Introducción
La leche, ya sea leche materna o una fórmula infantil, constituye el primer alimento con el que el lactante se pone en contacto y, por tanto, también la fuente de los primeros antígenos alimentarios. No es de extrañar, pues, que durante el primer año de vida sea el alimento responsable del mayor número de reacciones adversas. Es excepcional el inicio después de los 2 años de edad 1. La incidencia conocida de alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) varía con las series entre menos del 0,5 y el 7,5 %, con grandes diferencias metodológicas sobre todo entre las primeras series publicadas. Los datos actuales señalan que aproximadamente el 1-3 % de los lactantes en países occidentales sufren APLV 2-4. En España, el Grupo de Trabajo para el Estudio de la Alergia Alimentaria publicó en 2001 que la incidencia de alergia mediada por IgE frente a proteínas de leche de vaca era de 0,36 % 5. Estas cifras hacen que, en números absolutos, la APLV ocupe el tercer lugar en frecuencia de alergias alimentarias después de la alergia al huevo y al pescado 6. Casi la mitad de esos niños comienzan a tolerar la leche de vaca a alrededor de los 2 años 7. El tratamiento consiste en la exclusión de la leche y los derivados lácteos y su sustitución por una fórmula muy hidrolizada o por una fórmula de soja 8,9. Algunas publicaciones han llamado la atención sobre los posibles efectos adversos de las dietas de exclusión en niños. Se han descrito hipocrecimientos en niños que siguen una dieta exenta en lácteos 10. También datos de aporte calórico insuficiente, bajo aporte de calcio y signos bioquímicos de nutrición inadecuada en niños menores de 4 años con APLV o en niños con dermatitis atópica que siguen una dieta exenta en proteínas de leche de vaca 11,12. El objetivo de esta revisión es evaluar el crecimiento al año y a los 2 años de edad de lactantes diagnosticados de APLV mediada por IgE y que reciben como alternativa una fórmula muy hidrolizada o una fórmula de soja.
Pacientes y métodos
Pacientes
En el estudio participaron 141 lactantes (71 niños y 70 niñas), con edades de entre 1 y 6 meses de edad, que acudieron a la consulta externa de Alergia Infantil de un hospital terciario remitidos desde los centros de atención primaria o desde el servicio de urgencias del propio centro hospitalario por presentar una historia y signos clínicos sugestivos de APLV. La secuencia de diagnóstico fue la siguiente: ante una historia clínica sugestiva y tras la exploración física pertinente, se determinó la inmunoglobulina E (IgE) específica para a-lactoalbúmina, b-lactoglobulina, caseína y leche entera (Uni-CAP®, Pharmacia, España), se realizaron pruebas cutáneas (prick test) a los mismos alérgenos y, finalmente, una provocación abierta y sin placebo. La provocación se comenzó con una gota de leche en el labio inferior. Si no aparecían reacciones adversas, se administraban dosis crecientes de leche a intervalos de 30 min (1, 15, 30, 100 y 200 ml). Se consideró que el niño era tolerante si no aparecían síntomas en los 5 días posteriores a la provocación.
Además de anotar el momento de la introducción de las proteínas de leche de vaca, se recogieron datos sobre la presencia de alergia a otros alimentos, dermatitis atópica o síntomas respiratorios, como sibilancias de repetición.
Métodos
Se trató de un estudio observacional, longitudinal y descriptivo de todos los lactantes diagnosticados de APLV en el período 2000-2001. La recogida de datos se hizo en el primer trimestre de 2005. Las mediciones se realizaron en el momento de la primera vista al hospital, al año y a los 2 años de edad. El peso se midió en una balanza electrónica, con precisión de 10 g. La longitud se realizó en decúbito supino con un estadiómetro rígido, con precisión de 0,1 cm. El peso y la longitud se expresan como puntuación estándar o Z, que indica el número de desviaciones estándar (DE) que se encuentra por encima o por debajo de la media del valor de referencia utilizado para una medida determinada en relación con las medidas de referencia de la población española 13,14. Los resultados de las puntuaciones Z se muestran como media ±DE. Para la comparación de los valores en la evolución se utilizó un análisis de la varianza para medidas repetidas. No se realizaron determinaciones analíticas fuera de la medición de las IgE específicas.
