Concepto
Desde hace tiempo se admite que el asma es un proceso inflamatorio crónico de la vía respiratoria en el que intervienen una serie de células, principalmente eosinófilos, mastocitos y linfocitos T que produce una obstrucción del flujo aéreo y los síntomas clínicos propios de la enfermedad (sibilancias, tos, disnea y opresión torácica), reversibles de forma espontánea o tras tratamiento. Esta inflamación también produce una respuesta de la vía respiratoria a estímulos diversos1.
Aspectos epidemiológicos
En las últimas tres décadas se ha podido constatar que el asma, al igual que otras enfermedades relacionadas con ella, como la rinitis alérgica y la dermatitis atópica, han aumentado en todo el mundo2. Se ha especulado con la posibilidad de que algunos cambios introducidos en la sociedad moderna justificarían ese aumento3. Afortunadamente, el mejor manejo de la enfermedad, tras la difusión y aceptación por la comunidad médica de los consensos para su diagnóstico y tratamiento, han evitado que se asistiera a una elevación paralela de la mortalidad4. Sin embargo, el gasto sanitario y el desgaste social que ocasiona (faltas escolares, absentismo laboral, etc.) continúan siendo preocupantes5,6.
Las observaciones sobre prevalencia de asma en niños, llevadas a cabo con la misma metodología, han arrojado resultados diferentes según el área geográfica estudiada7. En general, las cotas más altas se sitúan en los países de habla inglesa, con una prevalencia del 25-30 %, mientras que las más bajas (# 6 %) se observan en algunas partes de India, China, Europa del este y Rusia. España, junto con el resto de Europa occidental, América latina y sudeste asiático, tiene una prevalencia media (7-14 %). Dentro de los países desarrollados se ha observado la misma prevalencia de asma entre distintos grupos socioeconómicos, así como entre áreas urbanas y rurales8. Sin embargo, en ciertas zonas africanas se ha visto que el asma inducido por ejercicio era más frecuente en las ciudades9.
Algunos grupos étnicos están más predispuestos al asma. Así, se ha observado más predisposición10 y mayor gravedad11 del asma entre niños negros americanos, comparados con niños blancos de igual nivel socioeconómico.
Se sabe que una gran parte de los pacientes asmáticos presentan los primeros síntomas en la infancia (más del 60 % antes de los 5 años) y sólo 1 de cada 10 asmáticos los desarrollan en la vida adulta. Durante la infancia, las niñas tienen menor riesgo de desarrollar asma que los niños. En la adolescencia las cifras se igualan para los dos sexos, mientras que en la edad adulta las mujeres muestran más riesgo de iniciar la enfermedad que los varones12.
Fenotipos asmáticos y evolución natural
En los primeros años de vida el número de niños con sibilancias de repetición es más alto que en cualquier otra edad. En nuestro país se ha visto que cerca del 20 % de los menores de 7 años había presentado sibilancias alguna vez, aunque sólo el 7 % continúan presentándolas a esa edad13.
Respecto a la evolución de los niños con sibilancias ha sido bastante esclarecedor el estudio realizado en Tucson por Martínez et al14, quienes tras un largo seguimiento efectuado a más de mil niños, observaron que el 19 % de ellos había comenzado con sibilancias durante los primeros 3 años de vida, pero estaban asintomáticos a los 6 años (sibilantes transitorios). El 13 % también había presentado sibilancias en los primeros años de vida y continuaba con síntomas a los 6 años (sibilantes persistentes). Por último, el 15 % había comenzado con sibilancias después de los primeros 3 años de vida (sibilantes tardíos). En los primeros meses de vida, antes de haber sufrido alguna infección respiratoria, se había medido la función pulmonar, obteniéndose los peores resultados entre los que después se iban a comportar como sibilantes transitorios. A los 6 años, la peor función pulmonar se observó entre los sibilantes persistentes. Tanto éstos como los sibilantes tardíos tenían pruebas alérgicas positivas con más frecuencia que los sibilantes transitorios o los niños que no habían tenido enfermedad. Estas diferencias justificarían la distinta evolución de los pacientes. Por un lado, los sibilantes transitorios nacerían con una vía respiratoria más pequeña que el resto, bien por razones genéticas o por la actuación en el embarazo de algún factor nocivo, como el tabaco. Esto ayudaría a entender cómo las infecciones virales, frecuentes en esta edad, sobre todo por el virus respiratorio sincitial (VRS), serían capaces de originar con facilidad disminución del flujo aéreo que clínicamente se traduciría por sibilancias y dificultad respiratoria. Al crecer esta situación se iría modificando, al menos en parte, y justificaría la buena evolución de los sibilantes transitorios. El asma verdadera estaría representada por los otros 2 grupos de niños sibilantes.
