El aumento del consumo de tabaco en mujeres es un hecho epidemiológicamente demostrado en la actualidad, conllevando un incremento de la morbimortalidad por enfermedades atribuibles a este hábito, que por el momento es aún mayor en el sexo masculino1. La edad media de inicio se encuentra en los 13,1 años con un consumo medio diario de 7,4 cigarrillos2. En España la prevalencia de tabaquismo en mujeres es del 21,3% y en el rango de edad entre 16 a 44 años, periodo que comprende la etapa reproductiva, alcanza el 35,2%, aumentando hasta el 42,7% si se consideran solo las menores de 24 años1. En Europa la prevalencia del tabaquismo en las mujeres alcanzaba en 2009 el 26,16%1–3. En Aragón el hábito de fumar ya supera el 20% en el sexo femenino desde hace más de 10 años4. En nuestro medio, actualmente, 1 de cada 3 mujeres fuma al inicio de su embarazo, cifra más alta que en muchos de los países europeos y que incluso en los Estados Unidos; de ellas, un 25-50% dejan de fumar durante la gestación y la mayoría reinicia el consumo tras el parto5.

La baja percepción de riesgo para la salud y la adicción al tabaco pueden ser los principales factores que mantienen esta prevalencia. Entre los problemas obstétricos que se asocian al tabaquismo están: el aborto, parto prematuro, embarazo ectópico, placenta previa o el desprendimiento prematuro de placenta, así como la rotura prematura de membranas6. En el feto y en el recién nacido son muchos los efectos conocidos: prematuridad, bajo peso al nacer y muerte súbita en el lactante, entre otros7. El consumo de tabaco afecta la función placentaria y el crecimiento fetal, alterando la oxigenación, modificando los factores de crecimiento (insulina, insulinlike, leptina) e influyendo en la composición corporal y en ciertas vías metabólicas, todo ello relacionado directamente con la nicotina o con otros componentes del tabaco8–10.

Se ha demostrado la relación causal entre el tabaquismo materno y el bajo peso al nacimiento (entre 15g y 250g menos que los hijos de madre no fumadora)11–13, así como una reducción en la longitud y en otras medidas antropométricas fetales, provocando una afectación global de la composición corporal13–16. Un estudio reciente en recién nacidos muestra que los hijos de madre fumadora tienen un índice ponderal similar a los hijos de madre no fumadora, lo que sugiere una afectación en el crecimiento de tipo simétrico, comprometiendo proporcionalmente tanto el compartimento corporal graso como al magro durante la vida intrauterina de forma temprana y continuada15. El tabaquismo materno es uno de los factores de riesgo prevenibles más importantes para el bajo peso al nacer17. Además, los hijos de madre fumadora presentan un mayor índice de masa corporal y de masa grasa en la preadolescencia con una mayor prevalencia de sobrepeso y de obesidad con las consecuencias conocidas para la vida adulta relacionadas con el riesgo cardiovascular18–20.

El objetivo del presente estudio es conocer las características socioculturales asociadas al tabaquismo durante la gestación y evaluar la repercusión antropométrica en los recién nacidos hijos de madre fumadora actualmente en la Comunidad Autónoma de Aragón.

El presente trabajo ha sido realizado a partir de datos obtenidos transversalmente en los recién nacidos incluidos al inicio del proyecto Crecimiento y Alimentación durante la Lactancia y la primera Infancia en Niños Aragoneses21 (CALINA). El proyecto CALINA es un estudio observacional longitudinal cuyo objetivo principal es valorar el patrón de crecimiento actual, la composición corporal y las pautas de alimentación de una muestra representativa de niños aragoneses hasta los 24 meses de edad; así como los factores prenatales, posnatales y psico-sociales que puedan influenciarlos21.

El estudio se ha desarrollado en una muestra aleatoria de Centros de Salud representativos de la Comunidad Autónoma de Aragón que cumplen los siguientes criterios de inclusión: estar dotados de personal de pediatría y enfermería que realicen el programa de seguimiento del niño sano, con al menos dos años de antigüedad, con cumplimiento y cobertura de dicho programa superior al 80% de la población asignada.

