Tratamiento farmacológico

Broncodilatadores

Son medicamentos que consiguen un rápido alivio de los síntomas del broncospasmo (tos, disnea, opresión torácica y sibilancias). La dosificación de cada uno de ellos y sus formas de aplicación se resumen en la tabla 1.

Agonistas betaadrenérgicos

De acción corta. Son los broncodilatadores más utilizados para vencer los síntomas agudos, sea cual sea la edad del paciente, constituyen el tratamiento de primera línea en las crisis asmáticas y los fármacos de elección en el broncospasmo inducido por el ejercicio. Sus indicaciones son más discutidas en los casos de bronquiolitis del lactante, donde su eficacia no se ha demostrado claramente1, posiblemente porque en esta enfermedad el broncospasmo no tiene una función preponderante.

Actúan relajando el músculo liso bronquial, disminuyendo la permeabilidad vascular, modulando la liberación de mediadores por los mastocitos y basófilos, y aumentando el aclaramiento mucociliar2.

Los más empleados en la actualidad son la terbutalina y el salbutamol, que son más betaselectivos que el fenoterol. Se aconseja utilizarlos "a demanda", cuando existen síntomas, y aunque pueden administrarse por vía oral, subcutánea, intravenosa o inhalada, deben usarse preferentemente por vía inhalatoria, dado que con menos dosis ejercen una acción más eficaz y con menores efectos secundarios3. En este caso, el efecto broncodilatador comienza casi inmediatamente, alcanza su máxima efectividad a los 10-15 min y se mantiene entre 2 y 6 h.

Los efectos secundarios inmediatos son mínimos, incluyen temblor y taquicardia, y disminuyen con el uso repetido, sin que se pierda con ello la acción broncodilatadora. Sin embargo, la utilización regular o frecuente de estos fármacos se ha asociado, en los pacientes asmáticos, a un peor control del asma y a un incremento de la hiperrespuesta bronquial a diferentes estímulos (alergenos, metacolina, ejercicio, etc.)4. Del mismo modo, la frecuencia en su uso es un buen marcador del control de la enfermedad indicando, si es alta, la necesidad de introducir o incrementar el tratamiento de base antiinflamatorio.

De acción prolongada. Son broncodilatadores que mantienen su acción durante al menos 12 h. Los más empleados actualmente son el salmeterol, autorizado en niños de 4 o más años, y el formoterol, para niños de 6 o más años. Ambos se utilizan por vía inhalatoria, tanto en aerosol como en polvo seco, y aunque sus mecanismos de acción son distintos, las diferencias entre ellos son de escasa relevancia clínica en el control a largo plazo. Sin embargo, el formoterol tiene un inicio de acción más rápido.

Los betaagonistas de acción prolongada son efectivos frente al asma nocturna y se utilizan como medicación adicional en los casos de asma no suficientemente controlada con la medicación antiinflamatoria inhalada. No se recomienda como medicación sintomática, aislada o mantenida, sin un tratamiento antiinflamatorio inhalado concomitante, pero, a diferencia de los betaagonistas de acción corta, su uso prolongado no parece incrementar la hiperrespuesta bronquial, ni disminuir el control del asma. Protegen también frente al broncospasmo inducido por ejercicio durante varias horas después de su inhalación5, aunque al poco tiempo de utilizarlos de forma continua, se produce un fenómeno de tolerancia6.

Los efectos adversos son semejantes a los agonistas betaadrenérgicos de acción corta.

Anticolinérgicos

Son broncodilatadores menos potentes que los agonistas betaadrenérgicos, de comienzo más tardío (a los 30-60 min) aunque con una acción algo más prolongada. Actúan reduciendo el tono bronquial mediado por el vago. No disminuyen la reacción bronquial alérgica inmediata ni tardía, ni actúan frente al broncospasmo inducido por el ejercicio. Por todo ello, no deben emplearse como fármacos de primera línea en el tratamiento de la obstrucción bronquial, aunque, en las crisis asmáticas graves, parecen actuar sinérgicamente con los agonistas betaadrenérgicos potenciando su acción sin incrementar los efectos secundarios7,8. El agente más utilizado es el bromuro de ipratropio. Diversas revisiones sobre su función en el tratamiento de los lactantes con bronquiolitis9, o en los niños menores de 2 años de edad con sibilancias, han descartado su eficacia10,11.

