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Todas estas disfunciones causadas por el d&#233;ficit de yodo son m&#225;s graves cuanto mayor es el d&#233;ficit y cuanto antes se padece&#44; y podr&#237;an ser prevenidas al corregir la deficiencia en el aporte de este mineral <span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n datos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; de 1999 la prevalencia de bocio en Europa era de un 15 &#37; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; siendo Espa&#241;a uno de los pa&#237;ses afectados&#46; Diversas sociedades cient&#237;ficas espa&#241;olas sensibilizadas con el tema han manifestado la necesidad de erradicar estos trastornos <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Este problema ya ha sido abordado en algunas comunidades aut&#243;nomas de nuestro pa&#237;s&#44; en la mayor&#237;a mediante el estudio poblacional escolar tal y como recomienda la OMS <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; habi&#233;ndose constatado una elevada prevalencia de bocio y nuevas situaciones de endemia bociosa <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos &#250;ltimos a&#241;os nuestra experiencia cl&#237;nica diaria ha puesto de manifiesto la existencia de bocio normofuncionante&#44; como patolog&#237;a de consulta relativamente frecuente&#44; tanto en nuestra poblaci&#243;n infantil como adulta&#46; As&#237; pues&#44; podr&#237;amos encontrarnos ante la sospecha de una situaci&#243;n de d&#233;ficit de yodo&#46; Todo ello unido a la confirmaci&#243;n del vac&#237;o epidemiol&#243;gico existente en nuestra comunidad justificar&#237;a poner en marcha el presente trabajo en el &#193;rea Sanitaria &#40;n&#46;&#186; 13&#41;&#44; actual departamento 14&#44; de la Comunidad Valenciana teniendo como objetivo principal estudiar la situaci&#243;n de posible d&#233;ficit de yodo mediante la detecci&#243;n de bocio en poblaci&#243;n escolar y determinar la relaci&#243;n con su ingesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se plantearon los siguientes objetivos secundarios&#58; analizar la distribuci&#243;n del problema de la prevalencia de bocio por sexo&#44; edad y factores ambientales&#44; comparar los resultados de la exploraci&#243;n tiroidea con la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica y estudiar la presencia de otras patolog&#237;as tiroideas en los escolares con bocio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio epidemiol&#243;gico descriptivo transversal estratificado por sexo&#44; edad y comarcas naturales en una &#193;rea Sanitaria de la Comunidad Valenciana&#44; estudiando cada una de las cuatro comarcas naturales pertenecientes a &#233;sta&#58; la Costera&#44; la Ribera&#44; la Canal de Navarr&#233;s y la Vall d&#39;Albaida&#44; durante el curso escolar de 2001&#47; 2002&#46; Aunque se trate de una &#225;rea rural de la Comunidad Valenciana es importante resaltar que existen diferencias socioecon&#243;micas y de dispersi&#243;n geogr&#225;fica entre las distintas comarcas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre el Censo Escolar del curso 2000-2001 del &#193;rea Sanitaria&#44; que inclu&#237;a 15&#46;627 ni&#241;os de 6 a 14 a&#241;os repartidos en 92 centros&#44; se realiz&#243; un muestreo por conglomerados biet&#225;pico con probabilidades proporcionales a los tama&#241;os de la unidad de primera etapa&#46; Para una prevalencia esperada del 20 &#37; y un error del 3 &#37; junto con un efecto del dise&#241;o esperado no superior a 1&#44;5 se deber&#237;a incluir en el estudio unos 1&#46;000 ni&#241;os&#44; pero teniendo en cuenta unas posibles p&#233;rdidas de un 10 &#37;&#44; el n&#250;mero de sujetos programados fue de aproximadamente 1&#46;100 escolares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron 20 conglomerados &#40;centros escolares&#41; y de cada uno se obtuvo una muestra aleatoria sistem&#225;tica de 55 ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio de campo</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras obtener los permisos por escrito de las autoridades sanitarias se puso en marcha el estudio&#46; El equipo investigador se desplaz&#243; a cada uno de los centros escolares para realizar la exploraci&#243;n de los ni&#241;os cuyos padres hab&#237;an consentido por escrito que su hijo fuera explorado&#46; El protocolo del estudio se realiz&#243; siguiendo las recomendaciones de Escobar del Rey et al <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Encuesta personal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se confeccion&#243; una encuesta donde quedaron recogidos los siguientes datos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Apellidos&#46; Nombre&#46; Tel&#233;fono de contacto&#46; Fecha de nacimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Antecedentes personales y familiares de bocio o enfermedades del tiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Nivel de instrucci&#243;n paternos&#46; I&#46; Directivos administradores&#44; t&#233;cnicos superiores&#46; II&#46; Otros directivos&#44; t&#233;cnicos medios&#46; III&#46; Cuadros intermedios&#46; Administrativos&#46; IV&#46; Trabajadores manuales cualificados y semicualificados&#46; V&#46; Trabajadores no cualificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span>Consumo de sal yodada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span>Consumo de pescado de mar&#58; frecuencia semanal &#40;1&#44; 2&#44; 3 o m&#225;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span>Consumo de alimentos boci&#243;genos &#40;col&#44; coliflor&#44; nabos&#44; r&#225;banos&#41;&#58; frecuencia semanal &#40;1&#44; 2&#44; 3 o m&#225;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span>Medidas antropom&#233;tricas peso y talla &#40;realizadas en el momento de la exploraci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraci&#243;n del tiroides y clasificaci&#243;n de la medida</span></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n del tiroides se realiz&#243; por inspecci&#243;n y palpaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span>&#44; llevadas a cabo de manera ciega por dos exploradores expertos &#40;siempre los mismos&#41;&#44; acept&#225;ndose