia en adultos24. Otros estudios nacionales llegan a la misma conclusión en el caso de los ancianos25.

La suplementación con ácido fólico y vitamina B12 reduce la concentración de homocisteína el 32 % en pacientes con enfermedad arterial coronaria y de forma más efectiva que la suplementación con vitamina B626,27.

En ocasiones, aunque la ingesta media de vitamina B12 se encuentre por encima de los valores diarios recomendados, hay una alta prevalencia de deficiencias séricas de ésta, especialmente en varones28.

El suplemento con vitamina B12 en pacientes ancianos con deficiencia en esta vitamina ha demostrado ser eficaz tras sólo 2 meses de terapia oral, seguro y aceptado por los pacientes29.

Por todo ello, el suplemento poblacional en nuestro país con vitaminas del grupo B podría estar justificado y más a la vista de los resultados de recientes estudios epidemiológicos en los que se muestra la inadecuada ingesta vitamínica, especialmente en niños y adolescentes30–32.

En el momento actual nos encontramos ante una pregunta de investigación aún no resuelta, por lo que es necesario seguir investigando para averiguar si un buen aporte de vitaminas del grupo B en la dieta resulta o no beneficioso en la prevención cardiovascular33.