Para este análisis se han evaluado las variables perinatológicas de la muestra inicial del proyecto CALINA compuesta por el binomio madre-hijo de los recién nacidos entre marzo del 2009 y marzo del 2010, que han acudido desde la primera visita a las revisiones programadas por los cupos de Atención Primaria de los centros de salud seleccionados y cuyos padres firmaron el consentimiento informado. El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA). Se han excluido los niños con malformaciones, enfermedades o condicionamientos y minusvalías físicas que provoquen alteraciones del crecimiento y/o del estado nutricional.

En todos los niños se registraron las siguientes variables: a) país de origen de los padres, número de hermanos y orden en la fratría, trabajo y nivel de estudios de los padres; b) historia clínica obstétrica: antropometría materna antes y al finalizar la gestación, existencia de buen control gestacional, incidencias gestacionales, hábito tabáquico de la madre durante el embarazo (fumadora: la que fumó habitualmente o alguna vez durante la gestación; no fumadora: la que no fumó o lo dejó al enterarse de estar embarazada), y c) historia perinatal: fecha de nacimiento, sexo, edad gestacional, tipo de parto, incidencias neonatales, antecedentes maternos o del niño que contraindicaban o dificultaban la lactancia materna, antropometría del recién nacido, peso de niño al alta hospitalaria tras el parto, alimentación del niño tras el parto. Las variables fueron obtenidas en cada niño por el propio personal de enfermería y de pediatría de los centros seleccionados en las visitas programadas para el seguimiento del niño sano en Atención Primaria (en este caso en la primera revisión antes de los 15 días de vida).

Se ha realizado un análisis descriptivo en el que se han estudiado las frecuencias, medias y desviaciones estándar de las diferentes variables cuantitativas antropométricas y del tipo de lactancia de los niños al nacimiento y en la sucesiva visita. Además se han analizado entre otros, los datos antropométricos maternos (talla, peso pregestacional, IMC) y paternos, incremento de peso durante la gestación, tipo de parto y nivel académico (no estudios; estudios básicos –primarios-; estudios medios -incluyen madres con módulos de formación profesional y estudios secundarios-; estudios superiores -diplomaturas o licenciaturas universitarias-).

El análisis estadístico se ha realizado mediante el paquete estadístico SPSS. En primer lugar se llevó a cabo la estadística descriptiva univariada. Las variables cualitativas se presentan mediante la distribución de frecuencias de los porcentajes de cada categoría. Para las variables cuantitativas se exploró si siguían o no una distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y se dieron indicadores de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar o cuartiles).

En la fase de estadística analítica, se análizó si el fumar durante la gestación estaba relacionado con la variabilidad del crecimiento y la alimentación de los recién nacidos. La asociación entre estos factores se ha investigado mediante pruebas de contraste de hipótesis, con comparación de proporciones cuando ambas eran cualitativas (chi cuadrado, prueba exacta de Fisher); comparaciones de medias cuando una de ellas era cuantitativa (t de Student, ANOVA, y si no seguian distribución normal el test de la U de Mann-Whitney o el de Kruskall-Wallis); y con pruebas de regresión lineal cuando la variable dependiente era cuantitativa. En los contrastes de hipótesis y comparación de medias se ha utilizado un nivel de significación estadística de p<0,05.

De un total de 1.603 recién nacidos controlados en los centros de salud seleccionados en las tres provincias aragonesas, se excluyeron los recién nacidos procedentes de gestaciones gemelares (n=78) y aquellos en los que el hábito tabáquico materno durante la gestación no quedó recogido (n=26); resultando una muestra de 1.499 sujetos a estudio (52% de sexo masculino y 48% de sexo femenino). De estos, en 294 casos la madre fumó durante la gestación (19,6%). El consumo de cigarrillos diariamente en la madre fumadora fue variable (media 6,62; DE 4,5); el 53,3% de las madres fumadoras consumieron entre 1-5 cigarrillos al día, 30,7% fumaron 6 a 10 cigarrillos día y el 16% fumaron más de 10 cigarrillos al día.