en caso de discordancia el de menor tama&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la exploraci&#243;n&#44; los bocios fueron clasificados en 5 tipos&#44; siguiendo los criterios establecidos por la PAHO y modificados posteriormente por QUERIDO <span class="elsevierStyleSup">10</span><span class="elsevierStyleItalic">0A</span>&#58; bocio que no se palpa o es menor a la falange terminal del dedo del pulgar del individuo explorado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">0B</span>&#58; bocio que se palpa o es mayor a la falange referida pero que no es visible&#59; <span class="elsevierStyleItalic">I&#58;</span> bocio palpable y visible con el cuello en extensi&#243;n &#40;aqu&#237; se incluyen los n&#243;dulos&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">II&#58;</span> bocio visible con el cuello sin extensi&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">III&#58;</span> bocio grande&#44; visible a unos pocos metros de distancia&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> IV&#58;</span> bocio muy grande que se ve a m&#225;s de 20 m&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; bocio al tiroides igual o superior a 0B&#46; Se realiz&#243; un estudio de concordancia entre los dos observadores por medio de un &#237;ndice de kappa ponderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Muestra de orina</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recogi&#243; a todos los ni&#241;os encuestados una muestra casual de orina en tubos de pl&#225;stico herm&#233;ticos con 1-2 gotas de &#225;cido clorh&#237;drico 6 Molar con el fin de mantener el pH urinario entre 2 y 3&#46; Las muestras quedaban almacenadas a &#173;20 &#176;C en espera de su procesamiento en el laboratorio de endocrinolog&#237;a experimental de la Facultad de Medicina de la Universidad Aut&#243;noma de Madrid&#44; perteneciente al Centro Superior de Investigaciones Cient&#237;ficas&#46; Se analiz&#243; la yoduria por medio de la t&#233;cnica de Benotti y Benotti <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de sangre venosa</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; a todos los escolares con bocio una extracci&#243;n de sangre venosa para determinaci&#243;n de hormona tiroestimulante &#40;TSH&#41; y tiroxina libre &#40;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#41; por inmunoensayo de electroquimioluminiscencia&#44; y de anticuerpos antitiroideos&#44; por un m&#233;todo ELISA &#40;an&#225;lisis de inmunoabsorci&#243;n ligada a enzimas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a tiroidea</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; ecograf&#237;a a una muestra aleatoria de 20 ni&#241;os de cada uno de los 3 grupos&#44; 0A&#44; 0B&#44; I&#44; as&#237; como a todos aquellos ni&#241;os con bocio grado II y a aquellos ni&#241;os con bocio que ten&#237;an adem&#225;s alteraci&#243;n anal&#237;tica en sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ecografista realiz&#243;&#44; sin conocer el resultado de la palpaci&#243;n previa&#44; la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica determinando el volumen tiroideo &#40;la suma del volumen de ambos l&#243;bulos&#41;&#44; seg&#250;n la f&#243;rmula V &#40;ml&#41; &#61; 0&#44;479 x profundidad x anchura x longitud &#40;cm&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estim&#243; la prevalencia de bocio teniendo en cuenta el tipo de muestreo&#44; introduciendo el efecto del dise&#241;o en el c&#225;lculo del intervalo de confianza&#46; Las variables se resumieron mediante estad&#237;sticos descriptivos adecuados a la naturaleza de cada variable&#58; medidas de tendencia central &#40;media&#44; mediana&#41; y de dispersi&#243;n &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; rango&#41; para las variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas &#40;porcentajes&#41; para las cualitativas&#46; La distribuci&#243;n de la prevalencia de bocio por diferentes variables se analiz&#243; mediante pruebas de chi cuadrado&#44; aplicando el test exacto de Fisher cuando el n&#250;mero de efectivos lo requiso&#46; Se ajust&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica para explorar la relaci&#243;n independiente de las diferentes variables con la presencia de bocio y as&#237; mostrar posibles fen&#243;menos de confusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n de la yoduria en las diferentes variables se analiz&#243; mediante una prueba no param&#233;trica &#40;Kruskall-Wallis&#41; debido a la distribuci&#243;n asim&#233;trica de los niveles de yoduria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias en el tama&#241;o ecogr&#225;fico en relaci&#243;n al grado de bocio detectado por palpaci&#243;n se compararon mediante un an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se escogi&#243; un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica&#58; del 5 &#37; &#40;p &#60;  0&#44;05&#41;&#44; aunque se muestran tambi&#233;n las estimaciones con una significaci&#243;n menor del 10 &#37; &#40;p &#60;  0&#44;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La muestra qued&#243; compuesta por 1&#46;082 ni&#241;os de los cuales se exploraron 928 &#40;quedando por incluirse 102 ni&#241;os cuyos padres no dieron la conformidad por escrito&#44; as&#237; como los 52 ausentes en el d&#237;a de la exploraci&#243;n&#41;&#44; de &#233;stos 478 eran ni&#241;os &#40;51&#44;5 &#37;&#41; y 450 ni&#241;as &#40;48&#44;5 &#37;&#41;&#46; La edad media fue de 9&#44;4 a&#241;os  &#177; 2&#44;2 a&#241;os &#40;rango de 5 a 15 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La descripci&#243;n de las variables recogidas se muestra en la tabla 1&#46; Hay que destacar que el 67&#44;8 &#37; de las familias tomaban sal yodada y que s&#243;lo un 9&#44;7 &#37; com&#237;an pescado m&#225;s de dos veces a la semana con diferencias significativas seg&#250;n comarcas &#40;p &#61;  0&#44;03&#41;&#44; siendo m&#225;s elevado en La Costera &#40;&#62; 2 veces a la semana en el 12&#44;5 &#37; de los ni&#241;os&#41;&#44; que en La Ribera donde s&#243;lo un 3 &#37; toma pescado m&#225;s de dos veces a la semana &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La concordancia entre los dos