Sr. Editor:
En nuestro hospital estamos en un proceso de protocolización y continua evaluación de las urgencias pediátricas1,2.
El protocolo ante un traumatismo craneoencefálico (TCE), elaborado en diciembre de 2001 por neuropediatras y especialistas en urgencias pediátricas, fue revisado en octubre de 2004 con la inclusión de indicadores de calidad y nuevamente actualizado tras revisión bibliográfica en mayo de 20063–7.
El TCE es motivo de consulta frecuente en pediatría, y la mayoría de los casos no revisten gravedad. Sin embargo, el paciente con un TCE leve presenta un riesgo de lesiones intracraneales imprevisibles, con intervalo libre asintomático, potencialmente mortales o de riesgo de secuelas importantes, si no se lleva a cabo una evacuación quirúrgica temprana, como ocurre sobre todo con los hematomas subdural y epidural3–7. Se necesita una pauta adecuada a cada centro que oriente en la toma de decisiones.
Nuestro protocolo establece la realización de radiografía en mayores de 1 año sólo en casos de sospecha de fractura complicada como cefalohematoma importante. Se realiza una tomografía computarizada (TC) craneal ante la existencia de clínica o de fractura complicada.
Este estudio revisa el cumplimiento del protocolo del TCE en urgencias en mayores de 1 año, en dos períodos de 1 mes: mayo de 2006, tras 15 días de presentar en sesión clínica el protocolo actualizado, y abril de 2006, tras presentar los resultados del primer período en sesión clínica hospitalaria en marzo de 2007.
Se revisaron los informes de urgencias y las historias de los pacientes ingresados y se recogieron los siguientes datos: constancia de los indicadores de calidad, realización o no de radiografía craneal y TC, tiempo transcurrido desde el traumatismo y mecanismo de producción de éste.
Los resultados obtenidos se reflejan en la tabla 1. Fueron atendidos por TCE 146 niños en el mes de mayo de 2006 y 136 en el mes de abril de 2007, y eran mayores de 1 año 113 y 107, respectivamente.
Resultados comparativos de períodos revisados en mayores de un año*
| Indicador | Primera revisión: mayo de 2006, 113 niños Cumplimiento, n.° (%) | Segunda revisión: abril de 2007, 107 niños Cumplimiento, n.° (%) |
| Constancia Glasgow | 80 (71) | 85 (75,5) |
| Constancia pupilas | 105 (93) | 99 (92,5) |
| Constancia haber entregado hoja de recomendaciones de vigilancia domiciliaria | 100, de los 112 pacientes cuyo destino fue domicilio (89,2) | 90, de los 104 pacientes cuyo destino fue domicilio (86,5) |
| Constancia de existencia o no de cefalohematoma y, en su caso, tamaño y localización | 78 (69) | 81 (75,7) (en todos los que existe se describen características) |
| Constancia de mecanismo de producción | 78 (69) | 90 (84,1) |
| Constancia de tiempo transcurrido desde el TCE | 65 (56,6) | 61 (57) |
TCE: traumatismo craneoencefálico.
Las cuatro primeras filas recogen los indicadores establecidos en mayo de 2006. Las filas quinta y sexta recogen los datos de los dos nuevos indicadores que se establecieron en marzo de 2007; dichos indicadores se analizaron en ambos períodos, mayo de 2006 y abril de 2007, aunque en el primer período aún no se habían establecido como indicadores.
En el primer período se realizó radiografía a 54 pacientes (47,7 %), en quienes constaba cefalohematoma en 34 (62 %), y no se hallaron fracturas en ningún caso. En el segundo período se realizaron a 41 (48,3 %), se constató cefalohematoma en 23 (56 %) y se evidenció fractura en un caso. Se realizó TC craneal en un caso en el primer período, y en cuatro en el segundo período, siendo todos normales.
Tras la primera revisión insistimos en la importancia de la constancia escrita de los datos más relevantes para una correcta valoración clínica, en especial de cefalohematoma y su descripción (único criterio para la realización de radiografía en este grupo de edad), y de Glasgow, que presentaban menor porcentaje de cumplimiento. Asimismo, se introdujeron dos nuevos indicadores: constancia de mecanismo de producción del TCE y tiempo transcurrido desde éste. Observamos que 1 mes después de comunicar los resultados en sesión, mejoraron en estos dos aspectos, y en la recogida de los dos nuevos indicadores, aunque sin alcanzar los objetivos.
Los protocolos son un instrumento para minimizar la variabilidad asistencial, siempre que sean aplicados por todos los componentes del servicio; en caso contrario, no cumplirán su función por muy excelente que sea su elaboración. La metodología de autoevaluación y presentación de los resultados en sesiones clínicas constituye un método de primer orden en la formación continuada de los médicos residentes y de la plantilla. Los indicadores de calidad, como medida cuantitativa, se utilizan para controlar aspectos importantes en la práctica asistencial1,2,8,9. Los resultados de la segunda evaluación se volvieron a presentar en sesión hospitalaria en junio de 2007.
Los protocolos deben revisarse periódicamente, con actualización bibliográfica y búsqueda de “evidencias”, asumiendo que la mejora de la calidad no tiene un punto final. La próxima actualización se hará no después de mayo de 2008, 2 años tras la última1,2,10,11.