Entre las características maternas existieron diferencias significativas en la edad de la madre fumadora (30,5 ± 5,5 años en las fumadoras frente a 32,0 ± 5,0 años en las no fumadoras; p < 0,001) y en la paridad (1,44 ± 0,6 hijos en fumadoras y 1,65 ± 0,8 hijos en las no fumadoras; p < 0,001). Sin embargo, no se hallaron diferencias en los datos antropométricos maternos (talla, peso pregestacional, ganancia ponderal durante la gestación e índice de masa corporal).

Respecto a la procedencia de la madre, la mayoría eran españolas (71,6%) y de éstas el 23% fumaron durante la gestación; el resto eran madres extranjeras (28,4%) y de éstas solo el 11% fumó durante el embarazo. Entre las mujeres inmigrantes, la mayor parte de fumadoras eran procedentes de países europeos.

En la figura 1 se puede observar como el nivel de estudios de las madres no fumadoras fue significativamente superior que el de las no fumadoras (p< 0,001).

Figura 1.

Nivel de estudios maternos en función del hábito tabáquico durante la gestación.

(0.08MB).

En cuanto al número de partos prematuros, en las madres fumadoras se alcanzó el 7% mientras que en las no fumadoras fue del 4%, sin que esta diferencia fuera estadísticamente significativa. El 5% de la muestra total de recién nacidos estudiados fueron prematuros. Tampoco se hallaron diferencias ni en la edad gestacional, ni en la modalidad de parto, ni en la puntuación obtenida en el test de Apgar entre los hijos de madre fumadora y no fumadora. Sin embargo, como se puede ver en la tabla 1, todas las características antropométricas de los recién nacidos fueron menores en los hijos de madre fumadora respecto a los hijos de madre no fumadora (p<0,001).

Tomándose como referencia las tablas de Carrascosa et al22, el porcentaje de recién nacidos por debajo del percentil 10 para el peso y para la longitud al nacimiento según su edad gestacional fue superior en el grupo de gestantes fumadoras en todas las edades gestacionales (tablas 2 y 3). El 13,9% de los nacidos de madre fumadora durante el embarazo se encontraron por debajo del percentil 10 de peso, frente a un 7,8% en las no fumadoras (p=0,001). El riesgo relativo de fumar durante el embarazo y que el peso del recién nacido sea inferior al percentil 10 fue de 2,1 (IC95%: 1,35-2,97). En el caso de la longitud, las cifras fueron similares y las diferencias igualmente significativas.

Respecto al tipo de alimentación, las madres refirieron que el tiempo medio de lactancia materna recibida en los hijos anteriores fue de 6,58 ± 6,2 meses en el grupo de fumadoras frente a 9,49 ± 8,5 meses en el grupo de no fumadoras (p=0,002). Al alta hospitalaria tras el parto, el 70% de los recién nacidos de madre con hábito tabáquico recibía lactancia materna, el 19% lactancia mixta y el 8% lactancia artificial. En el caso de las madres no fumadoras, el 73% alimentaban al recién nacido con lactancia materna, el 19% con lactancia mixta y el 8% con lactancia artificial (diferencias no estadísticamente significativas).

El presente estudio basado en una cohorte contemporánea muestra los resultados epidemiológicos actualizados y la relación entre el hábito de fumar durante el embarazo y las características obstétricas, socioculturales y antropométricas de los recién nacidos en la comunidad autónoma de Aragón. La prevalencia de tabaquismo durante la gestación de 19,6% es alta, similar a otros estudios españoles, y mayor que en estudios internacionales como los realizados en Norteamérica en los que un 26% de las mujeres fumadoras se abstienen de hacerlo durante el embarazo y solo un 10,7% de las gestaciones mantienen el consumo 4,11,15. Cabe resaltar que en nuestro estudio, al hacer la subdivisión por nacionalidades, la prevalencia aumenta hasta un 23% en el grupo de españolas. Las extranjeras fuman menos que las españolas, con excepción de las que provienen de Europa del este. La relación entre el hábito tabáquico de las gestantes, una menor edad materna y un menor nivel sociocultural familiar coincide con los hallazgos de otros estudios18.