observadores fue alta&#44; con un &#237;ndice de kappa ponderado de 0&#44;83 &#40;intervalo de confianza del 95 &#37; &#91;IC 95 &#37;&#93;&#58; 0&#44;78-0&#44;88&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se detect&#243; bocio en 313 ni&#241;os&#44; lo que supone una prevalencia global del 33&#44;7 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#58; 30&#44;7-36&#44;9&#41;&#44; principalmente a expensas de bocio no visible &#40;21 &#37;&#41;&#44; sobre el visible &#40;12&#44;7 &#37;&#41;&#46; No se detect&#243; ning&#250;n bocio grado III-IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ni la presencia de bocio&#44; ni su distribuci&#243;n guarda relaci&#243;n con las diferentes variables estudiadas &#40;sexo&#44; edad&#44; peso y talla&#44; antecedentes personales de patolog&#237;a tiroidea&#44; consumo de sal yodada&#44; consumo de pescado o alimentos boci&#243;genos&#41;&#46; Existen sin embargo diferencias significativas en su prevalencia seg&#250;n la comarca de residencia y el nivel de instrucci&#243;n de los padres &#40;tabla 1&#41;&#46; Se detect&#243; una mayor prevalencia de bocio en las comarcas de menor nivel socioecon&#243;mico &#40;La Ribera y La Canal de Navarr&#233;s&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; cuanto menor era el nivel de instrucci&#243;n de los padres en los ni&#241;os estudiados la prevalencia de bocio se incrementa&#58; el 48&#44;9 &#37; de los ni&#241;os que sus padres declararon ser trabajadores manuales no cualificados ten&#237;an bocio &#40;p &#61; 0&#44;007&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de instrucci&#243;n de los padres es la &#250;nica variable que adem&#225;s tiene una relaci&#243;n independiente con la prevalencia de bocio como demuestra el an&#225;lisis multivariante mediante regresi&#243;n log&#237;stica&#46; La comarca de residencia y el consumo de pescado&#44; una vez ajustado por nivel de instrucci&#243;n&#44; no se relacionaban de forma significativa con la prevalencia de bocio &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n en escala de grises del consumo de pescado nivel socioecon&#243;mico y prevalencia de bocio por comarcas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron muestras de orina en 900 ni&#241;os&#46; Las yodurias mostraron una distribuci&#243;n muy asim&#233;trica&#44; con una mediana de 155 &#956;g&#47;l &#40;rango de 20 a 610 &#956;g&#47;l&#41;&#44; siendo el primer quintil &#40;percentil 20&#41; de 90 &#956;g&#47;l &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n de las yodurias de la muestra&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">No se encontraron diferencias significativas seg&#250;n sexo&#44; grupo de edad&#44; antecedentes personales de patolog&#237;a tiroidea&#44; consumo de sal yodada&#44; pescado o alimentos boci&#243;genos&#44; ni con el nivel de instrucci&#243;n de los padres &#40;tabla 1&#41;&#46; La mediana de las yodurias mostr&#243; diferencias significativas entre las comarcas estudiadas&#44; oscilando entre 125 &#956;g&#47;l en la Canal de Navarr&#233;s y 205 &#956;g&#47;l en La Ribera &#40;p &#61;  0&#44;0001&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n yodurias y bocio por comarcas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a realizada a los 77 escolares seleccionados mostr&#243; que el volumen de la gl&#225;ndula tiroidea de los ni&#241;os con bocio era significativamente superior al de los ni&#241;os sin bocio &#40;grado II &#61; 7&#44;98 ml&#44; grado I &#61; 5&#44;4 ml&#44; grado 0B &#61; 5&#44;4 ml y 0A &#61; 3&#44;9 ml&#59; p &#61;  0&#44;01&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de sangre realizado a los 273 ni&#241;os con bocio que accedieron voluntariamente no se hall&#243; ninguna muestra con niveles de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L por debajo de la normalidad&#46; En 18 ni&#241;os encontramos unos niveles de TSH elevada &#40;hipotiroidismo subcl&#237;nico&#41;&#44; en 1&#44; niveles de TSH suprimida &#40;hipertiroidismo subcl&#237;nico&#41;&#44; mientras que los anticuerpos antitiroideos fueron positivos en 13 &#40;dos de ellos adem&#225;s con TSH elevada&#41;&#46; La distribuci&#243;n de estas patolog&#237;as seg&#250;n edad y grado de bocio queda reflejada en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este trabajo&#44; el primero realizado en la Comunidad Valenciana&#44; demuestran que existe una endemia bociosa grave en las comarcas estudiadas&#44; ya que seg&#250;n los &#250;ltimos criterios &#40;o Consensos&#41; de la OMS&#44; ICCIDD y UNICEF se define bocio end&#233;mico cuando la poblaci&#243;n escolar presenta una prevalencia superior al 5 &#37;&#44; consider&#225;ndose grave si es mayor del 30 &#37; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Este porcentaje es similar e incluso m&#225;s alto en otras regiones de nuestro pa&#237;s&#44; tanto en zonas de caracter&#237;sticas geogr&#225;ficas y ambientales muy parecidas a nuestra Comunidad &#40;29 &#37; en Murcia <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; 29&#44;3 &#37; en C&#225;diz&#44; 37&#44;5 &#37; en Granada <span class="elsevierStyleSup">13</span> y 37 &#37; en M&#225;laga <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#41;&#44; como en zonas distintas &#40;Teruel <span class="elsevierStyleSup">15</span> y Huesca <span class="elsevierStyleSup">16</span> con un 30 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo utilizado para el diagn&#243;stico de bocio ha sido la palpaci&#243;n y la inspecci&#243;n&#44; exploraci&#243;n que podr&#237;a estar sujeta a gran variabilidad entre los observadores&#46; Sin embargo en nuestro estudio la concordancia entre los observadores estimada mediante el &#237;ndice de kappa fue alta&#46; Esto&#44; unido a los resultados de las ecograf&#237;as realizadas&#44; con unos vol&#250;menes ecogr&#225;ficos directamente proporcionales al grado de bocio estimado por palpaci&#243;n&#44; afianzan el pilar del estudio que es la presencia o no de bocio por medio de la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los &#250;ltimos consensos de expertos nacionales y de la OMS <span class="elsevierStyleSup">1</span> siguen recomendando la palpaci&#243;n como medida de