Asociación Española de Pediatría
Aspectos metodológicos del informe de la gripe pandémica A (H1N1) 2009
Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia de la Asociación Española de Pediatría
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La MBE es un proceso constituido por cuatro pasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conversión de la necesidad de información (sobre cualquier aspecto de la práctica clínica: prevención, diagnóstico, pronóstico, terapia, etiología…) en una pregunta clínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buscar las mejores evidencias que puedan responder a la pregunta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la validez (proximidad a la verdad) de las evidencias recuperadas, la importancia clínica de los resultados y su aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica diaria).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integrar la valoración crítica con la experiencia clínica individual y con los valores del paciente.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas clínicas a responder se definen en el capítulo 2, incorporando en dicho capítulo un resumen de las recomendaciones y el nivel de evidencia en que se basan. A continuación se describen los siguientes pasos del proceso llevado a cabo para elaborar este informe:</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Búsqueda bibliográfica</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fuentes de información primarias:</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Organizaciones clave:</span></span> Organización Mundial de la Salud (OMS, <a href="http://www.who.int/en/">http://www.who.int/en/</a>), Centres for Diseases Control and Prevention (CDC; <a href="http://www.cdc.gov/">http://www.cdc.gov/</a>), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC; <a href="http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx">http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx</a>); Food and Drug Administration (FDA; <a href="http://www.fda.gov">http://www.fda.gov</a>); Agencia Europea del Medicamento (EMEA; (<a href="http://www.emea.europa.eu/">http://www.emea.europa.eu/</a>); Agencia Española del Medicamento (AGEMED; <a href="http://www.agemed.es/">http://www.agemed.es/</a>). <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Ministerios de Salud:</span></span> Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS; <a href="http://www.msc.es">http://www.msc.es</a>); Ministerios de Salud de Argentina (<a href="http://www.msal.gov.ar/htm/site/default.asp">http://www.msal.gov.ar/htm/site/default.asp</a>), Chile (<a href="http://www.minsal.cl/">http://www.minsal.cl/</a>); y Brasil (<a href="http://portal.saude.gov.br/saude/">http://portal.saude.gov.br/saude/</a>). <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Revistas clave:</span></span> Eurosurveillance (<a href="http://www.ecdc.europa.eu/">http://www.ecdc.europa.eu/</a>), Mortality and Morbidity Weekly Report (<a href="http://www.cdc.gov/mmwr/">http://www.cdc.gov/mmwr/</a>), New England Journal of Medicine (<a href="http://h1n1.nejm.org/?ssource=rthome">http://h1n1.nejm.org/?ssource=rthome</a>)</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuentes de información secundarias:</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Internacionales:</span></span> CENTRAL y MEDLINE. Descriptores: “influenza, human”, “influenza a virus, H1N1 subtype” y los apropiados en cada apartado: epidemiología (“mortality”, “epidemiology”, “incidence”), diagnóstico (“diagnosis”, “influenza, human”, “diagnosis”, “sensitivity and specificity”, “predictive value of tests”, “point-of-care systems”, “logistic models”, “prospective studies” y “retrospective studies”), tratamiento (“drug therapy”, “oseltamivir”, “zanamivir”, “toxicity”, “adverse effects”, “randomized controlled trial”, “review”, “meta-analysis as a topic”) y prevención (“prevention & control”, “comunicable disease control”, “handwashing”, “gloves, protective”, “masks”, “protective clothing”, “quarantine”, “randomized controlled trial”, “clinical trial”, “review”, “meta-analysis as a topic”). <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Nacionales:</span></span> Base de datos de INDICE MÉDICO ESPAÑOL y MEDES</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuentes de información terciarias:</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda general en bases de datos de medicina basada en la evidencia: TRIP database (<a href="http://www.tripdatabase.com">http://www.tripdatabase.com</a>) y Excelencia clínica (<a href="http://www.excelenciaclinica.net">http://www.excelenciaclinica.net</a>).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda específica en repertorios clave sobre revisiones sistemáticas: Cochrane Collabration (<a href="http://www.cochrane.org">http://www.cochrane.org</a>), Centre for Reviews and Dissemination (<a href="http://www.york.ac.uk/inst/crd/">http://www.york.ac.uk/inst/crd/</a>).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda específica en repositorios o instituciones promotoras de guías de práctica clínica e informes de evaluación de tecnologías sanitarias: National Guideline Clearinghouse (<a href="http://www.guideline.gov">http://www.guideline.gov</a>); Guiasalud (<a href="http://www.guideline.gov">http://www.guideline.gov</a>); Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN; <a href="http://www.sign.ac.uk">http://www.sign.ac.uk</a>); National Institute for Clinical Excellence (NICE; <a href="http://www.nice.org.uk/">http://www.nice.org.uk/</a>); International Network of Agencies for Health Technology Assessment (<a href="http://www.inahta.org/">http://www.inahta.org/</a>).