Introducción

Obtener un grado óptimo de sedación y analgesia es un aspecto muy importante para el correcto tratamiento del niño enfermo crítico. El objetivo es conseguir una sedación y analgesia suficientes para eliminar el dolor, la ansiedad y agitación sin provocar efectos secundarios como una disminución excesiva de la actividad cerebral y/o respiratoria, ya que una sedación y analgesia inadecuadas pueden prolongar la ventilación mecánica y aumentar la morbimortalidad y la duración del ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de los niños enfermos críticos 1.

Sin embargo, conseguir este objetivo es complicado porque evaluar el estado de consciencia, sedación y analgesia es subjetivo y los medios disponibles para su monitorización son escasos. Los métodos más utilizados para analizar el estado de sedación son las escalas clínicas de puntuación que analizan diferentes parámetros fisiológicos. En niños las más utilizadas son la escala de Ramsay modificada 2 y la de Comfort en los pacientes miorrelajados 3, aunque ambas son poco sensibles a los cambios en la profundidad del nivel de sedación.

En los últimos años se han desarrollado varios métodos que permiten analizar de forma objetiva el grado de consciencia mediante el análisis del electroencefalograma (EEG). Los más utilizados son los potenciales audioevocados y el índice biespectral (BIS) 4,5. Éste estima el grado de actividad eléctrica cerebral y, por tanto, el de sedación del paciente mediante el análisis de las frecuencias de las ondas de EEG (SFS % frecuencias rápidas/ % frecuencias lentas) 5. La información del EEG se obtiene a través de un sensor que se coloca en la frente del paciente (fig. 1). Su valor puede oscilar entre 0 y 100; 0 en el caso de supresión completa del EEG y 100 en el paciente completamente despierto.

Figura 1. Sistema de colocación del BIS en la frente del paciente.

La monitorización del BIS ha sido validada como medida de hipnosis en adultos y niños mayores de un año. Ha sido utilizada fundamentalmente en anestesia intraoperatoria, y se considera que el rango óptimo de sedación profunda para cirugía se encuentra entre 40 y 60. Posteriormente, su uso se ha ampliado a los adultos críticos 6,7. Su empleo en niños es todavía incipiente, aunque algunos estudios ya han demostrado su utilidad durante la cirugía 8,9 y en pacientes ingresados en la UCIP 10,11.

El objetivo de este trabajo es presentar algunos casos en que la monitorización del BIS puede ser un complemento útil en la evaluación del nivel de consciencia y la estrategia de sedación de los niños enfermos críticos y mostrar alguna de sus limitaciones.

Casos clínicos

Caso 1

Niño de 5 meses de edad que ingresó en la UCIP tras cirugía correctora de cardiopatía congénita compleja (D-TGA con estenosis pulmonar). Precisó aumentar de forma progresiva las dosis de fentanilo hasta 10 μg/kg/h y de midazolam hasta 0,7 mg/kg/h. A los 4 días del ingreso, y ante las dosis tan elevadas de sedación, se monitorizó el BIS. Presentaba cifras de 28-30 que indicaban sedación excesiva, por lo que se disminuyó la dosis de midazolam hasta 0,4 mg/kg/h manteniendo a igual dosis el fentanilo, con lo que el BIS se estabilizó en 48-58 sin alterarse el estado clínico. Se mantuvo sedado, con analgesia y sometido a ventilación mecánica durante 63 días, por bajo gasto cardíaco, hiperaflujo pulmonar y quilotórax persistente. Tras dos intentos fallidos se logró extubar y fue dado de alta.

Caso 2

Niño de 2 años con miocardiopatía dilatada que ingresó en la UCIP por insuficiencia cardíaca y precisó ventilación mecánica prolongada, sedoanalgesia con midazolam a 1,5 mg/kg/h, fentanilo a 7 μg/kg/h y relajación muscular con vecuronio a 0,1 mg/kg/h que se monitorizó con el tren de cuatro. El BIS presentaba valores de 70-75, que orientaban a una hipnosis insuficiente. Se inició perfusión de propofol a 2 mg/kg/h, con lo que se consiguió un BIS de 50. Finalmente, se realizó trasplante cardíaco con evolución posterior favorable y alta a los 37 días.

Caso 3

Niño de 2 meses con neumonitis intersticial crónica con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e inestabilidad hemodinámica tratado con ventilación de alta frecuencia oscilatoria, que presentó una perforación duodenal secundaria a una sonda de alimentación transpilórica. Por su situación crítica, se decidió realizar la cirugía en la UCIP. Durante la cirugía se aumentaron las perfusiones de fentanilo y midazolam y se utilizaron bolus i.v. ajustándose la sedación para alcanzar puntuaciones del BIS entre 30 y 50. La intervención quirúrgica finalizó sin incidencias. Posteriormente, presentó nuevas perforaciones intestinales y falleció por cuadro de shock séptico.

Caso 4

Niña de 5 años que ingresó en la UCIP por encefalitis aguda posvaricela con alteración del nivel de consciencia y crisis convulsiva focal secundariamente generalizada. Recibió tratamiento anticomicial con valproato sódico en perfusión continua y después vía enteral con buena respuesta. Durante los primeros 8 días de ingreso presentó cifras de BIS entre 25 y 30 coincidiendo con disminución importante del estado de consciencia con escala de Glasgow de 8-9, sin recibir tratamiento con sedantes. En los EEG se observaron signos de sufrimiento cerebral difuso sin foco epiléptico. A partir del octavo día comenzaron a aumentar de forma progresiva las cifras de BIS hasta alcanzar valores de vigilia sin cambiar inicialmente la escala de Glasgow. Tras 24 h se evidenció una clara recuperación clínica con evolución posterior favorable sin presentar ningún tipo de secuelas neurológicas.