exploraci&#243;n del tiroides para diagnosticar bocio en estudios poblacionales&#46; La utilizaci&#243;n del volumen tiroideo calculado por ecograf&#237;a&#44; como est&#225;ndar de referencia de los estudios poblacionales de deficiencia de yodo&#44; est&#225; lejos de ser resuelta por la dificultad precisamente de establecer patrones de normalidad que&#44; adem&#225;s de ser estables durante un tiempo razonable&#44; sean capaces de representar a toda la poblaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">1&#44;17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tal y como lo apunta la OMS una poblaci&#243;n cuya mediana de yodurias queda por encima de 100 &#956;g&#47;l&#44; no puede ser catalogada como yododeficiente&#44; ya que al menos el 50 &#37; de la poblaci&#243;n tendr&#237;a una yoduria superior a 100 &#956;g&#47;l&#46; Estos niveles indicar&#237;an un consumo aproximado de 150-200 &#956;g de yodo al d&#237;a que podr&#237;an ser adecuados para la poblaci&#243;n general pero insuficiente para poblaciones vulnerables a los TDY como las mujeres embarazadas y madres lactantes donde se aconseja un consumo de 200-300 &#956;g&#47;d&#237;a <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se ha encontrado correlaci&#243;n entre la eliminaci&#243;n de yodo por orina y grado de bocio como cabr&#237;a esperar&#44; ya que ambos par&#225;metros ayudan a la definici&#243;n de TDY&#46; Aunque en muchas comunidades de Espa&#241;a se detectan niveles de yodurias menores de 100 &#956;g&#47;l <span class="elsevierStyleSup"> 7</span>&#44; tambi&#233;n existen zonas donde las yodurias son mayor de 100 &#956;g&#47;l&#44; tal y como ocurre en nuestro estudio&#44; como es el caso de Toledo &#40;109 &#177; 52&#44;3 &#956;g&#47;l&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 21</span>&#44; Pirineo de Lleida &#40;120 &#956;g&#47;l&#41; <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; Guadalajara &#40;111 &#177;  56 &#956;g&#47;l&#41; <span class="elsevierStyleSup">23</span> y M&#225;laga con una mediana de 137 &#956;g&#47;l <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de una endemia bociosa y yodurias normales ocurre tanto en nuestro pa&#237;s como en otras zonas del mundo <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Su interpretaci&#243;n habr&#237;a que buscarla en el tiempo&#46; El bocio encontrado traduce una situaci&#243;n en el tiempo pasado&#44; mientras que la excreci&#243;n de yodo corresponde a una situaci&#243;n actual&#46; La medici&#243;n de la yoduria nos permite conocer cu&#225;l es el estado nutricional de yodo en el momento&#44; pero sin embargo el tama&#241;o del tiroides es el reflejo del estado de este micronutriente de hace meses o a&#241;os&#46; Seg&#250;n la OMS&#44; el bocio puede no llegar a desaparecer ni siquiera en los ni&#241;os&#44; si ha habido un d&#233;ficit de yodo de larga duraci&#243;n&#44; a&#250;n asegurando unos niveles de ingesta de yodo adecuados <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;25</span>&#46; Por otra parte&#44; existen otros posibles factores boci&#243;genos que desempe&#241;an un papel permisivo en la g&#233;nesis del bocio como son los gen&#233;ticos &#40;potenciados por la endogamia&#41;&#44; los diet&#233;ticos y los ambientales <span class="elsevierStyleSup"> 26-28</span>&#46; Las diferentes prevalencias de bocio detectadas en nuestra poblaci&#243;n escolar seg&#250;n el nivel de instrucci&#243;n de los padres podr&#237;an estar relacionadas con factores ambientales y probablemente diet&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras posibles causas de bocio son el bocio simple y las enfermedades autoinmunes&#46; En este estudio&#44; de 273 de los ni&#241;os con bocio podemos decir que 13 se podr&#237;an explicar por tener una base patol&#243;gica por una enfermedad autoinmune&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la zona estudiada&#44; con una mediana de la yoduria 155 &#956;g&#47;l y un percentil 20 de 90 &#956;g&#47;l&#44; se cumplen al menos dos de las condiciones para erradicar los TDY&#46; Sin embargo unos niveles de yodo en orina adecuados no indican que el problema est&#233; resuelto&#46; El consumo de sal yodada en nuestra &#193;rea es de un 67&#44;8 &#37;&#44; dato que queda lejos del 90 &#37; para cumplir uno de los requisitos para erradicar los TDY&#46; Mientras no se implante un programa concreto con su legislaci&#243;n correspondiente y una regularizaci&#243;n de la yodaci&#243;n universal de la sal&#44; potenci&#225;ndose el uso de sal yodada en los hogares&#44; estos trastornos no se erradicar&#225;n <span class="elsevierStyleSup">1&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en las zonas estudiadas del interior de la Comunidad Valenciana existe una endemia bociosa con una yoduria normal que indicar&#237;a una fase de transici&#243;n hacia una mejor&#237;a del d&#233;ficit de yodo&#46; Con la realizaci&#243;n de este estudio se ha abierto una puerta a la investigaci&#243;n sobre la prevalencia de bocio y d&#233;ficit de yodo en esta comunidad aut&#243;noma&#46; Ser&#237;a de gran inter&#233;s determinar la situaci&#243;n actual sobre este tema en el resto de esta Comunidad&#44; ayudando as&#237; a completar el mapa epidemiol&#243;gico de los trastornos por d&#233;ficit de yodo en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Este proyecto ha sido subvencionado en parte por la Direcci&#243;n de Salud P&#250;blica de Valencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro agradecimiento a la Dra&#46; Gabriela Morreale por la realizaci&#243;n de las yodurias&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; B&#46; Peris Roig&#46;<br></br> Servicio Pediatr&#237;a&#46; Hospital Llu&#237;s Alcany&#237;s&#46;<br></br> Ctra&#46; X&#224;tiva a Silla&#44; 2&#46; 46800&#46; X&#224;tiva&#46; Valencia&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;bepero&#64;comv&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> bepero&#64;comv&#46;es</a><br></br><br></br> Recibido en octubre de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en abril de 2006&#46;</p>"
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Bocio endémico y déficit de yodo: ¿sigue siendo una realidad en España?