</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lectura crítica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de una enfermedad nueva, la mayoría de los documentos disponibles se refieren a series de casos, documentos de consenso oficiales o boletines epidemiológicos, en los que no es posible aplicar instrumentos de validación de la calidad metodológica. Cuando ha sido posible, se ha realizado una lectura crítica de los estudios recuperados utilizando los listados de verificación de calidad metodológica del programa CASP en su versión adaptada al español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Establecimiento de los niveles de evidencia y grados de recomendación</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha utilizado la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (CEBM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se ha optado por este sistema de clasificación porque, a diferencia de otros sistemas, no sobrevalora los estudios sobre tratamiento y prevención sino que permite asignar niveles de evidencia máximos también a estudios sobre diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl1">tablas 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Búsqueda bibliográfica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Fuentes de información primarias:" ] ] ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Lectura crítica" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Establecimiento de los niveles de evidencia y grados de recomendación" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RS: revisión sistemática; ECA: ensayo clínico aleatorizado.Los usuarios pueden añadir un signo menos (–) para marcar el nivel de lo que falla para poder dar una respuesta concluyente porque:<span class="elsevierStyleBold">BIEN</span> se trata de un resultado aislado con un intervalo de confianza amplio.<span class="elsevierStyleBold">O</span> una revisión sistemática con heterogeneidad importante.Esta evidencia no será concluyente, y por tanto solo genera un grado D de recomendación.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Grado de la recomendación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Nivel de evidencia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento, prevención, etiología y complicaciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1 Niveles Pronóstico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Análisis económico y análisis de decisiones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1a</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS de ECAs (con homogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS (con homogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) de estudios de cohortes; CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1dagger"><span class="elsevierStyleSup">†</span></a> validadas en diferentes poblaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS (con homogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) de estudios de diagnóstico de nivel 1; CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1dagger"><span class="elsevierStyleSup">†</span></a> con estudios 1b de diferentes centros clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS (con homogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) de estudios económicos de nivel 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1b</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un ECA (con intervalo de confianza estrecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1hashx001C2"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un estudio de cohortes con seguimiento >80%; CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1dagger"><span class="elsevierStyleSup">†</span></a> validada en una sola población \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astast"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a>, con unos buenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1daggerdagger"><span class="elsevierStyleSup">††</span></a> estándares de referencia; o CDR probadas en un solo centro clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas; RS de la evidencia; e inclusión de análisis de sensibilidad de múltiples vías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1c</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos o ninguno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1sect"><span class="elsevierStyleSup">§</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Series de casos (todos o ninguno) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores pero más caras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2a</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS (con homogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) de estudios de cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS (con homogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) de estudios de cohortes retrospectivos o de ECAs con grupos control no tratados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS (con homogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) de estudios de diagnóstico de nivel >2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS (con homogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) de estudios económicos de nivel >2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2b</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un estudio de cohortes (incluyendo ECA de baja calidad; p.ej. seguimiento <80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de cohortes retrospectivo o seguimiento de controles no tratados en un ECA; derivación de una CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1dagger"><span class="elsevierStyleSup">†</span></a> o CDR validada solo en una muestra aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1sectsectsect"><span class="elsevierStyleSup">§§§</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios exploratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astast"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a> de cohortes con buenos†† estándares de referencia; CDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1dagger"><span class="elsevierStyleSup">†</span></a> tras derivación, o validada solo en una muestra aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1sectsectsect"><span