En los niños con sibilancias persistentes se ha observado una mayor frecuencia de antecedentes familiares en primer grado de asma14, mayor producción de inmunoglobulina E (IgE) en el curso de infecciones por VRS15 y presencia de cifras más elevadas de proteína catiónica del eosinófilo16. Aunque parece que "la condición alérgica" sería la responsable principal de la persistencia de las sibilancias, los escasos estudios realizados con lavado broncoalveolar (LBA) en estos niños muestran aumento de linfocitos y células epiteliales, pero no de eosinófios17.
El asma de comienzo en la infancia suele tener buen pronóstico. Muchos niños mejoran al llegar a la adolescencia, aunque alguno de éstos recaerá a los 20 o 30 años18. En general, la presencia de alergia ensombrece el pronóstico19, siendo mejor el de aquellos niños que sólo tienen asma en relación con las infecciones respiratorias. Algunos pacientes, especialmente aquellos con formas más graves, presentan alteraciones persistentes de la función respiratoria e, incluso, con los años, un declinar más rápido de ésta que los individuos sanos20.
Genética
Es un hecho admitido que el asma es más frecuente entre los familiares en primer grado (padres o hermanos) de sujetos alérgicos y/o asmáticos. Los estudios genéticos realizados hasta ahora apuntan hacia una herencia de tipo poligénico para el asma. Varios genes determinarían el grado de hiperreactividad bronquial, la producción de IgE y la capacidad de sensibilizarse a alergenos. Esta carga genética, modulada por las condiciones ambientales que rodeen al individuo, determinaría la aparición de la enfermedad y probablemente su comportamiento futuro21. Pese al gran esfuerzo investigador desarrollado en este campo, por ahora sólo se dispone de alguna información parcial de genes importantes en ciertas poblaciones que probablemente no lo sean en otras22.
Factores medioambientales causantes del asma
Se ha señalado que ciertos factores medioambientales podrían determinar el inicio de asma en individuos genéticamente predispuestos. Entre ellos están la exposición a alergenos23 y las infecciones respiratorias por VRS24, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae25. Recientemente, otros autores han encontrado que, durante las fases más precoces de la vida, tanto los alergenos como ciertas infecciones podrían actuar como factores protectores26,27. En ese sentido, se ha especulado con la posibi-
lidad de que durante los primeros meses o años de vida las infecciones28 o la exposición a ciertos alergenos29, ayudaría a que el perfil dominante de linfocitos Th2 (T helper 2), propio de la vida intrauterina, se modificara a favor de la aparición de linfocitos Th1 (T helper 1). Los linfocitos Th2 se consideran "favorecedores" de la alergia, por su producción de las interleucinas 4 y 10, que aumentan la producción de IgE, mientras que los Th1, a través de la producción de interferón g, la impedirían30.
Factores desencadenantes del asma
Entre los factores capaces de producir empeoramiento del asma están las infecciones respiratorias y los alergenos.
Infecciones respiratorias
Las infecciones virales (rinovirus, adenovirus, VRS, parainfluenza e influenza) son frecuentes desencadenantes de asma, tanto en niños como en adultos31. Otros agentes, como Mycoplasma y Chlamydia también son capaces de ocasionar exacerbaciones asmáticas32.
Alergenos
Son sustancias capaces de producir una reacción de hipersensibilidad tipo I, es decir, mediada por IgE. Entre ellos se encuentran los ácaros del polvo, los pólenes, los hongos y los epitelios de animales33. La importancia que cada uno de ellos tiene como desencadenante de asma depende del área geográfica en la que viva el sujeto asmático, las condiciones particulares de la vivienda, convivencia con animales domésticos, etc. Así, los ácaros del polvo (Dermatophagoides pteronyssinus y D. pharinae) se desarrollan bien en zonas templadas y húmedas y dentro de la casa (colchones, almohadas, alfombras y muebles tapizados). Producen muchas de las exacerbaciones que ocurren en otoño e invierno. Los pólenes de gramíneas y olivo ocasionan un gran número de casos de rinoconjuntivitis y asma primaveral. Fuera de esta estación otros pólenes, como los de ciertos árboles al final del invierno, o algunas malezas, como Chenopodium album o Parietaria en verano y otoño, pueden tener importancia en algunas áreas geográficas. En cuanto a los hongos (Alternaria alternata, Cladosporium herbarum) crecen bien en casas o zonas húmedas o donde se almacenan productos vegetales y los sujetos sensibilizados suelen experimentar empeoramiento de los síntomas los días templados y lluviosos. Por último, los animales domésticos de pelo (perros, gatos, etc.) pueden ocasionar sensibilización a través de alergenos que se encuentran en escamas dérmicas y saliva, por lo tanto, su presencia no es estrictamente necesaria para ocasionar síntomas.
