Introducción
La deficiencia de yodo constituye un grave problema sanitario que afecta en la actualidad a un elevado porcentaje de la población mundial, a 741 millones de individuos 1. Tradicionalmente el déficit de ingesta de yodo se ha asociado a bocio endémico y al cretinismo. Sin embargo, a nivel mundial se acepta la denominación de "trastornos por déficit de yodo" (TDY), para indicar un concepto mucho más amplio de alteraciones, que incluyen, además de las mencionadas, el hipotiroidismo congénito, retraso en el desarrollo físico, aumento de la mortalidad fetal, perinatal e infantil, aumento de anomalías congénitas, así como cretinismo endémico 2. Todas estas disfunciones causadas por el déficit de yodo son más graves cuanto mayor es el déficit y cuanto antes se padece, y podrían ser prevenidas al corregir la deficiencia en el aporte de este mineral 3,4.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1999 la prevalencia de bocio en Europa era de un 15 % 1, siendo España uno de los países afectados. Diversas sociedades científicas españolas sensibilizadas con el tema han manifestado la necesidad de erradicar estos trastornos 5. Este problema ya ha sido abordado en algunas comunidades autónomas de nuestro país, en la mayoría mediante el estudio poblacional escolar tal y como recomienda la OMS 1, habiéndose constatado una elevada prevalencia de bocio y nuevas situaciones de endemia bociosa 6,7.
En estos últimos años nuestra experiencia clínica diaria ha puesto de manifiesto la existencia de bocio normofuncionante, como patología de consulta relativamente frecuente, tanto en nuestra población infantil como adulta. Así pues, podríamos encontrarnos ante la sospecha de una situación de déficit de yodo. Todo ello unido a la confirmación del vacío epidemiológico existente en nuestra comunidad justificaría poner en marcha el presente trabajo en el Área Sanitaria (n.º 13), actual departamento 14, de la Comunidad Valenciana teniendo como objetivo principal estudiar la situación de posible déficit de yodo mediante la detección de bocio en población escolar y determinar la relación con su ingesta.
Se plantearon los siguientes objetivos secundarios: analizar la distribución del problema de la prevalencia de bocio por sexo, edad y factores ambientales, comparar los resultados de la exploración tiroidea con la exploración ecográfica y estudiar la presencia de otras patologías tiroideas en los escolares con bocio.
Material y método
Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo transversal estratificado por sexo, edad y comarcas naturales en una Área Sanitaria de la Comunidad Valenciana, estudiando cada una de las cuatro comarcas naturales pertenecientes a ésta: la Costera, la Ribera, la Canal de Navarrés y la Vall d'Albaida, durante el curso escolar de 2001/ 2002. Aunque se trate de una área rural de la Comunidad Valenciana es importante resaltar que existen diferencias socioeconómicas y de dispersión geográfica entre las distintas comarcas.
Sobre el Censo Escolar del curso 2000-2001 del Área Sanitaria, que incluía 15.627 niños de 6 a 14 años repartidos en 92 centros, se realizó un muestreo por conglomerados bietápico con probabilidades proporcionales a los tamaños de la unidad de primera etapa. Para una prevalencia esperada del 20 % y un error del 3 % junto con un efecto del diseño esperado no superior a 1,5 se debería incluir en el estudio unos 1.000 niños, pero teniendo en cuenta unas posibles pérdidas de un 10 %, el número de sujetos programados fue de aproximadamente 1.100 escolares.
Se seleccionaron 20 conglomerados (centros escolares) y de cada uno se obtuvo una muestra aleatoria sistemática de 55 niños.
Estudio de campo
Tras obtener los permisos por escrito de las autoridades sanitarias se puso en marcha el estudio. El equipo investigador se desplazó a cada uno de los centros escolares para realizar la exploración de los niños cuyos padres habían consentido por escrito que su hijo fuera explorado. El protocolo del estudio se realizó siguiendo las recomendaciones de Escobar del Rey et al 8.
Encuesta personal
Se confeccionó una encuesta donde quedaron recogidos los siguientes datos:
1.Apellidos. Nombre. Teléfono de contacto. Fecha de nacimiento.
2.Antecedentes personales y familiares de bocio o enfermedades del tiroides.
3.Nivel de instrucción paternos. I. Directivos administradores, técnicos superiores. II. Otros directivos, técnicos medios. III. Cuadros intermedios. Administrativos. IV. Trabajadores manuales cualificados y semicualificados. V. Trabajadores no cualificados.
4.Consumo de sal yodada.
5.Consumo de pescado de mar: frecuencia semanal (1, 2, 3 o más).
