Este informe está realizado según un protocolo estructurado siguiendo la metodología propuesta por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es un proceso constituido por cuatro pasos1:
- 1.
Conversión de la necesidad de información (sobre cualquier aspecto de la práctica clínica: prevención, diagnóstico, pronóstico, terapia, etiología…) en una pregunta clínica.
- 2.
Buscar las mejores evidencias que puedan responder a la pregunta.
- 3.
Evaluar la validez (proximidad a la verdad) de las evidencias recuperadas, la importancia clínica de los resultados y su aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica diaria).
- 4.
Integrar la valoración crítica con la experiencia clínica individual y con los valores del paciente.
Las preguntas clínicas a responder se definen en el capítulo 2, incorporando en dicho capítulo un resumen de las recomendaciones y el nivel de evidencia en que se basan. A continuación se describen los siguientes pasos del proceso llevado a cabo para elaborar este informe:
Búsqueda bibliográficaFuentes de información primarias:Organizaciones clave: Organización Mundial de la Salud (OMS, http://www.who.int/en/), Centres for Diseases Control and Prevention (CDC; http://www.cdc.gov/), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC; http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx); Food and Drug Administration (FDA; http://www.fda.gov); Agencia Europea del Medicamento (EMEA; (http://www.emea.europa.eu/); Agencia Española del Medicamento (AGEMED; http://www.agemed.es/). Ministerios de Salud: Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS; http://www.msc.es); Ministerios de Salud de Argentina (http://www.msal.gov.ar/htm/site/default.asp), Chile (http://www.minsal.cl/); y Brasil (http://portal.saude.gov.br/saude/). Revistas clave: Eurosurveillance (http://www.ecdc.europa.eu/), Mortality and Morbidity Weekly Report (http://www.cdc.gov/mmwr/), New England Journal of Medicine (http://h1n1.nejm.org/?ssource=rthome)
Fuentes de información secundarias:
Internacionales: CENTRAL y MEDLINE. Descriptores: “influenza, human”, “influenza a virus, H1N1 subtype” y los apropiados en cada apartado: epidemiología (“mortality”, “epidemiology”, “incidence”), diagnóstico (“diagnosis”, “influenza, human”, “diagnosis”, “sensitivity and specificity”, “predictive value of tests”, “point-of-care systems”, “logistic models”, “prospective studies” y “retrospective studies”), tratamiento (“drug therapy”, “oseltamivir”, “zanamivir”, “toxicity”, “adverse effects”, “randomized controlled trial”, “review”, “meta-analysis as a topic”) y prevención (“prevention & control”, “comunicable disease control”, “handwashing”, “gloves, protective”, “masks”, “protective clothing”, “quarantine”, “randomized controlled trial”, “clinical trial”, “review”, “meta-analysis as a topic”). Nacionales: Base de datos de INDICE MÉDICO ESPAÑOL y MEDES
Fuentes de información terciarias:
Búsqueda general en bases de datos de medicina basada en la evidencia: TRIP database (http://www.tripdatabase.com) y Excelencia clínica (http://www.excelenciaclinica.net).
Búsqueda específica en repertorios clave sobre revisiones sistemáticas: Cochrane Collabration (http://www.cochrane.org), Centre for Reviews and Dissemination (http://www.york.ac.uk/inst/crd/).
Búsqueda específica en repositorios o instituciones promotoras de guías de práctica clínica e informes de evaluación de tecnologías sanitarias: National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov); Guiasalud (http://www.guideline.gov); Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN; http://www.sign.ac.uk); National Institute for Clinical Excellence (NICE; http://www.nice.org.uk/); International Network of Agencies for Health Technology Assessment (http://www.inahta.org/).
Lectura críticaAl tratarse de una enfermedad nueva, la mayoría de los documentos disponibles se refieren a series de casos, documentos de consenso oficiales o boletines epidemiológicos, en los que no es posible aplicar instrumentos de validación de la calidad metodológica. Cuando ha sido posible, se ha realizado una lectura crítica de los estudios recuperados utilizando los listados de verificación de calidad metodológica del programa CASP en su versión adaptada al español2.
Establecimiento de los niveles de evidencia y grados de recomendaciónSe ha utilizado la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (CEBM)3. Se ha optado por este sistema de clasificación porque, a diferencia de otros sistemas, no sobrevalora los estudios sobre tratamiento y prevención sino que permite asignar niveles de evidencia máximos también a estudios sobre diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica (tablas 1 y 2).