Metilxantinas: teofilina y aminofilina

Son modestos broncodilatadores utilizados durante más de 50 años para el tratamiento del asma, y relegados en la actualidad a un segundo plano, tanto por los agonistas betaadrenérgicos inhalados, cuya acción broncodilatadora es mucho más potente, como por los corticoides inhalados que son los antiinflamatorios de elección.

La teofilina es el preparado utilizado por vía oral, con 2 formas de presentación: acción rápida y acción retardada. La aminofilina o eufilina es la preparación intravenosa, cuyo uso, también discutido, quedaría reservado para las crisis graves que requieren ingreso hospitalario. En ambos casos, para lograr su acción deben mantener unos niveles séricos entre 5 y 15 mg/ml. Las concentraciones pico se logran a los 90-120 min con la preparación líquida, y a las 4 h con la de acción retardada. Su uso en niños es problemático debido a su mal sabor, a sus potenciales efectos secundarios tanto a corto (arritmias, convulsiones, muerte) como a largo plazo (trastornos del aprendizaje y conducta), a la necesidad de monitorizar las concentraciones séricas, y a la vigilancia requerida por sus posibles interacciones con otros fármacos. Quizá por ello debería ser evitada en los menores de 1 año de edad12 ya que en ellos:

1. Las tasas de aclaramiento son bajas y muy variables. Los alimentos o las infecciones alteran su absorción y metabolismo por lo que los niveles séricos serían erráticos.

2. La teofilina de acción rápida requiere una dosificación frecuente, cada 6 h, y las preparaciones de acción sostenida pueden ser inadecuadamente absorbidas a esta edad.

Existen pocos estudios respecto a la eficacia clínica de este fármaco en el asma infantil. Asociada al cromoglicato disódico ha demostrado una acción beneficiosa en preescolares13, pero su adición a los agonistas betaadrenérgicos de acción corta no potencia el efecto broncodilatador e incrementa en cambio mucho los efectos secundarios. Parece tener un papel adyuvante en el tratamiento del asma persistente moderado o grave, como ahorrador de corticoides14, pero los estudios que comparan su acción con la de los agonistas betaadrenérgicos de acción prolongada son unánimemente favorables a estos últimos15. Recientemente se está valorado su posible papel antiinflamatorio e inmunorregulador cuando se utiliza en dosis bajas (manteniendo niveles de teofilinemia entre 5 y 10 mg/ml)16,17.

Antiinflamatorios

Cromonas: nedocromil sódico y cromoglicato disódico

Aunque no se conoce exactamente su mecanismo de acción parece que modulan la liberación de mediadores por los mastocitos e inhiben el reclutamiento de eosinófilos, actuando como un freno precoz de la respuesta bronquial ante diversos estímulos (alergenos, ejercicio, etc.)18. Producen además un bloqueo de los canales del cloro bronquial19 y una inhibición de la síntesis de IgE por los linfocitos B20.

Por lo que respecta al cromoglicato disódico, su alto perfil de seguridad y su disponibilidad en nebulización ha favorecido su aplicación en los lactantes y niños menores de 2 años. Sin embargo, su indicación en ese grupo de edad se basa exclusivamente en la experiencia clínica y en la extrapolación de los resultados obtenidos en los niños de mayor edad en los que sí se ha establecido su eficacia21. En nuestro país existen tres formas de presentación: en polvo (20 mg/cápsula), en solución para nebulización (20 mg/ampolla) y en aerosol presurizado (10 mg por pulsación). La dosis recomendada es de 20 mg, 3-4 veces/día22.

El nedocromil se administra por vía inhalatoria mediante aerosoles dosificadores presurizados (MDI). La dosis habitual es de 2 inhalaciones de 2 mg, 3 o 4 veces al día, y su uso está autorizado en nuestro país para mayores de 6 años. En algunos estudios realizados en adultos ha demostrado ser más eficaz que el cromoglicato disódico, pero esto no se ha estudiado en niños. En ellos, durante la estación viral, puede reducir los síntomas bronquiales asociados a infecciones respiratorias23.