6.Consumo de alimentos bociógenos (col, coliflor, nabos, rábanos): frecuencia semanal (1, 2, 3 o más).
7.Medidas antropométricas peso y talla (realizadas en el momento de la exploración).
Exploración del tiroides y clasificación de la medida
La exploración del tiroides se realizó por inspección y palpación 1,9, llevadas a cabo de manera ciega por dos exploradores expertos (siempre los mismos), aceptándose en caso de discordancia el de menor tamaño.
Según la exploración, los bocios fueron clasificados en 5 tipos, siguiendo los criterios establecidos por la PAHO y modificados posteriormente por QUERIDO 100A: bocio que no se palpa o es menor a la falange terminal del dedo del pulgar del individuo explorado; 0B: bocio que se palpa o es mayor a la falange referida pero que no es visible; I: bocio palpable y visible con el cuello en extensión (aquí se incluyen los nódulos); II: bocio visible con el cuello sin extensión; III: bocio grande, visible a unos pocos metros de distancia; IV: bocio muy grande que se ve a más de 20 m.
Se consideró bocio al tiroides igual o superior a 0B. Se realizó un estudio de concordancia entre los dos observadores por medio de un índice de kappa ponderado.
Muestra de orina
Se recogió a todos los niños encuestados una muestra casual de orina en tubos de plástico herméticos con 1-2 gotas de ácido clorhídrico 6 Molar con el fin de mantener el pH urinario entre 2 y 3. Las muestras quedaban almacenadas a 20 °C en espera de su procesamiento en el laboratorio de endocrinología experimental de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, perteneciente al Centro Superior de Investigaciones Científicas. Se analizó la yoduria por medio de la técnica de Benotti y Benotti 11.
Análisis de sangre venosa
Se realizó a todos los escolares con bocio una extracción de sangre venosa para determinación de hormona tiroestimulante (TSH) y tiroxina libre (T4L) por inmunoensayo de electroquimioluminiscencia, y de anticuerpos antitiroideos, por un método ELISA (análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas).
Ecografía tiroidea
Se realizó ecografía a una muestra aleatoria de 20 niños de cada uno de los 3 grupos, 0A, 0B, I, así como a todos aquellos niños con bocio grado II y a aquellos niños con bocio que tenían además alteración analítica en sangre.
El ecografista realizó, sin conocer el resultado de la palpación previa, la exploración ecográfica determinando el volumen tiroideo (la suma del volumen de ambos lóbulos), según la fórmula V (ml) = 0,479 x profundidad x anchura x longitud (cm) 1.
Análisis estadístico
Se estimó la prevalencia de bocio teniendo en cuenta el tipo de muestreo, introduciendo el efecto del diseño en el cálculo del intervalo de confianza. Las variables se resumieron mediante estadísticos descriptivos adecuados a la naturaleza de cada variable: medidas de tendencia central (media, mediana) y de dispersión (desviación estándar, rango) para las variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) para las cualitativas. La distribución de la prevalencia de bocio por diferentes variables se analizó mediante pruebas de chi cuadrado, aplicando el test exacto de Fisher cuando el número de efectivos lo requiso. Se ajustó un modelo de regresión logística para explorar la relación independiente de las diferentes variables con la presencia de bocio y así mostrar posibles fenómenos de confusión.
La distribución de la yoduria en las diferentes variables se analizó mediante una prueba no paramétrica (Kruskall-Wallis) debido a la distribución asimétrica de los niveles de yoduria.
Las diferencias en el tamaño ecográfico en relación al grado de bocio detectado por palpación se compararon mediante un análisis de la varianza (ANOVA).
Se escogió un nivel de significación estadística: del 5 % (p < 0,05), aunque se muestran también las estimaciones con una significación menor del 10 % (p < 0,1).
Resultados
La muestra quedó compuesta por 1.082 niños de los cuales se exploraron 928 (quedando por incluirse 102 niños cuyos padres no dieron la conformidad por escrito, así como los 52 ausentes en el día de la exploración), de éstos 478 eran niños (51,5 %) y 450 niñas (48,5 %). La edad media fue de 9,4 años ± 2,2 años (rango de 5 a 15 años).
La descripción de las variables recogidas se muestra en la tabla 1. Hay que destacar que el 67,8 % de las familias tomaban sal yodada y que sólo un 9,7 % comían pescado más de dos veces a la semana con diferencias significativas según comarcas (p = 0,03), siendo más elevado en La Costera (> 2 veces a la semana en el 12,5 % de los niños), que en La Ribera donde sólo un 3 % toma pescado más de dos veces a la semana (tabla 2).
