La asociación VACTERL, uno de los patrones más comunes de malformación humana, comprende 3 a 7 malformaciones primarias de etiología desconocida y afectan vértebras, ano, corazón, tráquea, esófago, riñones y extremidades (del inglés «limbs»)1. Los pacientes con las anomalías típicas VACTERL pero con hidrocefalia parecen formar un grupo distinto en fenotipo y genética; esta entidad patológica se ha denominado asociación VACTERL-H (OMIM #276950) y se ha transmitido en algunas familias con un patrón de herencia autosómico recesivo o ligado al cromosoma X2-7. Mutaciones en los genes PTEN y ZIC3 han sido descritas como factores etiológicos para el desarrollo de la asociación VACTERL-H2,5. Los pacientes con esta asociación usualmente presentan anomalías simétricas del rayo radial, renales, anales, genitales y cardiacas4; otras anomalías son excepcionales6-8. Se describe aquí el caso de un infante con la asociación VACTERL-H y agenesia tibial. Se trata de un paciente masculino, de 23 meses de edad, obtenido del tercer embarazo a término. El padre y la madre (ambos de 33 años al nacimiento del propositus) niegan consanguinidad, antecedentes patológicos, exposición a mutágenos o teratógenos e historia de familiares afectados. Hubo control prenatal, el cual inició en la sexta semana de gestación y no se presentaron complicaciones obstétricas. El embarazo se resolvió por parto vaginal a la 38.a semana. Al nacimiento, el paciente presentó un Apgar 8/9, peso de 3.000g (percentil 25-50), talla de 48cm (percentil 25) y perímetro cefálico de 39,5cm (percentil > 97). La exploración física reveló dolicocefalia con fontanelas amplias y normotensas; hubo incapacidad para introducir la sonda nasogástrica a través del esófago y el estudio radiológico mostró atresia esofágica con fístula traqueoesofágica. Así mismo, se observó la extremidad inferior izquierda con acortamiento de la pierna y pie en varo con polidactilia preaxial de 8 dedos, columna vertebral con desviación dorso-lumbar y ano imperforado; no hubo dismorfia facial ni anomalías en las otras extremidades ni en los genitales. Se practicaron una esofagoplastia y una colostomía de descarga dentro de las primeras 48h de vida extrauterina. El estudio radiológico detectó escoliosis dorso-lumbar, fusión costal (tercera con cuarta y quinta con sexta), así como 13 costillas en el hemitórax derecho, fusión costal (tercera con cuarta y novena con décima) sin costilla accesoria en el hemitórax izquierdo, falla múltiple hemivertebral de T4 a T7, T9 a T12 y en vértebras lumbares (fig. 1A). La radiografía anteroposterior de la extremidad inferior izquierda mostró ausencia de la tibia y presencia de 8 dedos con primer metatarsiano ausente e hipoplasia de las falanges del primer dedo; hubo además hipoplasia del tercer metatarsiano visible y ausencia de la falange terminal del cuarto dedo (fig. 1B). La ecografía transfontanelar detectó dilatación del primer, segundo y tercer ventrículos (fig. 2A) mientras que la TAC de cráneo demostró hidrocefalia obstructiva por estenosis congénita del acueducto de Silvio, fosa posterior y cuarto ventrículo pequeños, y herniación de las amígdalas cerebelosas, datos compatibles con la malformación Arnold-Chiari tipo 1 (fig. 2B). La ecografía renal evidenció riñón derecho único, mientras que la ecocardiografía fue normal. Por otra parte, se realizó un cariotipo de alta resolución (> 550 bandas) y un estudio de fragilidad cromosómica que resultaron normales. A pesar del cuadro malformativo aquí descrito, el paciente ha tenido una evolución favorable. Las malformaciones en vértebras, ano, esófago, riñones y extremidades, aunadas a la hidrocefalia, permitieron integrar el diagnóstico de asociación VACTERL-H3. Aunque la agenesia tibial ha sido descrita en la asociación VACTERL9,10, no había sido reportada en la asociación VACTERL-H. Por otra parte, existe el reporte de un caso con asociación VACTERL-H, con 13 pares de costillas5; en el presente paciente, se observaron 13 costillas en el hemitórax derecho y fusión de costal en ambos hemitórax (fig. 1A), lo que sugiere que el espectro de malformaciones en la asociación VACTERL-H es más amplio de lo que se ha reconocido con anterioridad. La ausencia de aberraciones y roturas cromosómicas espontáneas, excluyó las trisomías 13 y 18, así como la anemia de Fanconi4,7,8. Es evidente que el análisis molecular de alto rendimiento (como el arreglo de hibridación genómica comparativa y la secuenciación genómica) y el estudio de la expresión génica en estos pacientes permitirán precisar los mecanismos moleculares causantes de esta afección poco comprendida. La evolución favorable, la supervivencia inusual y la agenesia tibial de este paciente representan una expansión de la asociación VACTERL-H.
A) Radiografía AP de tórax con escoliosis dorso-lumbar, fusión costal (tercera con cuarta y quinta con sexta), así como 13 costillas en el hemitórax derecho, fusión costal (tercera con cuarta y novena con décima) sin costilla accesoria en el hemitórax izquierdo, falla múltiple hemivertebral de T4 a T7, T9 a T12 y en vértebras lumbares. B) Radiografía AP de la extremidad inferior izquierda con ausencia de la tibia y presencia de 8 dedos, con primer metatarsiano ausente e hipoplasia de las falanges del primer dedo, hipoplasia del tercer metatarsiano visible y ausencia de la falange terminal del cuarto dedo.
A) Corte coronal de la ecografía transfontanelar con dilatación del primer, segundo y tercer ventrículos. B) TC de cráneo (T1) con hidrocefalia obstructiva por estenosis congénita del acueducto de Silvio, fosa posterior y cuarto ventrículo pequeños, y herniación de las amígdalas cerebelosas (malformación Arnold-Chiari tipo 1).