La eficacia antiinflamatoria de estos fármacos es menor que la de los corticoides inhalados24, y su respuesta clínica menos predecible, por lo que, de utilizarlos, deberían valorarse sus resultados a las 6-8 semanas para decidir, o no, otra opción. Además, aunque se les ha atribuido un efecto ahorrador de corticoides, ningún estudio ha podido demostrar esta acción25. Sus efectos secundarios son escasos (tos o prurito faríngeo tras su inhalación). En algunos pacientes provocan broncospasmo, por lo que no deben utilizarse en las reagudizaciones.

Corticoides

Los corticoides son los agentes antiinflamatorios más potentes disponibles. Actúan bloqueando la mayor parte de los escalones de la cascada inflamatoria, consiguiendo reducir la hiperreactividad bronquial, prevenir la respuesta asmática tardía y mejorar la función pulmonar.

Corticoides sistémicos. Se utilizan en pauta corta para el tratamiento de las crisis asmáticas que no responden a los broncodilatadores (1-2 mg/kg/día, con un máximo de 60 mg de prednisona, en dosis única diaria), o en pauta prolongada para el tratamiento del asma grave, no controlado con dosis elevadas de corticoides inhalados. En la bronquiolitis aguda del lactante, no han podido probar en cambio ningún beneficio26.

A largo plazo suelen desencadenar importantes efectos secundarios (supresión adrenal, ganancia de peso, diabetes, hipertensión, cataratas, retraso del crecimiento, inmunosupresión, osteoporosis y alteraciones psicológicas)27, por lo que deben utilizarse con precaución, a la mínima dosis y durante el menor tiempo posible. En los ciclos cortos no es necesario reducir de manera progresiva la dosis para evitar la insuficiencia suprarrenal28. Deben emplearse siempre corticoides de semivida corta (prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona, deflazacort), nunca corticoides "depot". Asimismo, son eficaces tanto por vía oral como por vía parenteral29, por lo que sólo estaría justificado su uso inyectable en el caso de que el niño dispusiera de un acceso venoso o de que no pudiera ingerir la medicación. Los corticoides requieren al menos 4 h para hacer efecto, por lo que nunca constituyen la primera línea de tratamiento de una crisis asmática.

Corticoides inhalados. Los corticoides inhalados son los medicamentos que, hasta ahora, han demostrado ser más eficaces en el tratamiento del asma. Reducen de forma significativa el número de mastocitos, macrófagos, linfocitos T y eosinófilos en el epitelio y en la submucosa bronquial30, disminuyen la hiperreactividad bronquial31 y el grado de broncospasmo máximo inducido por diversos estímulos y reestructuran el epitelio bronquial dañado32. En el asma del niño pequeño su papel es más discutido quizá porque a esta edad no todos los niños con síntomas broncoostructivos son asmáticos33.

Entre los corticoides disponibles en nuestro país (tabla 2), dipropionato de beclometasona, budesonida y propionato de fluticasona, los dos últimos son los que tienen una relación eficacia/seguridad más favorable. Las diferencias entre ambos son muy discutidas pues, aunque el propionato de fluticasona tiene una mayor potencia tópica y una menor biodisponibilidad sistémica, se requieren muchos más datos para probar su superioridad en términos de eficacia y seguridad, ya que los estudios comparativos ofrecen resultados contradictorios34,35.

Los dispositivos de inhalación influyen de manera significativa en el depósito del corticoide en el pulmón y en la frecuencia de efectos adversos, tanto sistémicos como locales36,37, por lo que la dosis y forma de uso serán distintas según el inhalador utilizado38. En cualquier caso, la dosis debe ser individualizada, debiendo utilizar siempre la mínima eficaz. En el asma, dosis bajas de corticoide inhalado (100-200 mg/día) producen, en la mayoría de los niños, una mejoría importante de los síntomas y del flujo espiratorio pico y una disminución del uso de agonistas betaadrenérgicos de rescate, pero para controlar el asma inducida por ejercicio o la hiperrespuesta bronquial pueden ser necesarias dosis más elevadas39,40. Por lo general se aconseja el uso de 2 dosis diarias, que podrían incrementarse hasta 3 o 4 al día; sin embargo, algunos estudios en adultos han encontrado una eficacia similar con 1 dosis nocturna (igual a la dosis total diaria)41.