B. Peris Roiga, N. Atienzar Herráezb, AA. Merchante Alfaroc, F. Calvo Riguala, JMª Tenías Burillod, S. Selfa Morenoe, MªJ López Garcíaf
a Servicio de Pediatría. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva. Valencia.
b Servicio de Urgencias. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva. Valencia.
c Unidad de Endocrinología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva. Valencia.
d Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva. Valencia.
e Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva. Valencia.
f Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Profesora Titular de Pediatría. Facultad de Medicina de Valencia. España.
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Todas estas disfunciones causadas por el d&#233;ficit de yodo son m&#225;s graves cuanto mayor es el d&#233;ficit y cuanto antes se padece&#44; y podr&#237;an ser prevenidas al corregir la deficiencia en el aporte de este mineral <span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n datos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; de 1999 la prevalencia de bocio en Europa era de un 15 &#37; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; siendo Espa&#241;a uno de los pa&#237;ses afectados&#46; Diversas sociedades cient&#237;ficas espa&#241;olas sensibilizadas con el tema han manifestado la necesidad de erradicar estos trastornos <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Este problema ya ha sido abordado en algunas comunidades aut&#243;nomas de nuestro pa&#237;s&#44; en la mayor&#237;a mediante el estudio poblacional escolar tal y como recomienda la OMS <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; habi&#233;ndose constatado una elevada prevalencia de bocio y nuevas situaciones de endemia bociosa <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos &#250;ltimos a&#241;os nuestra experiencia cl&#237;nica diaria ha puesto de manifiesto la existencia de bocio normofuncionante&#44; como patolog&#237;a de consulta relativamente frecuente&#44; tanto en nuestra poblaci&#243;n infantil como adulta&#46; As&#237; pues&#44; podr&#237;amos encontrarnos ante la sospecha de una situaci&#243;n de d&#233;ficit de yodo&#46; Todo ello unido a la confirmaci&#243;n del vac&#237;o epidemiol&#243;gico existente en nuestra comunidad justificar&#237;a poner en marcha el presente trabajo en el &#193;rea Sanitaria &#40;n&#46;&#186; 13&#41;&#44; actual departamento 14&#44; de la Comunidad Valenciana teniendo como objetivo principal estudiar la situaci&#243;n de posible d&#233;ficit de yodo mediante la detecci&#243;n de bocio en poblaci&#243;n escolar y determinar la relaci&#243;n con su ingesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se plantearon los siguientes objetivos secundarios&#58; analizar la distribuci&#243;n del problema de la prevalencia de bocio por sexo&#44; edad y factores ambientales&#44; comparar los resultados de la exploraci&#243;n tiroidea con la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica y estudiar la presencia de otras patolog&#237;as tiroideas en los escolares con bocio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio epidemiol&#243;gico descriptivo transversal estratificado por sexo&#44; edad y comarcas naturales en una &#193;rea Sanitaria de la Comunidad Valenciana&#44; estudiando cada una de las cuatro comarcas naturales pertenecientes a &#233;sta&#58; la Costera&#44; la Ribera&#44; la Canal de Navarr&#233;s y la Vall d&#39;Albaida&#44; durante el curso escolar de 2001&#47; 2002&#46; Aunque se trate de una &#225;rea rural de la Comunidad Valenciana es importante resaltar que existen diferencias socioecon&#243;micas y de dispersi&#243;n geogr&#225;fica entre las distintas comarcas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sobre el Censo Escolar del curso 2000-2001 del &#193;rea Sanitaria&#44; que inclu&#237;a 15&#46;627 ni&#241;os de 6 a 14 a&#241;os repartidos en 92 centros&#44; se realiz&#243; un muestreo por conglomerados biet&#225;pico con probabilidades proporcionales a los tama&#241;os de la unidad de primera etapa&#46; Para una prevalencia esperada del 20 &#37; y un error del 3 &#37; junto con un efecto del dise&#241;o esperado no superior a 1&#44;5 se deber&#237;a incluir en el estudio unos 1&#46;000 ni&#241;os&#44; pero teniendo en cuenta unas posibles p&#233;rdidas de un 10 &#37;&#44; el n&#250;mero de sujetos programados fue de aproximadamente 1&#46;100 escolares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron 20 conglomerados &#40;centros escolares&#41; y de cada uno se obtuvo una muestra aleatoria sistem&#225;tica de 55 ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio de campo</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras obtener los permisos por escrito de las autoridades sanitarias se puso en marcha el estudio&#46; El equipo investigador se desplaz&#243; a cada uno de los centros escolares para realizar la exploraci&#243;n de los ni&#241;os cuyos padres hab&#237;an consentido por escrito que su hijo fuera explorado&#46; El protocolo del estudio se realiz&#243; siguiendo las recomendaciones de Escobar del Rey et al <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Encuesta personal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se confeccion&#243; una encuesta donde quedaron recogidos los siguientes datos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Apellidos&#46; Nombre&#46; Tel&#233;fono de contacto&#46; Fecha de nacimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Antecedentes personales y familiares de bocio o enfermedades del tiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Nivel de instrucci&#243;n paternos&#46; I&#46; Directivos administradores&#44; t&#233;cnicos superiores&#46; II&#46; Otros directivos&#44; t&#233;cnicos medios&#46; III&#46; Cuadros intermedios&#46; Administrativos&#46; IV&#46; Trabajadores manuales cualificados y semicualificados&#46; V&#46; Trabajadores no cualificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span>Consumo de sal yodada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span>Consumo de pescado de mar&#58; frecuencia semanal &#40;1&#44; 2&#44; 3 o m&#225;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span>Consumo de alimentos boci&#243;genos &#40;col&#44; coliflor&#44; nabos&#44; r&#225;banos&#41;&#58; frecuencia semanal &#40;1&#44; 2&#44; 3 o m&#225;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span>Medidas