La concordancia entre los dos observadores fue alta, con un índice de kappa ponderado de 0,83 (intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 0,78-0,88).
Se detectó bocio en 313 niños, lo que supone una prevalencia global del 33,7 % (IC 95 %: 30,7-36,9), principalmente a expensas de bocio no visible (21 %), sobre el visible (12,7 %). No se detectó ningún bocio grado III-IV.
Ni la presencia de bocio, ni su distribución guarda relación con las diferentes variables estudiadas (sexo, edad, peso y talla, antecedentes personales de patología tiroidea, consumo de sal yodada, consumo de pescado o alimentos bociógenos). Existen sin embargo diferencias significativas en su prevalencia según la comarca de residencia y el nivel de instrucción de los padres (tabla 1). Se detectó una mayor prevalencia de bocio en las comarcas de menor nivel socioeconómico (La Ribera y La Canal de Navarrés). Además, cuanto menor era el nivel de instrucción de los padres en los niños estudiados la prevalencia de bocio se incrementa: el 48,9 % de los niños que sus padres declararon ser trabajadores manuales no cualificados tenían bocio (p = 0,007).
El nivel de instrucción de los padres es la única variable que además tiene una relación independiente con la prevalencia de bocio como demuestra el análisis multivariante mediante regresión logística. La comarca de residencia y el consumo de pescado, una vez ajustado por nivel de instrucción, no se relacionaban de forma significativa con la prevalencia de bocio (fig. 1).
Figura 1. Distribución en escala de grises del consumo de pescado nivel socioeconómico y prevalencia de bocio por comarcas.
Se recogieron muestras de orina en 900 niños. Las yodurias mostraron una distribución muy asimétrica, con una mediana de 155 μg/l (rango de 20 a 610 μg/l), siendo el primer quintil (percentil 20) de 90 μg/l (fig. 2).
Figura 2. Distribución de las yodurias de la muestra.
No se encontraron diferencias significativas según sexo, grupo de edad, antecedentes personales de patología tiroidea, consumo de sal yodada, pescado o alimentos bociógenos, ni con el nivel de instrucción de los padres (tabla 1). La mediana de las yodurias mostró diferencias significativas entre las comarcas estudiadas, oscilando entre 125 μg/l en la Canal de Navarrés y 205 μg/l en La Ribera (p = 0,0001) (fig. 3).
Figura 3. Distribución yodurias y bocio por comarcas.
La ecografía realizada a los 77 escolares seleccionados mostró que el volumen de la glándula tiroidea de los niños con bocio era significativamente superior al de los niños sin bocio (grado II = 7,98 ml, grado I = 5,4 ml, grado 0B = 5,4 ml y 0A = 3,9 ml; p = 0,01) (tabla 3).
En el análisis de sangre realizado a los 273 niños con bocio que accedieron voluntariamente no se halló ninguna muestra con niveles de T4L por debajo de la normalidad. En 18 niños encontramos unos niveles de TSH elevada (hipotiroidismo subclínico), en 1, niveles de TSH suprimida (hipertiroidismo subclínico), mientras que los anticuerpos antitiroideos fueron positivos en 13 (dos de ellos además con TSH elevada). La distribución de estas patologías según edad y grado de bocio queda reflejada en la tabla 4.
Discusión
Los resultados de este trabajo, el primero realizado en la Comunidad Valenciana, demuestran que existe una endemia bociosa grave en las comarcas estudiadas, ya que según los últimos criterios (o Consensos) de la OMS, ICCIDD y UNICEF se define bocio endémico cuando la población escolar presenta una prevalencia superior al 5 %, considerándose grave si es mayor del 30 % 1. Este porcentaje es similar e incluso más alto en otras regiones de nuestro país, tanto en zonas de características geográficas y ambientales muy parecidas a nuestra Comunidad (29 % en Murcia 12, 29,3 % en Cádiz, 37,5 % en Granada 13 y 37 % en Málaga 14), como en zonas distintas (Teruel 15 y Huesca 16 con un 30 %).
El método utilizado para el diagnóstico de bocio ha sido la palpación y la inspección, exploración que podría estar sujeta a gran variabilidad entre los observadores. Sin embargo en nuestro estudio la concordancia entre los observadores estimada mediante el índice de kappa fue alta. Esto, unido a los resultados de las ecografías realizadas, con unos volúmenes ecográficos directamente proporcionales al grado de bocio estimado por palpación, afianzan el pilar del estudio que es la presencia o no de bocio por medio de la exploración clínica.