Los corticoides inhalados, cuando se utilizan en las dosis adecuadas, están prácticamente exentos de efectos secundarios clínicamente importantes a corto plazo37,42. Localmente pueden producir disfonía, candidiasis oral y, más raramente, tos y broncospasmo. Estas manifestaciones pueden reducirse o, incluso, evitarse, utilizando cámaras de inhalación y enjuagándose la boca tras su administración. Los efectos sistémicos son dependientes de la dosis, mínimos o inapreciables en dosis bajas (equivalentes a # 400 mg de budesonida o a 200 mg de fluticasona)43 y, en cualquier caso, siempre inferiores a los provocados por la corticoterapia oral. En la infancia, los más importantes son la supresión adrenal, la osteopenia y el retraso del crecimiento.

1. Supresión adrenal. Se asume que pueda producirse con dosis altas y mantenidas de corticoide inhalado (> 800 mg/día de budesonida o > 400 mg/día de fluticasona), aunque se ignora la repercusión clínica que puedan tener grados leves de afectación del eje hipotálamo-hipofisario, detectadas con dosis $ 400 mg/día de budesonida.

2. Osteopenia. Las dosis bajas y medias de corticoide inhalado no contribuyen de forma significativa al desarrollo de osteoporosis clínica44.

3. Retraso del crecimiento. La mayor parte de los datos publicados en pacientes asmáticos se relacionan con un mal control de la enfermedad o con el uso de corticoides orales. En general, a partir de 400-800 mg/día de budesonida, o su equivalente de fluticasona, cabe esperar una disminución de la velocidad de crecimiento de alrededor de 1 cm, aunque sólo se ha detectado durante el primer año de tratamiento y sin alterar la talla final45. Otros estudios a largo plazo corroboran estos hechos al no encontrar diferencias en la talla final de niños tratados con placebo, budesonida o nedocromil24.

Antileucotrienos

Son fármacos que, o evitan la producción de leucotrienos (inhibidores de la 5-lipooxigenasa), o impiden su acción sobre los tejidos bloqueando a sus receptores (inhibidores de los cistenil-leucotrienos). Estos últimos (montelukast, zafirlukast y pranlukast) son los que se han desarrollado más por tener menores efectos secundarios, pero entre ellos, sólo montelukast se ha estudiado en pacientes pediátricos y es el único autorizado en nuestro país para mayores de 2 años. Se utiliza por vía oral, en una sola dosis al día al acostarse (4 mg, en los niños de 2 a 6 años; 5 mg en los de 6 a 14 años y 10 mg en los mayores de esta edad), no interfiere con los alimentos o con otros medicamentos, y su efecto aparece a las 24 h de iniciarse el tratamiento. Ensayos clínicos en niños asmáticos entre 2-14 años de edad han demostrado una rápida mejoría clínica y funcional46,47, una reducción del número de eosinófilos (en sangre48 y esputo), y una disminución de oxido nítrico exhalado49, lo que permite suponer que tiene un efecto antiinflamatorio. Es también eficaz frente al broncospasmo inducido por ejercicio en niños con asma persistente50, y en adultos ejerce un efecto ahorrador de corticoides por su acción sinérgica cuando de administran juntos.

Terapia combinada

En adultos, la adición de salmeterol o formoterol al tratamiento con corticoides inhalados en dosis bajas ha demostrado lograr un control más adecuado del asma que la utilización de corticoides inhalados en dosis altas. En la edad pediátrica, aunque este efecto aditivo es más discutido51,52 existen estudios que han comprobado que la administración de budesonida + formoterol en niños mayores de 4 años de edad es más eficaz que la utilización de budesonida sola en el control de los síntomas del asma y en la mejoría de la función pulmonar53. Aunque esta asociación podría enmascarar el posible incremento de la inflamación producida al reducir la dosis de corticoides, diversos estudios epidemiológicos a largo plazo han puesto de manifiesto que no existe un aumento en el número de exacerbaciones, ni que las muertes o las urgencias por asma, o los ingresos en unidades de cuidados intensivos, hayan sido más frecuentes en estos casos54,55.

