Sr. Editor:
La colitis seudomembranosa (CP) es una afección inflamatoria de la mucosa colónica, caracterizada por formación de placas blanquecinas de aspecto histológico y endoscópico similar 1. Es una enfermedad rara en lactantes y niños, habituales portadores asintomáticos de Clostridium difficile, bacilo anaerobio grampositivo formador de esporas. La baja incidencia en esta población se atribuye a una mayor actividad inmune 2.
La CP se asocia al empleo de antibióticos, que altera el equilibrio de la flora intestinal y favorece el sobrecrecimiento de ciertos organismos. Se han implicado antibióticos como clindamicina, ampicilina y cefalosporinas, pero cualquier antimicrobiano puede favorecerla. Se han documentado casos relacionados con Staphylococcus aureus, Salmonella sp., Clostridium perfringens, Yersinia sp., Shigella sp., Campylobacter sp., citomegalovirus, Entamoeba histolytica y Listeria sp. 3.
Presentamos el caso de un varón de 9 años, que consulta por infección de vías respiratorias altas indicándose tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico. Tres días después consulta por vómitos, diarreas y fiebre. La analítica mostraba como única alteración elevación de la proteína C reactiva a 64 mg/l (normal: < 5 mg/l).
Se ingresa con diagnóstico de gastroenteritis aguda tratándose con dieta astringente e hidratación pero continúa con fiebre y deposiciones mucosanguinolentas. La ecografía abdominal es normal y en el coprocultivo se aísla Salmonella enteritidis sensible a amoxicilina-ácido clavulánico, ciprofloxacino/cotrimoxazol y ceftriaxona.
Cinco días después, al persistir febril y con empeoramiento analítico, se inicia cefotaxima, presentando buena evolución, por lo que es dado de alta con cotrimoxazol.
Una semana después, consulta de nuevo por recurrencia de fiebre, dolor abdominal y 3-4 deposiciones diarias, líquidas, mucosanguinolentas. Se objetiva distensión, dolor y defensa a la palpación abdominal. La ecografía abdominal muestra engrosamiento mucoso en sigma y colon descendente. Ante la persistencia de los síntomas, se remite a hospital de referencia.
Al ingreso en nuestro servicio, presenta abdomen distendido, defensa a la palpación, dolor en fosa ilíaca izquierda y signos de empastamiento, sospechándose inicio de enfermedad inflamatoria intestinal tras infección bacteriana o perforación colónica por Salmonella. Debido a la inestabilidad del paciente, se inicia tratamiento esteroideo previamente al estudio endoscópico. La fibrocolonoscopia objetiva múltiples depósitos blanquecinos en forma de empedrado (fig. 1) recto hasta colon transverso y en menor cantidad en colon ascendente, mucosa friable y pérdida del patrón vascular normal. El estudio histológico presenta necrosis focal del epitelio y exudado fibrinoleucocitario en forma de seudomembranas. Con diagnóstico de colitis seudomembranosa se inicia metronidazol, retirándose progresivamente los corticoides. La búsqueda de toxina de C. difficile fue repetidamente negativa, persistiendo S. enteritidis en los coprocultivos. Tras 8 días de metronidazol y ante la evolución favorable del cuadro, es dado de alta.
Figura 1. Imagen endoscópica en nuestro paciente, caracterizada por la presencia de placas sobreelevadas de coloración crema-amarillenta, con mucosa circundante normal o con mínimos signos de inflamación, típica de colitis seudomembranosa.
En controles ambulatorios posteriores refiere adecuada tolerancia enteral, ausencia de dolor abdominal y deposiciones normales, con analítica y coprocultivos normales.
En la literatura médica revisada hay un caso que relaciona la infección por Salmonella newport resistente a ampicilina, carbenicilina y tetraciclinas con diarrea inducida por antibióticos 4. La administración de antibióticos en pacientes previamente colonizados por S. newport habría seleccionado la cepa resistente. También se ha evidenciado enfermedad entérica causada por Salmonella resistente a fluoroquinolonas 5.
Los síntomas de CP comprenden desde diarreas hasta megacolon tóxico con fiebre, íleo paralítico y perforación colónica 6. Entre los diagnósticos diferenciales están la inflamación por el virus del sida, brotes de enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis secundaria a quimioterapia y colitis isquémica.
En la analítica son frecuentes leucocitosis, hipoalbuminemia, leucocitos en heces y coprocultivo positivo para el microorganismo causante. La radiografía simple de abdomen muestra edema de mucosa, alteración de las haustras y patrón de íleo. La visualización de las seudomembranas mediante rectosigmoidoscopia es diagnóstica en el 91 % de los casos. Al manipularse las seudomembranas queda expuesta la mucosa ulcerada. En estados tempranos, las lesiones pueden confundirse con aquellas presentes en la enfermedad de Crohn, enfermedad de Behçet y colitis viral 7. No se recomienda el estudio con enema baritado debido al riesgo de megacolon tóxico o perforación.
En los casos leves o moderados, el tratamiento de soporte es suficiente: suspender o cambiar el antibiótico involucrado, evitar narcóticos y antidiarreicos, establecer aislamiento entérico y mantener el balance hidroelectrolítico.
El 95 % de los pacientes se recupera completamente en 10 días. Se han descrito complicaciones como shock hipovolémico, deshidratación, alteraciones electrolíticas, hipoproteinemia secundaria a enteropatía perdedora de proteínas, perforación cecal, megacolon tóxico, hemorragia y sepsis. Dos tercios de los pacientes con megacolon tóxico requieren cirugía 8. Aunque en la mayoría de los casos la CP se trata de un cuadro autolimitado, la mortalidad es del 2 %, pudiendo aumentar hasta un 35 % en casos de megacolon tóxico 9.
Correspondencia: Dra. C. Bernal Cuartas.
Sección de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu.
P.º Sant Joan de Déu, 2. Esplugues de Llobregat.
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Correo electrónico: javiermartin@hsjdbcn.org