class="elsevierStyleSup">§§§</span></a> o en bases de datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis basados en costes clínicos o en sus alternativas; revisiones sistemáticas con evidencia limitada; estudios individuales; e inclusión de análisis de sensibilidad de múltiples vías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2c</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Investigación de resultados en salud; estudios ecológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Investigación de resultados en salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Auditoria de resultados en salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3a</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS (con homogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) de estudios de casos-controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS (con homogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) de estudios 3b y mejores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RS (con homogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a>) de estudios 3b y mejores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3b</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un estudio de casos-controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio no consecutivo; o en el que el estándar de referencia no se aplica a todos los pacientes del estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">4</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Series de casos (y estudios de cohortes y de casos-controles de baja calidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1sectsect"><span class="elsevierStyleSup">§§</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Series de casos (y estudios de cohortes de pronóstico, de baja calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astastast"><span class="elsevierStyleSup">***</span></a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudios de casos-controles con estándares de referencia de poca calidad o no independientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">5</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en fisiología, ni en investigación juiciosa ni en los principios fundamentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en fisiología, ni en investigación juiciosa ni en los principios fundamentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en fisiología, ni en investigación juiciosa ni en los principios fundamentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basada en la teoría económica o en los principios fundamentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190426.png" ] ] ] "notaPie" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1ast" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Por homogeneidad se entiende una RS libre de variaciones preocupantes o importantes (heterogeneidad) en las direcciones y grados de los resultados entre los estudios individuales. No todas las RS con heterogeneidad estadísticamente significativa tienen porqué ser preocupantes, y no toda heterogeneidad preocupante ha de ser estadísticamente significativa. Como se señala arriba, los estudios que presentan heterogeneidad importante deben ser etiquetados con un (–) al final de su nivel adjudicado.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1dagger" "etiqueta" => "†" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Regla de decisión clínica (son algoritmos o sistemas de puntuación que dan lugar a una estimación del pronóstico o a una categoría diagnóstica)</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1hashx001C2" "etiqueta" => "¿" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Ver la nota de arriba como ayuda de como entender, clasificar y usar ensayos u otros estudios con intervalos de confianza amplios.</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1sect" "etiqueta" => "§" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Se da cuando todos los pacientes fallecieron antes de que el tratamiento estuviera disponible, pero ahora algunos sobreviven con él; o cuando algunos paciente murieron antes de que el tratamiento estuviera disponible, pero ahora ninguno muere con él.</p>" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1sectsect" "etiqueta" => "§§" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Por estudio de cohortes de baja calidad, se entiende el que no define claramente los grupos de comparación y/o no mide la exposición y el resultado de la misma (preferentemente cegada) manera objetiva tanto en individuos expuestos como en no expuestos y/o no identifica o controla adecuadamente los factores de confusión conocidos y/o no lleva a cabo un seguimiento suficientemente largo y completo de los pacientes. Por estudio de casos-controles de baja calidad se entiende el que no define claramente los grupos de comparación y/o no mide la exposición y el resultado de la misma (preferentemente cegada) manera objetiva tanto en casos como en controles y/o no identifica o controla adecuadamente los factores de confusión conocidos.</p>" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1sectsectsect" "etiqueta" => "§§§" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">La validación de una muestra aislada se consigue recogiendo toda la información junta, y dividiéndola después artificialmente en muestra de “derivación” y de “validación”.</p>" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1daggerdagger" "etiqueta" => "††" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Los buenos estándares de referencia son independientes de la prueba y se aplican con cegamiento o de modo objetivo a todos los pacientes. Los estándares de referencia de baja calidad se aplican de cualquier modo, pero también independientemente de la prueba. El uso de un estándar de referencia no independiente (donde la prueba o test está incluida en la “referencia”, o donde el hecho de realizar la prueba afecta a la referencia) implica un nivel 4 del estudio.