Caso 5

Niña de 4 años con shock cardiogénico por miocardiopatía dilatada. Se realiza trasplante cardíaco sin conseguir salir de bomba de extracorpórea, por lo que ingresó en la UCIP sedada y relajada con oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO). El BIS inicial fue de 15 y 1 h después disminuye hasta 0, manteniéndose igual a pesar de retirar sedoanalgesia y relajación. La exploración clínica fue de coma arreactivo con ausencia de reflejos. El EEG continuo y los potenciales audioevocados confirmaron la ausencia de actividad eléctrica cerebral, por lo que tras comprobar la ausencia de flujo cerebral por eco-Doppler se retiró la asistencia.

Caso 6

Varón de 10 meses intervenido de canal auriculoventricular completo con estenosis pulmonar. En el postoperatorio inmediato presentó bajo gasto cardíaco, que precisó sedoanalgesia profunda con fentanilo a 4 μg/kg/h, midazolam a 0,3 mg/kg/h y miorrelajación con vecuronio a 0,1 mg/kg/h, con lo que mantuvo un BIS entre 40 y 45. El segundo día de ingreso comenzó con taquicardia ectópica de la unión por lo que se indujo hipotermia y se mantuvo con ritmo de marcapasos. Tras el inicio de la activación del marcapasos el BIS aumentó a cifras de 55-60, disminuyendo el índice la calidad de señal y aumentando el valor del electromiograma (EMG). En repetidas ocasiones se comprobó que al suspender el marcapasos la puntuación BIS descendía 15-20 puntos.

Discusión

La sedación y analgesia adecuadas disminuyen la morbilidad y mejoran el pronóstico de los pacientes críticos 12. La evaluación de la sedación en el niño se realiza mediante escalas clínicas subjetivas 13 a las que se añaden parámetros hemodinámicos (frecuencia cardíaca, presión arterial) que no necesariamente se correlacionan con la profundidad de la sedación, ya que se controlan subcorticalmente 14,15.

En los niños enfermos críticos es frecuente la sedación excesiva, que puede producir depresión cardiovascular, y aumentar la duración de la ventilación mecánica, la incidencia de neumonía y el desarrollo del síndrome de abstinencia. Por otra parte, cuando la sedación se prolonga, se produce tolerancia farmacológica y riesgo de mantener al niño con insuficiente tratamiento. En estas situaciones, la utilización de métodos objetivos no invasivos como el BIS, que permiten monitorizar el estado de consciencia del niño crítico, pueden ser de gran utilidad 16.

En la práctica clínica, las escalas clínicas de evaluación de sedación y analgesia evalúan parámetros similares (frecuencia cardíaca, presión arterial, tono muscular, etc.). Esto puede llevar a un exceso de sedación como ocurrió en nuestro paciente n.º 1 o a una excesiva analgesia y escasa sedación. Al evaluar sólo la hipnosis el BIS permite discriminar entre las necesidades de sedación y analgesia, facilitando el ajuste de los fármacos y quizá realizar una retirada más rápida de los mismos al poder optimizar las dosis. La utilidad es mayor en el paciente que está miorrelajado, en el que es muy difícil la evaluación clínica de la sedación y existe el riesgo de mantener a un paciente miorrelajado con escasa sedación 17, como ocurrió en nuestro paciente n.º 2.

La monitorización de la anestesia durante la cirugía ha sido la principal indicación del BIS. Se ha demostrado una buena correlación del BIS con numerosos agentes anestésicos como el isoflurano, sevoflurano y propofol 6,8, y es más irregular cuando se utilizan fármacos con acción analgésica como la ketamina y el óxido nitroso 18. También puede ser útil para la monitorización cuando se realizan técnicas invasivas que precisan de sedación 17,19, y para el control de la sedación en técnicas quirúrgicas realizadas en la UCIP, como ocurrió en nuestro paciente n.º 3. Aunque la experiencia en niños todavía es escasa, estudios recientes señalan su utilidad en anestesia y cuidados intensivos pediátricos 10,20.

Otra posible aplicación del BIS (aún por validar) sería la evaluación del grado de consciencia en pacientes con alteración cerebral aguda sin sedoanalgesia, como muestra el caso n.º 4. En esta niña existió una correlación excelente entre las cifras del BIS y la evolución del estado de consciencia, iniciándose el ascenso de las cifras del BIS antes de que se evidenciara de forma clínica.

El BIS también podría ser de gran utilidad en la detección de la muerte encefálica en pacientes en coma profundo o sedoanalgesiado con o sin relajación muscular, para iniciar lo antes posible los trámites de posible donante de órganos o para retirar la asistencia como ocurrió en nuestra paciente n.º 5.

Sin embargo, la monitorización con el BIS también tiene limitaciones. Su utilidad no ha sido todavía evaluada en lactantes y se puede interferir por otros estímulos como las contracciones musculares faciales, sobre todo en niños mayores. El valor del EMG que mide el propio monitor nos puede orientar sobre estas interferencias. También se pueden producir interferencias por aparatos eléctricos como el bisturí eléctrico o el marcapasos externo que pueden producir falsos aumentos del BIS como ocurrió en nuestro paciente n.º 6 21.

Concluimos que el BIS es un método no invasivo que puede ser útil para la monitorización del estado de sedación en los niños enfermos críticos.

Correspondencia: Dr. S. Mencía Bartolomé.

Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Edificio Materno-infantil.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Dr. Castelo, 47. 28009 Madrid. España.

Correo electrónico: santiagomencia@yahoo.es

Recibido en febrero de 2005.

Aceptado para su publicación en septiembre de 2005.