antropom&#233;tricas peso y talla &#40;realizadas en el momento de la exploraci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraci&#243;n del tiroides y clasificaci&#243;n de la medida</span></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n del tiroides se realiz&#243; por inspecci&#243;n y palpaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span>&#44; llevadas a cabo de manera ciega por dos exploradores expertos &#40;siempre los mismos&#41;&#44; acept&#225;ndose en caso de discordancia el de menor tama&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la exploraci&#243;n&#44; los bocios fueron clasificados en 5 tipos&#44; siguiendo los criterios establecidos por la PAHO y modificados posteriormente por QUERIDO <span class="elsevierStyleSup">10</span><span class="elsevierStyleItalic">0A</span>&#58; bocio que no se palpa o es menor a la falange terminal del dedo del pulgar del individuo explorado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">0B</span>&#58; bocio que se palpa o es mayor a la falange referida pero que no es visible&#59; <span class="elsevierStyleItalic">I&#58;</span> bocio palpable y visible con el cuello en extensi&#243;n &#40;aqu&#237; se incluyen los n&#243;dulos&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">II&#58;</span> bocio visible con el cuello sin extensi&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">III&#58;</span> bocio grande&#44; visible a unos pocos metros de distancia&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> IV&#58;</span> bocio muy grande que se ve a m&#225;s de 20 m&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; bocio al tiroides igual o superior a 0B&#46; Se realiz&#243; un estudio de concordancia entre los dos observadores por medio de un &#237;ndice de kappa ponderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Muestra de orina</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recogi&#243; a todos los ni&#241;os encuestados una muestra casual de orina en tubos de pl&#225;stico herm&#233;ticos con 1-2 gotas de &#225;cido clorh&#237;drico 6 Molar con el fin de mantener el pH urinario entre 2 y 3&#46; Las muestras quedaban almacenadas a &#173;20 &#176;C en espera de su procesamiento en el laboratorio de endocrinolog&#237;a experimental de la Facultad de Medicina de la Universidad Aut&#243;noma de Madrid&#44; perteneciente al Centro Superior de Investigaciones Cient&#237;ficas&#46; Se analiz&#243; la yoduria por medio de la t&#233;cnica de Benotti y Benotti <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de sangre venosa</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; a todos los escolares con bocio una extracci&#243;n de sangre venosa para determinaci&#243;n de hormona tiroestimulante &#40;TSH&#41; y tiroxina libre &#40;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#41; por inmunoensayo de electroquimioluminiscencia&#44; y de anticuerpos antitiroideos&#44; por un m&#233;todo ELISA &#40;an&#225;lisis de inmunoabsorci&#243;n ligada a enzimas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a tiroidea</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; ecograf&#237;a a una muestra aleatoria de 20 ni&#241;os de cada uno de los 3 grupos&#44; 0A&#44; 0B&#44; I&#44; as&#237; como a todos aquellos ni&#241;os con bocio grado II y a aquellos ni&#241;os con bocio que ten&#237;an adem&#225;s alteraci&#243;n anal&#237;tica en sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ecografista realiz&#243;&#44; sin conocer el resultado de la palpaci&#243;n previa&#44; la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica determinando el volumen tiroideo &#40;la suma del volumen de ambos l&#243;bulos&#41;&#44; seg&#250;n la f&#243;rmula V &#40;ml&#41; &#61; 0&#44;479 x profundidad x anchura x longitud &#40;cm&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estim&#243; la prevalencia de bocio teniendo en cuenta el tipo de muestreo&#44; introduciendo el efecto del dise&#241;o en el c&#225;lculo del intervalo de confianza&#46; Las variables se resumieron mediante estad&#237;sticos descriptivos adecuados a la naturaleza de cada variable&#58; medidas de tendencia central &#40;media&#44; mediana&#41; y de dispersi&#243;n &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; rango&#41; para las variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas &#40;porcentajes&#41; para las cualitativas&#46; La distribuci&#243;n de la prevalencia de bocio por diferentes variables se analiz&#243; mediante pruebas de chi cuadrado&#44; aplicando el test exacto de Fisher cuando el n&#250;mero de efectivos lo requiso&#46; Se ajust&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica para explorar la relaci&#243;n independiente de las diferentes variables con la presencia de bocio y as&#237; mostrar posibles fen&#243;menos de confusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n de la yoduria en las diferentes variables se analiz&#243; mediante una prueba no param&#233;trica &#40;Kruskall-Wallis&#41; debido a la distribuci&#243;n asim&#233;trica de los niveles de yoduria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias en el tama&#241;o ecogr&#225;fico en relaci&#243;n al grado de bocio detectado por palpaci&#243;n se compararon mediante un an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se escogi&#243; un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica&#58; del 5 &#37; &#40;p &#60;  0&#44;05&#41;&#44; aunque se muestran tambi&#233;n las estimaciones con una significaci&#243;n menor del 10 &#37; &#40;p &#60;  0&#44;1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La muestra qued&#243; compuesta por 1&#46;082 ni&#241;os de los cuales se exploraron 928 &#40;quedando por incluirse 102 ni&#241;os cuyos padres no dieron la conformidad por escrito&#44; as&#237; como los 52 ausentes en el d&#237;a de la exploraci&#243;n&#41;&#44; de &#233;stos 478 eran ni&#241;os &#40;51&#44;5 &#37;&#41; y 450 ni&#241;as &#40;48&#44;5 &#37;&#41;&#46; La edad media fue de 9&#44;4 a&#241;os  &#177; 2&#44;2 a&#241;os &#40;rango de 5 a 15 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La descripci&#243;n de las variables recogidas se muestra en la tabla 1&#46; Hay que destacar que el 67&#44;8 &#37; de las familias tomaban sal yodada y que s&#243;lo un 9&#44;7 &#37; com&#237;an pescado m&#225;s de dos veces a la semana con diferencias significativas seg&#250;n comarcas &#40;p &#61;  0&#44;03&#41;&#44; siendo m&#225;s elevado en La Costera &#40;&#62; 2 veces a la semana en el 12&#44;5 &#37; de los ni&#241;os&#41;&#44; que en La Ribera donde s&#243;lo un 3 &#37; toma pescado m&#225;s de dos veces a la semana &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La concordancia entre los dos observadores fue alta&#44; con un &#237;ndice de kappa ponderado de 0&#44;83 &#40;intervalo de confianza del 95 &#37; &#91;IC 95 &#37;&#93;&#58; 0&#44;78-0&#44;88&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se detect&#243; bocio en 313 ni&#241;os&#44; lo que supone una prevalencia global del 33&#44;7 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#58; 30&#44;7-36&#44;9&#41;&#44; principalmente a expensas de bocio no visible &#40;21 &#37;&#41;&#44; sobre el visible &#40;12&#44;7 &#37;&#41;&#46; No se detect&#243; ning&#250;n bocio grado III-IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ni la presencia de bocio&#44; ni su distribuci&#243;n guarda relaci&#243;n con las diferentes variables estudiadas &#40;sexo&#44; edad&#44; peso y talla&#44; antecedentes personales de patolog&#237;a tiroidea&#44; consumo de sal yodada&#44; consumo de pescado o alimentos boci&#243;genos&#41;&#46; Existen sin embargo diferencias significativas en su prevalencia seg&#250;n la comarca de residencia y el nivel de instrucci&#243;n de los padres &#40;tabla 1&#41;&#46; Se detect&#243; una mayor prevalencia de bocio en las comarcas de menor nivel socioecon&#243;mico &#40;La Ribera y La Canal de Navarr&#233;s&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; cuanto menor era el nivel de instrucci&#243;n de los padres en los ni&#241;os estudiados la prevalencia de bocio se incrementa&#58; el 48&#44;9 &#37; de los ni&#241;os que sus padres declararon ser trabajadores manuales no cualificados ten&#237;an bocio &#40;p &#61; 0&#44;007&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de instrucci&#243;n de los padres es la &#250;nica variable que adem&#225;s tiene una relaci&#243;n independiente con la prevalencia de bocio como demuestra el an&#225;lisis multivariante mediante regresi&#243;n log&#237;stica&#46; La comarca de residencia y el consumo de pescado&#44; una vez ajustado por nivel de instrucci&#243;n&#44; no se relacionaban de forma significativa con la prevalencia de bocio &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n en escala de grises del consumo de pescado nivel socioecon&#243;mico y prevalencia de bocio por comarcas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron muestras de orina en 900 ni&#241;os&#46; Las yodurias mostraron una distribuci&#243;n muy asim&#233;trica&#44; con una mediana de 155 &#956;g&#47;l &#40;rango de 20 a 610 &#956;g&#47;l&#41;&#44; siendo el primer quintil &#40;percentil 20&#41; de 90 &#956;g&#47;l &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n de las yodurias de la muestra&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">No se encontraron diferencias significativas seg&#250;n sexo&#44; grupo de edad&#44; antecedentes personales de patolog&#237;a tiroidea&#44; consumo de sal yodada&#44; pescado o alimentos boci&#243;genos&#44; ni con el nivel de instrucci&#243;n de los padres &#40;tabla 1&#41;&#46; La mediana de las yodurias mostr&#243; diferencias significativas entre las comarcas estudiadas&#44; oscilando entre 125 &#956;g&#47;l en la Canal de Navarr&#233;s y 205 &#956;g&#47;l en La Ribera &#40;p &#61;  0&#44;0001&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n yodurias y bocio por comarcas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a realizada a los 77 escolares seleccionados mostr&#243; que el volumen de la gl&#225;ndula tiroidea de los ni&#241;os con bocio era significativamente superior al de los ni&#241;os sin bocio &#40;grado II &#61; 7&#44;98 ml&#44; grado I &#61; 5&#44;4 ml&#44; grado 0B &#61; 5&#44;4 ml y 0A &#61; 3&#44;9 ml&#59; p &#61;  0&#44;01&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de sangre realizado a los 273 ni&#241;os con bocio que accedieron voluntariamente no se hall&#243; ninguna muestra con niveles de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L por debajo de la normalidad&#46; En 18 ni&#241;os encontramos unos niveles de TSH elevada &#40;hipotiroidismo subcl&#237;nico&#41;&#44; en 1&#44; niveles de TSH suprimida &#40;hipertiroidismo subcl&#237;nico&#41;&#44; mientras que los anticuerpos antitiroideos fueron positivos en 13 &#40;dos de ellos adem&#225;s con TSH elevada&#41;&#46; La distribuci&#243;n de estas patolog&#237;as seg&#250;n edad y grado de bocio queda reflejada en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n03-13092160tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este trabajo&#44; el primero realizado en la Comunidad Valenciana&#44; demuestran que existe una endemia bociosa grave en las comarcas estudiadas&#44; ya que seg&#250;n los &#250;ltimos criterios &#40;o Consensos&#41; de la OMS&#44; ICCIDD y UNICEF se define bocio end&#233;mico cuando la poblaci&#243;n escolar presenta una prevalencia superior al 5 &#37;&#44; consider&#225;ndose grave si es mayor del 30 &#37; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Este porcentaje es similar e incluso m&#225;s alto en otras regiones de nuestro pa&#237;s&#44; tanto en zonas de caracter&#237;sticas geogr&#225;ficas y ambientales muy parecidas a nuestra Comunidad &#40;29 &#37; en Murcia <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; 29&#44;3 &#37; en C&#225;diz&#44; 37&#44;5 &#37; en Granada <span class="elsevierStyleSup">13</span> y 37 &#37; en M&#225;laga <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#41;&#44; como en zonas distintas &#40;Teruel <span class="elsevierStyleSup">15</span> y Huesca <span class="elsevierStyleSup">16</span> con un 30 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo utilizado para el diagn&#243;stico de bocio ha sido la palpaci&#243;n y la inspecci&#243;n&#44; exploraci&#243;n que podr&#237;a estar sujeta a gran variabilidad entre los observadores&#46; Sin embargo en nuestro estudio la concordancia entre los observadores estimada mediante el &#237;ndice de kappa fue alta&#46; Esto&#44; unido a los resultados de las ecograf&#237;as realizadas&#44; con unos vol&#250;menes ecogr&#225;ficos directamente proporcionales al grado de bocio estimado por palpaci&#243;n&#44; afianzan el pilar del estudio que es la presencia o no de bocio por medio de