</p>" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1astast" "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Los estudios de validación evalúan la calidad de una prueba diagnóstica específica, basándose en evidencia anterior. Un estudio exploratorio recoge información y rastrean los datos (p.ej. utilizando un análisis de regresión) para determinar qué factores son “significativos”.</p>" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1astastast" "etiqueta" => "***" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Por estudios de cohortes de pronóstico de baja calidad se entiende aquél cuya muestra está sesgada a favor de los pacientes que ya tienen el resultado que se desea medir, o que la medida del resultado se consiguió en <80% de los pacientes del estudio, o aquel en el que no hay corrección de los factores de confusión.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles de evidencia y grado de recomendación (CEBM 2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se consideran “extrapolaciones” cuando los datos se utilizan en una situación que potencialmente tiene diferencias clínicas importantes con respecto a la situación del estudio original.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">A:</span> estudios de nivel 1 sistemáticamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">B</span>: estudios de nivel 2 o 3 sistemáticamente o extrapolaciones de estudios de nivel 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">C</span>: estudios de nivel 4 o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D</span>: nivel 5 de evidencia o estudios de cualquier nivel no coherentes o no concluyentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190425.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de recomendación (CEBM 2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Introducción" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D.L. Sackett" 1 => "S.H.E. Straus" 2 => "W.E. Richardson" 3 => "W. Rosenberg" 4 => "R.B. Haynes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "titulo" => "Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "10" "edicion" => "2ª. ed" "serieFecha" => "2001" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "CASPe. Programa de habilidades en lectura crítica. Herramientas para la lectura cítica [consultado 18 ago 2009]. Disponible en <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.redcaspe.org/herramientas/index.htm">http://www.redcaspe.org/herramientas/index.htm</a>" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Oxford Centre for Evidence-based Medicine-Levels of Evidence (March 2009) [consultado 18 ago 2009]. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2024 Octubre | 46 | 37 | 83 |
| 2024 Septiembre | 42 | 33 | 75 |
| 2024 Agosto | 71 | 64 | 135 |
| 2024 Julio | 48 | 27 | 75 |
| 2024 Junio | 45 | 29 | 74 |
| 2024 Mayo | 49 | 28 | 77 |
| 2024 Abril | 59 | 37 | 96 |
| 2024 Marzo | 45 | 46 | 91 |
| 2024 Febrero | 44 | 43 | 87 |
| 2024 Enero | 54 | 25 | 79 |
| 2023 Diciembre | 45 | 31 | 76 |
| 2023 Noviembre | 42 | 23 | 65 |
| 2023 Octubre | 38 | 28 | 66 |
| 2023 Septiembre | 24 | 27 | 51 |
| 2023 Agosto | 33 | 15 | 48 |
| 2023 Julio | 34 | 25 | 59 |
| 2023 Junio | 31 | 29 | 60 |
| 2023 Mayo | 46 | 10 | 56 |
| 2023 Abril | 23 | 12 | 35 |
| 2023 Marzo | 34 | 25 | 59 |
| 2023 Febrero | 32 | 18 | 50 |
| 2023 Enero | 41 | 21 | 62 |
| 2022 Diciembre | 60 | 10 | 70 |
| 2022 Noviembre | 62 | 38 | 100 |
| 2022 Octubre | 41 | 50 | 91 |
| 2022 Septiembre | 36 | 30 | 66 |
| 2022 Agosto | 36 | 64 | 100 |
| 2022 Julio | 37 | 30 | 67 |
| 2022 Junio | 34 | 33 | 67 |
| 2022 Mayo | 30 | 38 | 68 |
| 2022 Abril | 50 | 36 | 86 |
| 2022 Marzo | 57 | 38 | 95 |
| 2022 Febrero | 42 | 30 | 72 |
| 2022 Enero | 88 | 38 | 126 |
| 2021 Diciembre | 43 | 33 | 76 |
| 2021 Noviembre | 60 | 53 | 113 |
| 2021 Octubre | 44 | 53 | 97 |
| 2021 Septiembre | 36 | 51 | 87 |
| 2021 Agosto | 38 | 31 | 69 |
| 2021 Julio | 31 | 31 | 62 |
| 2021 Junio | 32 | 31 | 63 |
| 2021 Mayo | 46 | 19 | 65 |
| 2021 Abril | 94 | 45 | 139 |
| 2021 Marzo | 46 | 21 | 67 |
| 2021 Febrero | 36 | 9 | 45 |
| 2021 Enero | 21 | 12 | 33 |
| 2020 Diciembre | 33 | 16 | 49 |
| 2020 Noviembre | 24 | 10 | 34 |
| 2020 Octubre | 12 | 10 | 22 |
| 2020 Septiembre | 23 | 9 | 32 |
| 2020 Agosto | 20 | 14 | 34 |
| 2020 Julio | 30 | 13 | 43 |
| 2020 Junio | 46 | 9 | 55 |
| 2020 Mayo | 32 | 25 | 57 |
| 2020 Abril | 31 | 14 | 45 |
| 2020 Marzo | 28 | 15 | 43 |
| 2020 Febrero | 31 | 17 | 48 |
| 2020 Enero | 29 | 7 | 36 |
| 2019 Diciembre | 55 | 22 | 77 |
| 2019 Noviembre | 59 | 7 | 66 |
| 2019 Octubre | 56 | 10 | 66 |
| 2019 Septiembre | 52 | 7 | 59 |
| 2019 Agosto | 62 | 17 | 79 |
| 2019 Julio | 53 | 11 | 64 |
| 2019 Junio | 40 | 30 | 70 |
| 2019 Mayo | 84 | 32 | 116 |
| 2019 Abril | 78 | 20 | 98 |
| 2019 Marzo | 51 | 20 | 71 |
| 2019 Febrero | 55 | 11 | 66 |
| 2019 Enero | 47 | 18 | 65 |
| 2018 Diciembre | 52 | 19 | 71 |
| 2018 Noviembre | 89 | 21 | 110 |
| 2018 Octubre | 148 | 13 | 161 |
| 2018 Septiembre | 62 | 7 | 69 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Abril | 45 | 0 | 45 |
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| 2018 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Enero | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Diciembre | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Octubre | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Septiembre | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Agosto | 13 | 0 | 13 |
| 2017 Julio | 13 | 4 | 17 |
| 2017 Junio | 12 | 10 | 22 |
| 2017 Mayo | 18 | 4 | 22 |
| 2017 Abril | 11 | 6 | 17 |
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| 2017 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Enero | 4 | 6 | 10 |
| 2016 Diciembre | 21 | 1 | 22 |
| 2016 Noviembre | 26 | 8 | 34 |
| 2016 Octubre | 22 | 6 | 28 |
| 2016 Septiembre | 24 | 2 | 26 |
| 2016 Agosto | 23 | 5 | 28 |
| 2016 Julio | 11 | 3 | 14 |
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