Por otra parte, la administración conjunta de estos fármacos (en un mismo inhalador) puede incluso mejorar los resultados obtenidos con la administración de las mismas dosis de los mismos fármacos de forma concurrente (cada uno en su inhalador)56.

En la actualidad, existen preparados que permiten administrar salmeterol y fluticasona en un solo inhalador, tanto en MDI (presentación 25/50; 25/125; 25/250), como en polvo seco (formato Accuhaler®, en presentaciones: 50/100; 50/250; 50/500), y de formoterol y budesonida, en polvo seco, formato Turbuhaler® (4,5/80 y 4,5/160).

Respecto a la asociación de antileucotrienos y corticoides inhalados existe un estudio que demuestra que la adición de montelukast a budesonida, en niños no controlados previamente con 400 mg/día, consigue aumentar el número de días libres de síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir del uso de broncodilatadores de rescate57.

Sistemas de inhalación

La vía inhalatoria es la de elección en el tratamiento de las enfermedades que cursan con obstrucción de la vía respiratoria. Permite la acción directa e inmediata del fármaco en el lugar donde tiene que hacer efecto, en dosis mucho menores que las requeridas por vía sistémica y con menores efectos secundarios58. El efecto farmacológico depende de la cantidad depositada en el pulmón, que a su vez está en relación con el dispositivo utilizado y con la técnica de inhalación. La mayoría de los niños pueden ser entrenados para inhalar correctamente su medicación.

Los dispositivos de inhalación son los siguientes:

1. Aerosoles presurizados (MDI, metered dose inhaler).

2. MDI con cámara espaciadora.

3. Inhaladores de polvo seco.

4. Nebulizadores.

Aerosol presurizado

El aerosol presurizado es la forma clásica de administrar la medicación inhalada. Consta de un pequeño cartucho que, al ser accionado, libera una dosis constante del fármaco, pero requiere, para ser efectivo, coordinar esta descarga con la inspiración. Más del 50 % de los pacientes que utilizan este método apenas se benefician de él por una mala técnica59, por ello no deben prescribirse a los niños sin asegurarse que lo utilizan adecuadamente.

Cámaras espaciadoras

Las cámaras espaciadoras o de inhalación, sobre todo si disponen de una válvula unidireccional, mejoran de manera espectacular la utilización de los MDI por los niños, ya que no precisan ninguna coordinación con la respiración. Reducen la impactación orofaríngea, llegan a duplicar el depósito del fármaco en la vía respiratoria inferior (demostrado en adultos) y disminuyen el depósito gastrointestinal de 81 al 17 %60.

La mayoría de los niños por encima de los 4 años pueden utilizar cámaras grandes (de 500-1.000 ml), con boquilla. Los niños menores de esta edad deben utilizar cámaras de menor volumen (100-250 ml) y con mascarilla facial60 aunque, dado que la respiración nasal puede disminuir el depósito pulmonar hasta el 67 %61, se recomienda que desde el momento en que el niño sea capaz de inhalar correctamente a través de la pieza bucal se prescinda de la mascarilla, con independencia de la cámara que se utilice.

Actualmente puede utilizarse un nuevo formato, el sistema jet, que incorpora a una pequeña cámara de plástico con boquilla, un MDI capaz de emitir un flujo de micropartículas en torbellino para ser inhaladas. Aunque no se ha estudiado en niños, su aplicación en adultos logra un depósito pulmonar similar a las cámaras grandes de inhalación.

En la tabla 3 se resumen las recomendaciones para el uso correcto de todas ellas.

Las cámaras de plástico están cargadas de electricidad electrostática que atrae las partículas del aerosol hacia sus paredes reduciendo así, de forma impredecible, la cantidad de fármaco que puede inhalarse. Para paliar este efecto se recomienda lavarlas con detergente, al menos cada 2 semanas, dejándolas secar sin aclarar62. Este mismo procedimiento debe aplicarse también antes de comenzar a utilizar las cámaras nuevas; si no fuera posible esperar el tiempo que lleva este procedimiento, debe impregnarse la cámara con 5-10 puffs del fármaco y dejar pasar unos minutos antes de su utilización. Con las cámaras de acero no existe este problema.