Se ha encontrado asociación entre sensibilización a cucaracha y asma grave, sobre todo en niños norteamericanos de bajo nivel socioeconómico34, pero en nuestro país su importancia parece menor.
Otros
El ejercicio físico es un desencadenante frecuente de asma en la infancia. Hablaremos de él en el apartado correspondiente.
El reflujo gastroesofágico y su relación con el asma es un tema ampliamente debatido35. Sería capaz de empeorar el asma al producirse microaspiraciones y/o irritar las terminaciones nerviosas vagales del esófago, ocasionando broncospasmo por vía refleja. En todo asmático deben evaluarse de manera cuidadosa los síntomas que delaten su presencia, sobre todo en aquellos con evolución tórpida.
Otros factores relacionados con el empeoramiento del asma son la inhalación de aire frío, partículas de polvo, sustancias químicas, humo de tabaco36 o la contaminación atmosférica37.
Patogenia y fisiopatología
La presencia de una obstrucción reversible de las vías respiratorias, de mediano y pequeño calibre, es una de las características del asma. Esta obstrucción se produce por:
1. Contracción del músculo liso bronquial.
2. Engrosamiento de la pared bronquial.
3. Ocupación de la luz bronquial (moco y restos epiteliales).
La inflamación es la principal responsable de los dos últimos puntos. Existe desde el principio, aun en los casos más leves. Su estudio ha avanzado de manera considerable en las últimas décadas, gracias al desarrollo de la broncoscopia, biopsia bronquial y LBA38. Gracias a estas técnicas se ha podido ver que este tipo de inflamación se caracteriza por:
1. Infiltración celular con predominio de eosinófilos y linfocitos.
2. Edema de mucosa.
3. Engrosamiento e hipertrofia de la capa de músculo liso.
4. Lesión del epitelio, descamación e hipertrofia de células caliciformes.
En los casos más graves se observan señales de cicatrización o "remodelación" en forma de engrosamiento de la membrana basal bajo el epitelio y signos de fibrosis39.
Los acontecimientos que se suceden en la vía aérea, hasta llegar a la inflamación, se han estudiado bien en el asma de causa alérgica. La unión de un alergeno a moléculas de IgE, situadas en la superficie del mastocito, pone en marcha una serie de mecanismos en dos fases diferentes:
1. Fase precoz. Se inicia a los pocos minutos y dura 1-2 h; se produce broncospasmo y liberación de mediadores por los mastocitos (histamina, proteasas, tripsina, leucotrienos, factor de activación plaquetaria).
2. Fase tardía. Comienza a las 2-3 h y dura 12-24 h; se caracteriza por edema de la pared bronquial, infiltración de eosinófilos y liberación de sustancias proteicas contenidas en sus gránulos que dañan el epitelio, así como leucotrienos y otros mediadores que perpetúan la inflamación.
En la migración de los eosinófilos a los tejidos intervienen moléculas de adhesión específicas del endotelio (selectinas e integrinas) y sus correspondientes receptores en la superficie de los eosinófilos40. La resolución del proceso inflamatorio se ha asociado con la apoptosis de los eosinófilos y posterior fagocitosis por los macrófagos de la vía aérea.
Por último, se sabe que ciertos péptidos neurotransmisores presentes en la vía aérea, como la sustancia P o las neurocininas, intervienen en la reacción asmática. Pero en el momento actual el neurotransmisor al que se da más importancia es al el óxido nítrico. La mayor parte del que se encuentra en el epitelio bronquial actúa como broncodilatador y vasodilatador. Además, favorece la diferenciación de linfocitos T hacia el fenotipo Th2. En asmáticos se ha visto que existe un aumento de la enzima óxido nítrico sintetasa. Ésta aumenta la formación de óxido nítrico a partir de la arginina y se ha especulado con la posibilidad de que la producción exagerada de óxido nítrico favorecería la aparición de edema de la pared bronquial, lo cual junto al aumento de linfocitos Th2, propiciaría la aparición de asma41.