En nuestro trabajo, la prematuridad y los posibles riesgos perinatales asociados al tabaquismo materno no se han podido demostrar, posiblemente porque la muestra es menor que en otros trabajos en los que sí lo han hecho6,11,14. Fumar durante el embarazo está asociado a una reducción considerable de peso al nacimiento en diferentes zonas geográficas, con un rango de disminución de peso que oscila entre 77,7 y 232,7g 6,11,15,20,23. En nuestro estudio, la diferencia fue de 140g más en los recién nacidos no expuestos al tabaco. Uno de los principales resultados del presente estudio es que el riesgo en nuestro medio de tener un recién nacido con bajo peso para su edad gestacional (peso inferior al percentil 10) si la madre ha fumado durante el embarazo es superior al doble que si no ha fumado, lo que llevará implícito una morbilidad asociada. La cifra de recién nacidos con bajo peso para su edad gestacional en el grupo de madres fumadoras coincide con lo descrito en la literatura14,24,25. Es importante identificar los fetos con afectación del potencial de crecimiento intrauterino, entre cuyas causas estará muy frecuentemente la exposición al tabaquismo materno, ya que la mortalidad perinatal puede llegar a ser 6- 10 veces mayor que en fetos con un crecimiento normal26,27. La morbilidad prenatal, perinatal y posnatal se incrementa en este grupo de niños, presentando mayor frecuencia de prematuridad, asfixia perinatal, distrés respiratorio, parálisis cerebral, talla baja y alteraciones cardiometabólicas en etapas posteriores de la vida25,28.

En nuestra muestra se observó que la longitud y el perímetro craneal también se ven afectados con la exposición al tabaquismo, coincidiendo con lo publicado en otras series8,11,13,15. En estudios posteriores, se procederá al seguimiento longitudinal de esta cohorte de niños en los centros de salud, para comprobar la importancia de esta disminución del potencial de crecimiento durante la gestación a largo plazo, así como la asociación de aparición de sobrepeso y obesidad en edades futuras18–20,29.

Otro aspecto que también se ha evaluado es la relación existente entre el ser fumadora y la tendencia a un menor tiempo de amamantamiento respecto a las mujeres no fumadoras. Cuando se estudie en un futuro la evolución de la cohorte se comprobarán si las diferencias en la prevalencia de lactancia materna se hacen significativas. Por el momento no se han observado diferencias en el tipo de alimentación en el momento del alta. En la literatura se observa como el tiempo de duración de la lactancia materna se ve afectado negativamente por el tabaquismo materno30,31. En nuestra muestra sí que se pudo comprobar un menor tiempo de lactancia materna en aquellas madres fumadoras que tenían ya hijos. Otros grupos han comprobado que el abandono del hábito tabáquico contribuyen a la modificación en el tiempo de la lactancia haciéndola más prolongada31.

El tabaquismo materno durante la gestación cobra un especial interés por sus consecuencias y constituye un importante factor de riesgo modificable para la alteración del estado nutricional intrauterino y del recién nacido. Nuestro trabajo aporta datos preliminares de la comunidad autónoma aragonesa, englobados en el estudio longitudinal de la cohorte de niños del proyecto CALINA. Próximamente se podrá relacionar la variabilidad del crecimiento posnatal y de la composición corporal durante los primeros años de vida con el tabaquismo durante la gestación. El presente trabajo muestra las características socioculturales, perinatales y antropométricas del recién nacido asociadas actualmente al tabaquismo durante la gestación en nuestro medio. Aproximadamente un 20% de las madres han fumado durante la gestación y los efectos sobre el crecimiento intrauterino quedan reflejados en el riesgo de tener un recién nacido de bajo peso para edad gestacional de más del doble que si no hubieran fumado. Las instituciones responsables de la salud deberían incrementar sus acciones a nivel preventivo, con medidas de intervención precoz en las futuras madres que, posiblemente por su baja percepción de riesgo, siguen fumando durante la gestación y provocando una merma en la salud de sus futuros hijos a corto y largo plazo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

El presente trabajo ha sido financiado por Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Ciencia e Innovación: 1) Ayuda PI080559, concedida al Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud para el proyecto Crecimiento y Alimentación durante la Lactancia y la primera Infancia en Niños Aragoneses (CALINA), y 2) Red de Salud Materno Infantil y del Desarrollo (SAMID) RD08/0072.