El tratamiento con moduladores de la proteína cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) ha mejorado sustancialmente el pronóstico de los enfermos con fibrosis quística (FQ)1. Uno de estos novedosos fármacos es la «triple terapia», formado por las moléculas elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor (ETI), que está indicado en pacientes con la presencia, en al menos uno de sus alelos, de la mutación F508del, aunque se han publicado resultados positivos en estudios in vitro y en pacientes con otras mutaciones de claseII (alteraciones en el procesado de la proteína CFTR)2-4. Uno de sus posibles efectos adversos, aunque excepcional, es la colecistitis, reportada en series de pocos casos en adultos5,6. Se presenta el caso de un niño afecto de FQ que inicia tratamiento con ETI y a los pocos días manifiesta dolor en hipocondrio derecho compatible con colecistitis aguda.

Paciente varón de 9años de edad afecto de FQ con las mutaciones N1303K/R334W, sin insuficiencia pancreática, que presenta tos crónica de 2años de evolución y exacerbaciones respiratorias leves/moderadas por Staphylococcus aureus en frotis faríngeos. Recibe tratamiento con suero salino hipertónico nebulizado al 3%, azitromicina oral 3días por semana y fisioterapia respiratoria. Su espirometría forzada es normal, con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 1,92litros (Zscore −0,7 respecto al valor de referencia). En la tomografía computarizada pulmonar se visualizan bronquiectasias cilíndricas generalizadas, tapones mucosos, afectación de bronquios de pequeño calibre con patrón en mosaico y una puntuación de Bhalla de 15 (normal: 25). A nivel digestivo presenta suficiencia pancreática con buena ganancia ponderoestatural (percentil 52 de peso y 83 de talla), pero muestra afectación hepatobiliar por «barro» biliar vesicular en la ecografía abdominal, por lo que recibe tratamiento con ácido ursodesoxicólico. Ante el deterioro respiratorio clínico y radiológico mostrado en los últimos 3años, se decide inicio de ETI en base a artículos recientes que reportan buena respuesta in vitro y en pacientes con la mutación N1303K, como la de nuestro paciente. Se administra la dosis de adultos para >30kg de peso (2comprimidos de 75mg ivacaftor/50mg tezacaftor/100mg elexacaftor por la mañana y 1comprimido de 150mg de ivacaftor por la noche). A los 6días del inicio del tratamiento refiere dolor abdominal de tipo cólico en hipocondrio derecho y epigastrio. No presenta fiebre, coluria, acolia, vómitos o diarreas. A la exploración física está normocoloreado, con dolor a la palpación de hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo. La ecografía abdominal informa de vesícula biliar con imágenes puntiformes hiperecogénicas, sugestivas de barro biliar; cambios inflamatorios-edematosos de la pared vesicular con engrosamiento difuso parietal y marcado aumento de la vascularización doppler, y cambios inflamatorios de la grasa adyacente (fig. 1), siendo el resto de órganos normales, incluido el páncreas. La analítica sanguínea muestra proteínaC reactiva, procalcitonina, leucocitos, lipasa pancreática, transaminasas y bilirrubina normales. Ante los hallazgos de colecistitis aguda se suspende el tratamiento con ETI y se administra analgesia con resolución de los síntomas en 48horas. A los 2meses se realiza nueva ecografía abdominal con resolución del proceso inflamatorio, reiniciándose lentamente el tratamiento a dosis crecientes. Finalmente, se consigue mantener la dosis completa para su peso sin aparición de efectos adversos. Los cambios observados a 8semanas de tratamiento se muestran en la tabla 1, destacando un descenso de cloro en sudor de 24mEq/l.

Figura 1.

Ecografía abdominal. A)Cambios inflamatorios-edematosos de la pared vesicular con engrosamiento difuso parietal (flechas blancas). B)Marcado aumento de la vascularización doppler (flecha blanca). C)Imágenes puntiformes en el interior vesicular correspondiente a «barro espeso» (flecha blanca) y edema de grasa perivesicular (flecha roja).

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La colecistitis aguda es un efecto adverso excepcional del tratamiento con ETI, publicado solo en una serie de pocos casos5,6, y se produce por la mejoría con el tratamiento del flujo biliar, movilización de los cálculos o barro biliar y posterior obstrucción del conducto cístico. Según nuestro conocimiento, este caso es el único publicado en un paciente pediátrico, y que se resolvió únicamente con la retirada de ETI. En la mayoría de los casos publicados en adultos fue necesaria la colecistectomía, y ninguno de los pacientes presentó complicaciones graves. A pesar de este efecto adverso, en todos los pacientes se reinició la triple terapia de forma gradual, sin describirse de nuevo complicaciones similares5,6.

Aunque el dolor abdominal inespecífico es uno de los efectos adversos más frecuentes tras el inicio de ETI u otros moduladores, es importante descartar, ante su aparición, entidades como la pancreatitis aguda o, como en nuestro caso, el cólico biliar o la colecistitis aguda, por lo que creemos obligada la realización de ecografía abdominal y analítica sanguínea con transaminasas, bilirrubina y enzimas pancreáticas en todos los casos.