Evaluación del paciente asmático
La historia clínica es la primera herramienta con la que se cuenta a la hora de evaluar al paciente asmático. Ella va a servir para considerar si los síntomas de tos, sibilancias recurrentes, opresión torácica y/o dificultad respiratoria se deben al asma y valorar su gravedad. También servirá para identificar factores desencadenantes: infecciones virales, contacto con alergenos, ejercicio físico, risa, llanto, cambios atmosféricos, productos irritantes o fármacos, como aspirina o bloqueantes beta (esto último raro en pediatría).
Es aconsejable evaluar el curso seguido en el último año: periodicidad y gravedad de las exacerbaciones, persistencia de los síntomas respiratorios entre las mismas, tolerancia al ejercicio, uso de broncodilatadores, etc. Así mismo, habrá que tener en cuenta la historia familiar de alergia y/o asma o la presencia de otras alergopatías (dermatitis atópica, rinitis alérgica) que apoyarían el diagnóstico.
En ocasiones, el asma puede tener otra presentación clínica, siendo más frecuentes algunas en relación con la edad:
1. Lactantes con sibilancias persistentes que conservan un buen estado general y buen desarrollo ponderoestatural (happy wheezy infant).
2. Niños de 1-5 años con bronquitis/neumonías recurrentes que a veces se complican con atelectasias recurrentes o persistentes, sobre todo del lóbulo medio derecho.
3. Tos persistente, seca, de predominio nocturno y/o con el ejercicio.
La exploración física suele ser anodina, fuera de las reagudizaciones. Habrá que anotar la presencia de estigmas alérgicos (dermatitis atópica y rinitis), así como de retraso ponderoestatural, soplos cardíacos y/o acropaquias que orienten hacia otro tipo de neumopatía.
En los niños mayores de 5 años se realizarán espirometrías (basal y tras broncodilatador) que pondrán de manifiesto la existencia de un patrón obstructivo reversible. Si son normales y el diagnóstico clínico fuera dudoso debe investigarse la presencia de hiperreactividad de la vía respiratoria mediante pruebas de provocación bronquial (con ejercicio físico o inhalación de metacolina, suero salino hipertónico o aire frío).
En los niños colaboradores puede ser útil la medición del flujo espiratorio máximo (FEM) domiciliario para poder evaluar mejor la gravedad del proceso y la correlación con los síntomas.
En general, la realización de un estudio alérgico (pruebas cutáneas, IgE específica frente a determinados alergenos) es aconsejable en niños de más de 4-5 años de vida, cuando ya ha habido tiempo para que pueda haberse producido sensibilización a algún alergeno.
La realización de otras pruebas complementarias estará en función de lo sospechado por la historia clínica (fig. 1). Habrá que ser especialmente cuidadoso en el lactante, en el que la historia clínica puede ser poco orientativa y la respuesta a tratamientos antiasmáticos correctos muy pobre.
Figura 1. Diagnóstico de asma. FEM: flujo espiratorio máximo; PFR: pruebas de función respiratoria; RGE: reflujo gastroesofágico.
Clasificación en función de su gravedad
Con los datos recogidos en la historia clínica y el resultado de las pruebas de función respiratoria los pacientes pueden clasificarse siguiendo el esquema propuesto por las siguientes sociedades científicas de nuestro país: AAP, SENP, SEICAP y SEPEAP (tabla 1).
En niños menores de 5 años, en los que no es posible realizar mediciones de la función respiratoria, sólo se tendrán en cuenta los síntomas. La presencia del síntoma más grave o de la peor función respiratoria sitúa al paciente en este nivel.
Situaciones especiales
Asma de esfuerzo
Es frecuente que los niños, sobre todo los más mayores, refieran tos, sensación de opresión torácica y/o falta de aire y/o sibilancias tras la realización de ejercicio físico, generalmente carrera al aire libre. En general, su presencia delata la existencia de asma no del todo controlado que está demandando ajuste en la medicación42.
Las condiciones ambientales de frío y sequedad propician su aparición. Con el ejercicio aumenta la ventilación y llega a las vías respiratorias más aire en estas condiciones. Esto produce un aumento de la osmolaridad del líquido periciliar que, a su vez, estimula las terminaciones nerviosas y produce un broncospasmo reflejo y una liberación de mediadores de la inflamación que amplifican la respuesta de obstrucción al flujo aéreo.