Resultados
La presentación del cuadro se produjo como promedio a los 3,8 meses de edad (DE, 1,5 meses). Como es obvio, todos los lactantes recibieron lactancia materna de forma exclusiva hasta ese momento. Tras el inicio clínico continuaron con leche materna en combinación con una fórmula infantil especial hasta los 6,6 meses (DE, 4,9). De los 141 lactantes estudiados, en 52 la manifestación clínica exclusiva fue APLV; 38 presentaban además alergia a algún otro alimento (en 24 casos al huevo, en dos al pescado, en tres a otros alimentos y en nueve a varios alimentos). Un total de 67 lactantes presentaban dermatitis atópica y 36, sibilancias de repetición. En algunos lactantes coexistían la APLV y alguno de los otros síntomas. A los 2 años de edad, sólo el 21,3 % de los lactantes habían adquirido tolerancia a las proteínas de leche de vaca; de ellos, un tercio lo hizo en el primer año de vida.
Crecimiento
En la figura 1 se muestra la puntuación Z para el peso y la talla al nacimiento, en la primera visita, al año y a los 2 años de edad. Los datos de crecimiento de la cohorte en su conjunto estaban cercanos a la mediana de los valores de referencia para la población española, aunque se apreció una puntuación Z para la talla mejor que para el peso. Cuando se analizaron de forma aislada los datos del grupo de pacientes que sólo presentaban APLV frente a los que además tenían alergia a otros alimentos, dermatitis atópica o cuadros repetidos de sibilancias se observó una diferencia significativa para el peso en el momento de diagnóstico, al año y a los 2 años de edad (fig. 2). Estas diferencias no se constataron para la talla (fig. 3).
Figura 1. Evaluación de las puntuaciones Z de peso y talla de lactantes con alergia a proteínas de leche de vaca en los dos primeros años de vida.
Figura 2. Puntuación Z para el peso en lactantes exclusivamente con alergia a proteínas de leche de vaca o con otras patologías alérgicas asociadas.
Figura 3. Puntuación Z para la talla en lactantes exclusivamente con alergia a proteínas de leche de vaca o con otras patologías alérgicas asociadas.
Discusión
De acuerdo con los hallazgos de varios estudios poblacionales, la incidencia de enfermedades alérgicas está aumentando 15,16. La alergia alimentaria y la dermatitis atópica son las primeras manifestaciones de estas enfermedades. La APLV predomina en el período de lactancia y el tratamiento consiste en una dieta de restricción estricta 17. Este período constituye una etapa de crecimiento rápido y, por tanto, las variaciones en la dieta pueden tener efectos sobre el crecimiento y desarrollo a largo plazo. Varios estudios clínicos encontraron disminución del crecimiento en lactantes con APLV y que siguen una dieta exenta en productos lácteos 11,18. La explicación más plausible es que la cantidad de nutrientes ingerida por los lactantes con APLV es inferior a la de sus coetáneos sanos, en especial para la energía, la grasa, las proteínas, el calcio, la riboflavina y la niacina 19-21. Otros autores han sugerido que la repercusión nutricional tiene como causa una pérdida o una mala utilización de los nutrientes como consecuencia de un estado inflamatorio mantenido en el intestino 11.
La administración de un sustituto de leche, ya sea un hidrolizado extenso o una fórmula de soja, consigue que la ingesta de la mayoría de nutrientes se encuentre dentro de los rangos normales, aunque no en todos 19,22. En nuestro estudio, al igual que en el de Seppo et al 23, en el que los lactantes reciben fórmula hidrolizada o soja, hemos encontrado que el crecimiento se encuentra dentro de los rangos de referencia de nuestra población al año y a los 2 años de edad. Hemos encontrado que la presencia de otros síntomas alérgicos o de alergia a otros alimentos constituye un factor de riesgo nutricional asociado, como ya ha sido descrito 23.
Nuestro estudio tiene como limitaciones principales que su carácter retrospectivo no nos ha permitido analizar la ingesta de nutrientes ni hacer comparaciones entre los que recibían fundamentalmente fórmula de soja o un hidrolizado extenso; tampoco hemos podido asegurar si las pequeñas diferencias en la ganancia ponderal se mantienen más allá de los 2 años de edad o tienden a desaparecer. Un estudio más amplio, en el que la valoración por el dietista se incluye desde la primera visita, se ha puesto en marcha con el fin de responder a estas cuestiones.
A la vista de los resultados obtenidos podemos concluir que el crecimiento hasta los 2 años de edad de los lactantes diagnosticados de APLV y que reciben como sustituto una fórmula extensamente hidrolizada o una fórmula de soja alcanza la media de la población española de referencia.
Correspondencia: Dr. J.M. Moreno Villares.
Unidad de Nutrición Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Ctra. de Andalucía km 5,400. 28041 Madrid. España.
Correo electrónico: jmoreno.hdoc@salud.madrid.org
Recibido en julio de 2005.
Aceptado para su publicación en diciembre de 2005.