Dispositivos de polvo seco

Los dispositivos de polvo seco carecen de propelentes, son ligeros y fáciles de transportar y aunque incrementan el impacto del fármaco en la faringe, también aumentan el depósito pulmonar (20-30 % de la dosis nominal para Turbuhaler®, en el adulto)63 lo que permite reducir las dosis de corticoide inhalado utilizadas. Están concebidos para inhalar directamente el fármaco desde la boca, siempre que el flujo inspiratorio supere los 30 l/min. Esto puede impedir su uso durante las crisis, o por los niños menores de 5-6 años64. Almacenan la medicación como agregados de finas partículas, de sustancia pura (budesonida) o con un trasportador (fluticasona). En algunas preparaciones, como Turbuhaler®, las dosis son micronizadas desde un reservorio, que si se expone a la humedad puede ver disminuida su eficacia65. Existen dos formatos autocargables, ambos de plástico y con boquilla incorporada: Accuhaler®, en forma de disco, y Turbuhaler®, en forma de cilindro. En la tabla 4 se explica la técnica de inhalación correcta.

Nebulizadores

Los nebulizadores son utensilios caros e incómodos de utilizar por lo que su uso debería restringirse a casos especiales66: cuando se precisan grandes dosis de broncodilatadores durante las crisis moderadas de asma, y, ocasionalmente, para pacientes incapaces de usar otros aparatos de inhalación. La cantidad de fármaco que liberan el pulmón es inferior al conseguido con un MDI adaptado a una cámara67. Para que sean eficaces deben utilizarse nebulizadores potentes con compresores que generen flujos altos de, al menos, 8-10 l/min, y si se utilizan con mascarilla se debe procurar no separarla de la cara del niño, pues con 2 cm de separación se observa una disminución de hasta el 85 % de la dosis inhalada68.

Para la nebulización de los agonistas betaadrenérgicos o del cromoglicato disódico pueden utilizarse nebulizadores mecánicos (con compresor de aire) o ultrasónicos (más rápidos y silenciosos, también más caros), pero para nebulizar medicamentos en suspensión, como la budesonida, se requiere obligatoriamente el uso de nebulizadores mecánicos. Deben utilizarse siempre soluciones isotónicas, pues tanto la hipertonicidad como la hipotonicidad pueden producir aumento de la hiperreactividad bronquial.

En la tabla 5 se muestra un resumen simplificado de los dispositivos recomendados según la edad69.

Recomendaciones generales

1. Es difícil establecer una edad límite para el uso de los distintos sistemas de inhalación en la infancia. Debe utilizarse siempre el dispositivo que mejor se adapte a cada paciente.

2. Es importante obtener la colaboración del niño, por pequeño que sea. Si está tranquilo o dormido, la administración del fármaco será correcta, pero si llora la cantidad de fármaco inhalado es imprevisible, aunque suele disminuir70.

3. Los niños menores de 3-4 años de edad deben utilizar cámaras de pequeño volumen con mascarilla facial. A partir de esta edad, se emplearán cámaras de mayor volumen con boquilla.

4. Por encima de los 6-7 años pueden utilizarse los inhaladores de polvo seco71.

5. Las crisis graves requerirán el uso de nebulizadores.

6. Es importante insistir en la necesidad de efectuar una técnica de inhalación adecuada y en que el médico o personal auxiliar adiestre a los niños y padres en su utilización.

7. Cuando debe administrarse más de un puff por dosis con una cámara espaciadora es importante administrar los puffs de uno en uno agitando el inhalador antes de cada administración72.

Fisioterapia respiratoria

Constituye un pilar fundamental en el tratamiento de la obstrucción bronquial aguda o crónica. Su función es favorecer la eliminación de las secreciones con el fin de disminuir la resistencia de las vías respiratorias, la inflamación e infección secundarias y el trabajo respiratorio, así como incrementar el intercambio gaseoso. Su acción también está dirigida a mejorar la potencia y movilidad de la musculatura respiratoria y a evitar las deformidades que en muchas ocasiones se encuentran en pacientes crónicos. No obstante, sus beneficios no se han demostrado e, incluso, su aplicación podría ser contraproducente en algunas enfermedades agudas como bronquiolitis, asma, o en pretérminos y recién nacidos intubados73,74.