la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los &#250;ltimos consensos de expertos nacionales y de la OMS <span class="elsevierStyleSup">1</span> siguen recomendando la palpaci&#243;n como medida de exploraci&#243;n del tiroides para diagnosticar bocio en estudios poblacionales&#46; La utilizaci&#243;n del volumen tiroideo calculado por ecograf&#237;a&#44; como est&#225;ndar de referencia de los estudios poblacionales de deficiencia de yodo&#44; est&#225; lejos de ser resuelta por la dificultad precisamente de establecer patrones de normalidad que&#44; adem&#225;s de ser estables durante un tiempo razonable&#44; sean capaces de representar a toda la poblaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">1&#44;17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tal y como lo apunta la OMS una poblaci&#243;n cuya mediana de yodurias queda por encima de 100 &#956;g&#47;l&#44; no puede ser catalogada como yododeficiente&#44; ya que al menos el 50 &#37; de la poblaci&#243;n tendr&#237;a una yoduria superior a 100 &#956;g&#47;l&#46; Estos niveles indicar&#237;an un consumo aproximado de 150-200 &#956;g de yodo al d&#237;a que podr&#237;an ser adecuados para la poblaci&#243;n general pero insuficiente para poblaciones vulnerables a los TDY como las mujeres embarazadas y madres lactantes donde se aconseja un consumo de 200-300 &#956;g&#47;d&#237;a <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se ha encontrado correlaci&#243;n entre la eliminaci&#243;n de yodo por orina y grado de bocio como cabr&#237;a esperar&#44; ya que ambos par&#225;metros ayudan a la definici&#243;n de TDY&#46; Aunque en muchas comunidades de Espa&#241;a se detectan niveles de yodurias menores de 100 &#956;g&#47;l <span class="elsevierStyleSup"> 7</span>&#44; tambi&#233;n existen zonas donde las yodurias son mayor de 100 &#956;g&#47;l&#44; tal y como ocurre en nuestro estudio&#44; como es el caso de Toledo &#40;109 &#177; 52&#44;3 &#956;g&#47;l&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 21</span>&#44; Pirineo de Lleida &#40;120 &#956;g&#47;l&#41; <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; Guadalajara &#40;111 &#177;  56 &#956;g&#47;l&#41; <span class="elsevierStyleSup">23</span> y M&#225;laga con una mediana de 137 &#956;g&#47;l <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de una endemia bociosa y yodurias normales ocurre tanto en nuestro pa&#237;s como en otras zonas del mundo <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Su interpretaci&#243;n habr&#237;a que buscarla en el tiempo&#46; El bocio encontrado traduce una situaci&#243;n en el tiempo pasado&#44; mientras que la excreci&#243;n de yodo corresponde a una situaci&#243;n actual&#46; La medici&#243;n de la yoduria nos permite conocer cu&#225;l es el estado nutricional de yodo en el momento&#44; pero sin embargo el tama&#241;o del tiroides es el reflejo del estado de este micronutriente de hace meses o a&#241;os&#46; Seg&#250;n la OMS&#44; el bocio puede no llegar a desaparecer ni siquiera en los ni&#241;os&#44; si ha habido un d&#233;ficit de yodo de larga duraci&#243;n&#44; a&#250;n asegurando unos niveles de ingesta de yodo adecuados <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;25</span>&#46; Por otra parte&#44; existen otros posibles factores boci&#243;genos que desempe&#241;an un papel permisivo en la g&#233;nesis del bocio como son los gen&#233;ticos &#40;potenciados por la endogamia&#41;&#44; los diet&#233;ticos y los ambientales <span class="elsevierStyleSup"> 26-28</span>&#46; Las diferentes prevalencias de bocio detectadas en nuestra poblaci&#243;n escolar seg&#250;n el nivel de instrucci&#243;n de los padres podr&#237;an estar relacionadas con factores ambientales y probablemente diet&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras posibles causas de bocio son el bocio simple y las enfermedades autoinmunes&#46; En este estudio&#44; de 273 de los ni&#241;os con bocio podemos decir que 13 se podr&#237;an explicar por tener una base patol&#243;gica por una enfermedad autoinmune&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la zona estudiada&#44; con una mediana de la yoduria 155 &#956;g&#47;l y un percentil 20 de 90 &#956;g&#47;l&#44; se cumplen al menos dos de las condiciones para erradicar los TDY&#46; Sin embargo unos niveles de yodo en orina adecuados no indican que el problema est&#233; resuelto&#46; El consumo de sal yodada en nuestra &#193;rea es de un 67&#44;8 &#37;&#44; dato que queda lejos del 90 &#37; para cumplir uno de los requisitos para erradicar los TDY&#46; Mientras no se implante un programa concreto con su legislaci&#243;n correspondiente y una regularizaci&#243;n de la yodaci&#243;n universal de la sal&#44; potenci&#225;ndose el uso de sal yodada en los hogares&#44; estos trastornos no se erradicar&#225;n <span class="elsevierStyleSup">1&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; en las zonas estudiadas del interior de la Comunidad Valenciana existe una endemia bociosa con una yoduria normal que indicar&#237;a una fase de transici&#243;n hacia una mejor&#237;a del d&#233;ficit de yodo&#46; Con la realizaci&#243;n de este estudio se ha abierto una puerta a la investigaci&#243;n sobre la prevalencia de bocio y d&#233;ficit de yodo en esta comunidad aut&#243;noma&#46; Ser&#237;a de gran inter&#233;s determinar la situaci&#243;n actual sobre este tema en el resto de esta Comunidad&#44; ayudando as&#237; a completar el mapa epidemiol&#243;gico de los trastornos por d&#233;ficit de yodo en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Este proyecto ha sido subvencionado en parte por la Direcci&#243;n de Salud P&#250;blica de Valencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro agradecimiento a la Dra&#46; Gabriela Morreale por la realizaci&#243;n de las yodurias&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; B&#46; Peris Roig&#46;<br></br> Servicio Pediatr&#237;a&#46; Hospital Llu&#237;s Alcany&#237;s&#46;<br></br> Ctra&#46; X&#224;tiva a Silla&#44; 2&#46; 46800&#46; X&#224;tiva&#46; Valencia&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;bepero&#64;comv&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> bepero&#64;comv&#46;es</a><br></br><br></br> Recibido en octubre de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en abril de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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