Niveles de evidencia y grado de recomendación (CEBM 2009)3
| Grado de la recomendación | Nivel de evidencia | Tratamiento, prevención, etiología y complicaciones | Tabla 1 Niveles Pronóstico | Diagnóstico | Análisis económico y análisis de decisiones |
| A | 1a | RS de ECAs (con homogeneidad*) | RS (con homogeneidad*) de estudios de cohortes; CDR† validadas en diferentes poblaciones | RS (con homogeneidad*) de estudios de diagnóstico de nivel 1; CDR† con estudios 1b de diferentes centros clínicos | RS (con homogeneidad*) de estudios económicos de nivel 1 |
| 1b | Un ECA (con intervalo de confianza estrecho¿) | Un estudio de cohortes con seguimiento >80%; CDR† validada en una sola población | Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba específica**, con unos buenos†† estándares de referencia; o CDR probadas en un solo centro clínico | Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas; RS de la evidencia; e inclusión de análisis de sensibilidad de múltiples vías | |
| 1c | Todos o ninguno§ | Series de casos (todos o ninguno) | Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico | Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores pero más caras | |
| B | 2a | RS (con homogeneidad*) de estudios de cohortes | RS (con homogeneidad*) de estudios de cohortes retrospectivos o de ECAs con grupos control no tratados | RS (con homogeneidad*) de estudios de diagnóstico de nivel >2 | RS (con homogeneidad*) de estudios económicos de nivel >2 |
| 2b | Un estudio de cohortes (incluyendo ECA de baja calidad; p.ej. seguimiento <80%) | Estudio de cohortes retrospectivo o seguimiento de controles no tratados en un ECA; derivación de una CDR† o CDR validada solo en una muestra aislada§§§ | Estudios exploratorios** de cohortes con buenos†† estándares de referencia; CDR† tras derivación, o validada solo en una muestra aislada§§§ o en bases de datos | Análisis basados en costes clínicos o en sus alternativas; revisiones sistemáticas con evidencia limitada; estudios individuales; e inclusión de análisis de sensibilidad de múltiples vías | |
| 2c | Investigación de resultados en salud; estudios ecológicos | Investigación de resultados en salud | Auditoria de resultados en salud | ||
| 3a | RS (con homogeneidad*) de estudios de casos-controles | RS (con homogeneidad*) de estudios 3b y mejores | RS (con homogeneidad*) de estudios 3b y mejores | ||
| 3b | Un estudio de casos-controles | Estudio no consecutivo; o en el que el estándar de referencia no se aplica a todos los pacientes del estudio | Análisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantes | ||
| C | 4 | Series de casos (y estudios de cohortes y de casos-controles de baja calidad §§) | Series de casos (y estudios de cohortes de pronóstico, de baja calidad***) | Estudios de casos-controles con estándares de referencia de poca calidad o no independientes | Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad |
| D | 5 | Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en fisiología, ni en investigación juiciosa ni en los principios fundamentales | Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en fisiología, ni en investigación juiciosa ni en los principios fundamentales | Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en fisiología, ni en investigación juiciosa ni en los principios fundamentales | Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basada en la teoría económica o en los principios fundamentales |
RS: revisión sistemática; ECA: ensayo clínico aleatorizado.Los usuarios pueden añadir un signo menos (–) para marcar el nivel de lo que falla para poder dar una respuesta concluyente porque:BIEN se trata de un resultado aislado con un intervalo de confianza amplio.O una revisión sistemática con heterogeneidad importante.Esta evidencia no será concluyente, y por tanto solo genera un grado D de recomendación.
Por homogeneidad se entiende una RS libre de variaciones preocupantes o importantes (heterogeneidad) en las direcciones y grados de los resultados entre los estudios individuales. No todas las RS con heterogeneidad estadísticamente significativa tienen porqué ser preocupantes, y no toda heterogeneidad preocupante ha de ser estadísticamente significativa. Como se señala arriba, los estudios que presentan heterogeneidad importante deben ser etiquetados con un (–) al final de su nivel adjudicado.
Regla de decisión clínica (son algoritmos o sistemas de puntuación que dan lugar a una estimación del pronóstico o a una categoría diagnóstica)
Ver la nota de arriba como ayuda de como entender, clasificar y usar ensayos u otros estudios con intervalos de confianza amplios.
Se da cuando todos los pacientes fallecieron antes de que el tratamiento estuviera disponible, pero ahora algunos sobreviven con él; o cuando algunos paciente murieron antes de que el tratamiento estuviera disponible, pero ahora ninguno muere con él.
Por estudio de cohortes de baja calidad, se entiende el que no define claramente los grupos de comparación y/o no mide la exposición y el resultado de la misma (preferentemente cegada) manera objetiva tanto en individuos expuestos como en no expuestos y/o no identifica o controla adecuadamente los factores de confusión conocidos y/o no lleva a cabo un seguimiento suficientemente largo y completo de los pacientes. Por estudio de casos-controles de baja calidad se entiende el que no define claramente los grupos de comparación y/o no mide la exposición y el resultado de la misma (preferentemente cegada) manera objetiva tanto en casos como en controles y/o no identifica o controla adecuadamente los factores de confusión conocidos.
La validación de una muestra aislada se consigue recogiendo toda la información junta, y dividiéndola después artificialmente en muestra de “derivación” y de “validación”.
Los buenos estándares de referencia son independientes de la prueba y se aplican con cegamiento o de modo objetivo a todos los pacientes. Los estándares de referencia de baja calidad se aplican de cualquier modo, pero también independientemente de la prueba. El uso de un estándar de referencia no independiente (donde la prueba o test está incluida en la “referencia”, o donde el hecho de realizar la prueba afecta a la referencia) implica un nivel 4 del estudio.
Los estudios de validación evalúan la calidad de una prueba diagnóstica específica, basándose en evidencia anterior. Un estudio exploratorio recoge información y rastrean los datos (p.ej. utilizando un análisis de regresión) para determinar qué factores son “significativos”.
Por estudios de cohortes de pronóstico de baja calidad se entiende aquél cuya muestra está sesgada a favor de los pacientes que ya tienen el resultado que se desea medir, o que la medida del resultado se consiguió en <80% de los pacientes del estudio, o aquel en el que no hay corrección de los factores de confusión.
Grados de recomendación (CEBM 2009)3
| A: estudios de nivel 1 sistemáticamente |
| B: estudios de nivel 2 o 3 sistemáticamente o extrapolaciones de estudios de nivel 1 |
| C: estudios de nivel 4 o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3 |
| D: nivel 5 de evidencia o estudios de cualquier nivel no coherentes o no concluyentes |
Se consideran “extrapolaciones” cuando los datos se utilizan en una situación que potencialmente tiene diferencias clínicas importantes con respecto a la situación del estudio original.