Existen diferentes técnicas y aparatos que pueden adaptarse a cada paciente concreto, sin que ninguna de ellas haya podido demostrar su superioridad sobre las demás75. La respiración controlada consiste en respirar a volumen corriente, utilizando la parte inferior del tórax, mediante una inspiración activa y una espiración pasiva y relajada. Los ejercicios de expansión torácica incorporan una inspiración profunda, seguida de una espiración pasiva y lenta. La espiración forzada combina la inspiración controlada, con una o dos espiraciones prolongadas. Para los lactantes o niños incapaces de colaborar activamente en la rehabilitación, las vibraciones torácicas, que pueden ser efectuadas por un familiar entrenado aplicando las manos sobre la pared torácica durante la espiración, consiguen incrementar el flujo espiratorio y movilizar las secreciones de las vías aéreas inferiores. La tos asistida, manual o mecánica, unida a insuflaciones periódicas del tórax, es eficaz en pacientes con trastornos neuromusculares. El drenaje postural consigue drenar distintos segmentos pulmonares haciendo uso de la gravedad, y el drenaje autogénico, utilizando respiraciones a distintos volúmenes pulmonares, trata de incrementar el flujo aéreo y mejorar la ventilación. Este último requiere 30 a 45 min por sesión y precisa colaboración por parte del paciente, por lo que es difícil su aplicación en menores de 8 años. En determinados casos podrían utilizarse aparatos como el flúter, la mascarilla de PEP, los percusores mecánicos o ventiladores, que no han demostrado claramente su superioridad respecto a los anteriores76.

En cualquier caso, el aprendizaje de las técnicas debe adaptarse a la edad del niño, mediante juegos en los más pequeños (hinchar globos, soplar a través de tubos, pitos, flautas, etc.), y debe insistirse en una hidratación adecuada. Del mismo modo, es muy importante la práctica cadencial de algún tipo de ejercicio o deporte que se adapte a las condiciones físicas y sociales de cada niño en concreto. En general, son adecuados los ejercicios aeróbicos que utilizan grandes grupos musculares como la natación, la bicicleta, la carrera, los saltos, etc.

Educación del paciente

La educación del paciente y de sus familiares es un apartado de extraordinaria importancia en el control de cualquier enfermedad, pero fundamentalmente en las de evolución crónica, como el asma (nivel de evidencia 1). Su objetivo es hacer partícipes al niño y/o a sus padres en el tratamiento de la enfermedad, favorecer la adherencia al mismo y aumentar su rendimiento. Incluye una información detallada e individualizada sobre la enfermedad, sobre su evolución y pronóstico, sobre el tipo de fármacos que se van a utilizar, sus aplicaciones, mecanismos de acción, formas de administración y manejo, y sobre los hábitos y medidas higiénicas y de control ambiental más adecuados. Para conseguir estos objetivos es necesario que se establezca una buena comunicación entre el paciente y el personal sanitario, ya que se ha demostrado que la información por sí sola no modifica el comportamiento.

La buena comunicación se logra fomentando la confianza mutua, planteando el tratamiento en función de las expectativas y preocupaciones del paciente, pactando con él los objetivos del tratamiento y motivando su interés con propuestas positivas, aclaración de sus dudas y resolución de los problemas que vayan surgiendo.

La información debe reforzarse en las sucesivas visitas, revisando el uso correcto de los inhaladores, el plan de autotratamiento, el reconocimiento de los síntomas y la actuación precoz y adecuada frente a las reagudizaciones.

*Nicolás Cobos Barroso - Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. Amparo Escribano Montaner - Unidad de Neumología Infantil. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia. Gloria García Hernández - Sección de Neumología y Alergia Pediátricas. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Eduardo González Pérez-Yarza - Unidad de Neumología Infantil. Hospital Donostia. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. San Sebastián. Santos Liñán Cortés- Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. Martín Navarro Merino - Sección de Neumología Infantil. Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla. Concepción Oliva Hernández - Unidad de Neumología. Departamento de Pediatría. Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Javier Pérez Frías - Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga. Josep Sirvent Gómez - Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. José Ramón Villa Asensi - Sección de Neumología Infantil. Hospital Universitario Infantil del Niño Jesús. Madrid.