Los últimos consensos de expertos nacionales y de la OMS 1 siguen recomendando la palpación como medida de exploración del tiroides para diagnosticar bocio en estudios poblacionales. La utilización del volumen tiroideo calculado por ecografía, como estándar de referencia de los estudios poblacionales de deficiencia de yodo, está lejos de ser resuelta por la dificultad precisamente de establecer patrones de normalidad que, además de ser estables durante un tiempo razonable, sean capaces de representar a toda la población 1,17-19.
Tal y como lo apunta la OMS una población cuya mediana de yodurias queda por encima de 100 μg/l, no puede ser catalogada como yododeficiente, ya que al menos el 50 % de la población tendría una yoduria superior a 100 μg/l. Estos niveles indicarían un consumo aproximado de 150-200 μg de yodo al día que podrían ser adecuados para la población general pero insuficiente para poblaciones vulnerables a los TDY como las mujeres embarazadas y madres lactantes donde se aconseja un consumo de 200-300 μg/día 1,20.
No se ha encontrado correlación entre la eliminación de yodo por orina y grado de bocio como cabría esperar, ya que ambos parámetros ayudan a la definición de TDY. Aunque en muchas comunidades de España se detectan niveles de yodurias menores de 100 μg/l 7, también existen zonas donde las yodurias son mayor de 100 μg/l, tal y como ocurre en nuestro estudio, como es el caso de Toledo (109 ± 52,3 μg/l) 21, Pirineo de Lleida (120 μg/l) 22, Guadalajara (111 ± 56 μg/l) 23 y Málaga con una mediana de 137 μg/l 14.
La presencia de una endemia bociosa y yodurias normales ocurre tanto en nuestro país como en otras zonas del mundo 24. Su interpretación habría que buscarla en el tiempo. El bocio encontrado traduce una situación en el tiempo pasado, mientras que la excreción de yodo corresponde a una situación actual. La medición de la yoduria nos permite conocer cuál es el estado nutricional de yodo en el momento, pero sin embargo el tamaño del tiroides es el reflejo del estado de este micronutriente de hace meses o años. Según la OMS, el bocio puede no llegar a desaparecer ni siquiera en los niños, si ha habido un déficit de yodo de larga duración, aún asegurando unos niveles de ingesta de yodo adecuados 1,25. Por otra parte, existen otros posibles factores bociógenos que desempeñan un papel permisivo en la génesis del bocio como son los genéticos (potenciados por la endogamia), los dietéticos y los ambientales 26-28. Las diferentes prevalencias de bocio detectadas en nuestra población escolar según el nivel de instrucción de los padres podrían estar relacionadas con factores ambientales y probablemente dietéticos.
Otras posibles causas de bocio son el bocio simple y las enfermedades autoinmunes. En este estudio, de 273 de los niños con bocio podemos decir que 13 se podrían explicar por tener una base patológica por una enfermedad autoinmune.
En la zona estudiada, con una mediana de la yoduria 155 μg/l y un percentil 20 de 90 μg/l, se cumplen al menos dos de las condiciones para erradicar los TDY. Sin embargo unos niveles de yodo en orina adecuados no indican que el problema esté resuelto. El consumo de sal yodada en nuestra Área es de un 67,8 %, dato que queda lejos del 90 % para cumplir uno de los requisitos para erradicar los TDY. Mientras no se implante un programa concreto con su legislación correspondiente y una regularización de la yodación universal de la sal, potenciándose el uso de sal yodada en los hogares, estos trastornos no se erradicarán 1,29.
En conclusión, en las zonas estudiadas del interior de la Comunidad Valenciana existe una endemia bociosa con una yoduria normal que indicaría una fase de transición hacia una mejoría del déficit de yodo. Con la realización de este estudio se ha abierto una puerta a la investigación sobre la prevalencia de bocio y déficit de yodo en esta comunidad autónoma. Sería de gran interés determinar la situación actual sobre este tema en el resto de esta Comunidad, ayudando así a completar el mapa epidemiológico de los trastornos por déficit de yodo en España.
Agradecimientos
Este proyecto ha sido subvencionado en parte por la Dirección de Salud Pública de Valencia.
Nuestro agradecimiento a la Dra. Gabriela Morreale por la realización de las yodurias.
Correspondencia: Dra. B. Peris Roig.
Servicio Pediatría. Hospital Lluís Alcanyís.
Ctra. Xàtiva a Silla, 2. 46800. Xàtiva. Valencia. España.
Correo electrónico: bepero@comv.es
Recibido en octubre de 2005.
Aceptado para su publicación en abril de 2006.
