Las infecciones respiratorias agudas (IRA) de etiología viral son una entidad que predomina en la edad pediátrica. Aunque las causadas por el virus respiratorio sincitial (VRS) y los virus gripales son las prevalentes en la época invernal, la utilización de técnicas de amplificación molecular ha permitido comprobar que en un porcentaje no despreciable (20-40%) están causadas por más de un virus, es decir son coinfecciones1,2.
No se ha podido demostrar que las coinfecciones presenten mayor morbilidad o mortalidad, aunque depende de los virus asociados1,3. Ante las dudas clínicas sobre este tipo de infecciones nos ha parecido interesante revisar las causadas por el VRS y los virus gripales.
Durante el período 2014-2017 se ha estudiado la presencia de virus respiratorios en todos los pacientes menores de 2 años con sospecha de IRA, tanto de vías altas como bajas, que acudían a urgencias a lo largo del año. La detección de los virus respiratorios se realizó mediante una técnica RT-PCR múltiple (Anyplex™ RV16, Seegen, Corea) que detecta de forma simultánea y diferencial 16 virus distintos.
A lo largo del estudio se han detectado 803 casos de gripe: 515 gripe A (64,1%) y 208 gripe B (25,9%); así mismo se han detectado 992 casos de infección por el VRS: 588 VRS-A (59,2%) y 404 VRS-B (40,8%).
Los casos de coinfección entre los virus gripales y el VRS han sido 48 (tabla 1). Los 48 casos han representado el 5,9% de todos los virus gripales detectados; de ellos 43 (89,5%) eran tipo A (8,3% sobre el total de gripe A) y 5 (10,5%) tipo B (2,4% sobre el total de gripe B). Los virus gripales tipo A correspondían a 34 del subtipo (H3N2) (79%) y 9 al (H1N1)pdm09 (21%).
Distribución de las coinfecciones virales detectadas a lo largo del estudio
| VRS-A | VRS-B | Total | |
|---|---|---|---|
| Gripe A (H1N1) | 5 (55,5)a | 4 (44,5) | 9 (18,7) |
| Gripe A (H3N2) | 9 (26,4) | 25 (73,6) | 34 (70,8) |
| Gripe B | 4 (80) | 1 (20) | 5 (10,5) |
| 18 (37,5) | 30 (62,5) | 48 |
Los casos de coinfección por el VRS representaron el 4,8% de todos los VRS detectados; correspondiendo 18 casos (37,5%) al subtipo VRS-A (3% sobre el total) y 30 casos (62,5%) al subtipo VRS-B (7,4% sobre el total).
Las edades de los pacientes fueron de 0-3 meses: 8 casos (16,6%), de 4-6 meses: 4 casos (8,3%), de 6-12 meses: 16 casos (33,3%), de 12-18 meses: 7 casos (14,5%) y de 18-24 meses: 13 casos (27,1%). El 58,3% de los casos se presentaron en menores de un año. El 56,2% eran niños y el 43,8% niñas. El 43,7% de los casos se presentaron en diciembre, el 25% en enero, el 14,5% en febrero, el 12,5% en noviembre y el 4,1% en marzo.
Las IRA en estos pacientes fueron: síndrome gripal 20 casos (41,6%), bronquiolitis 15 (31,3%), bronquitis 9 (18,7%) y neumonía 4 (8,3%). Precisaron ingreso hospitalario 11 casos (22,9%) y ninguno falleció.
Las coinfecciones causadas por los virus respiratorios son una entidad que se presenta entre el 20-40% de los casos, aunque puede alcanzar valores del 70% en algunos virus1–3. En estudios previos habíamos comprobado que en el 32,5% de los casos los virus gripales se asocian al VRS4,5 y hasta 2014 preferentemente al VRS-A5. Sin embargo en las últimas temporadas hemos observado una elevada incidencia del VRS-B representando cerca del 58%. Esta tendencia explicaría el mayor número de coinfecciones observado entre los virus gripales y el VRS-B (62,5%). Además el principal virus gripal implicado en ellas ha sido el A (H3N2) (70,8%) ya que en estas últimas temporadas ha predominado en casi todas ellas.
El virus gripal B, a pesar de que afectan preferentemente a la población infantil, es el que ha mostrado un menor número de coinfecciones (10,5%); este dato podría deberse a que este virus se presenta a partir de edades superiores a las del VRS4.
Desde el punto de vista clínico, la mayoría de los pacientes (43,7%) presentaban un cuadro gripal, lo cual podría indicar que este virus era el responsable directo de la IRA; sin embargo la clínica no permite establecer diferencias entre los 2 virus y solo el contexto epidemiológico podría ayudar en ello. En la época epidémica se puede detectar la presencia del VRS en muestras respiratorias sin sintomatología clínica; este estado de portador sería el responsable de la trasmisión y diseminación de la infección que se comporta como brote epidémico invernal1,3.
En los casos de bronquiolitis es difícil establecer cuál de los 2 virus podría ser el responsable, pero Reina et al.6 comunicaron que en el período 1999-2000 el 52,9% de las bronquiolitis invernales estaban causadas por el virus gripal A (H3N2), no pudiendo detectarse en ellas el VRS.
Parece pues que la asociación entre los virus gripales y el VRS es una entidad que se presenta con una incidencia muy baja y que es difícil de interpretar desde el punto de la implicación patogénica directa en las IRA en los menores de un año.