El diagnóstico se realiza mediante las pruebas de esfuerzo que pueden realizarse en el laboratorio, mediante tapiz rodante o bicicleta. El ejercicio debe ser de una intensidad tal que aumente la frecuencia cardíaca entre el 90 y el 95 % de la máxima para su edad y la mantenga así durante al menos 5 min43. El asma de esfuerzo se pone de manifiesto con una disminución del volumen espiratorio máximo en el primer segundo del 15 % (10-20 % en algunos protocolos) en la media hora siguiente a la finalización del esfuerzo. También puede recurrirse a realización de una carrera al aire libre empleando un medidor de FEM para comprobar si se produce el descenso de la función respiratoria. Estas pruebas también sirven para, en caso de duda, descartar que las molestias referidas por el paciente no se deban a mala forma física44.
Habitualmente, tras la aparición de asma de esfuerzo existe un período refractario durante el cual el sujeto puede realizar ejercicio y, aunque se ha descrito una reacción asmática tardía, parece que su frecuencia real es pequeña.
El tratamiento del asma de esfuerzo formará parte del tratamiento integral del asma, evitando la prohibición sistemática de hacer ejercicio y teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones:
1. No realizar ejercicios aeróbicos extenuantes, siendo preferibles los ejercicios progresivos.
2. No realizar ejercicio durante las exacerbaciones asmáticas o en presencia de alergenos a los que esté sensibilizado.
3. El profesor o monitor de gimnasia le permitirá parar cuando note algún síntoma.
Asma de riesgo vital
Es un tipo de asma de especial gravedad que puede ocasionar la muerte del paciente, a veces en menos de 2 o 3 h, si no se actúa adecuadamente. Parece ser más frecuente entre adultos, pero también pueden verse casos en pediatría, sobre todo entre adolescentes45. Se distinguen dos tipos:
1. Pacientes con crisis graves y súbitas de dificultad respiratoria
2. Pacientes con asma crónica grave que presentan exacerbaciones de instauración más lenta.
El primer grupo constituye cerca del 15 % del total46. Suele tratarse de adultos jóvenes, o adolescentes, a veces sin historia previa de asma crónica, aunque sí de crisis similares. En algunos estudios se ha observado un predominio de neutrófilos en el infiltrado inflamatorio de la vía aérea, así como mayor predominio de linfocitos T CD8+ .
Se ha dicho que estos pacientes tendrían una menor percepción de los síntomas respiratorios, así como una disminución de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y a la hipoxia47. La existencia de infección respiratoria concomitante, inhalación de alergenos o ingestión de antiinflamatorios no esteroideos por parte de sujetos sensibilizados se ha observado en algunos estudios, pero no en otros.
Desde el punto de vista práctico, para identificarlos resultan útiles los siguientes puntos:
1. Factores atribuibles a la propia enfermedad. Variabilidad del pico de flujo, aumento progresivo de los síntomas pese al aumento de la medicación, visitas repetidas a urgencias, hospitalizaciones en el último año, ventilación mecánica alguna vez.
2. Factores atribuibles al paciente o su familia. Negación de la enfermedad, incumplimiento del tratamiento, no reconocimiento de la gravedad de las crisis, tardanza en iniciar el tratamiento adecuado, trastornos psicológicos, depresión.
En algunos casos existen incorrecciones médicas o sanitarias:
1. Por parte del médico habitual: asma no diagnosticada, incorrectamente tratado o control de la función pulmonar.
2. Inadecuada actuación en las crisis: retraso en la asistencia médica adecuada, no reconocimiento de la gravedad, tratamiento insuficiente.
*Nicolás Cobos Barroso - Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. Amparo Escribano Montaner - Unidad de Neumología Infantil. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia. Gloria García Hernández - Sección de Neumología y Alergia Pediátricas. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Eduardo González Pérez-Yarza - Unidad de Neumología Infantil. Hospital Donostia. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. San Sebastián. Santos Liñán Cortés- Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. Martín Navarro Merino - Sección de Neumología Infantil. Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla. Concepción Oliva Hernández - Unidad de Neumología. Departamento de Pediatría. Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Javier Pérez Frías - Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga. Josep Sirvent Gómez - Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. José Ramón Villa Asensi - Sección de Neumología Infantil. Hospital Universitario Infantil del Niño Jesús. Madrid.
