Sr. Editor:
En la población infantil los síntomas gastrointestinales son un motivo muy frecuente de consulta a los servicios de urgencias. En la mayoría de los casos éstos se deben a condiciones autolimitadas como gastroenteritis viral, reflujo gastroesofágico, parasitosis intestinal. Sin embargo, en algunas ocasiones pueden ser manifestaciones de patologías quirúrgicas que podrían llegar a poner en riesgo la vida del paciente si no se hace un diagnóstico oportuno y acertado. La apendicitis en niños menores de 2 años de edad es una entidad muy infrecuente, de difícil diagnóstico y que puede llegar a producir gran morbimortalidad.
Se describe por su infrecuencia el caso de una lactante con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico secundario a apendicitis.
Niña lactante de 19 meses de edad admitida por presentar dolor abdominal y fiebre continua de una semana de evolución, deposiciones líquidas de 5 días, y dificultad para la micción. Dos días antes del ingreso se produjo disminución del volumen urinario y de su actividad general. Sin antecedentes de interés.
Al ingreso, paciente eutrófica, intranquila pero consolable, no tóxica, signos de deshidratación leve. La temperatura oral de 38,5 °C que aumento a 39 °C. A la exploración se observaba ligera distensión abdominal, dolor leve a la palpación profunda en la región suprapúbica. El resto de la exploración física no era significativa.
Hemograma de ingreso con 26.800 leucocitos (77 % neutrófilos; 5 % cayados), electrolitos y urianálisis resultaron normales. Radiografía de abdomen mostró asas intestinales dilatadas con material fecal en todos los cuadrantes.
Se realizó el diagnóstico inicial de gastroenteritis y fue tratada con hidratación intravenosa y observación. Seis horas después del ingreso aumentó la distensión abdominal con dolor generalizado a la palpación, ante sospecha de obstrucción intestinal, se solicitó tomografía computarizada (TC) abdominal que mostró masa quística compleja que comprometía gran parte de la pelvis y región adyacente al ciego, lo cual sugería la presencia de un absceso secundario a una apendicitis perforada (fig. 1). Hidronefrosis leve e hidrouréter izquierdo probablemente secundario a la masa.
Figura 1.Masa quística compleja que compromete gran parte de la pelvis y región adyacente al ciego.
La paciente fue tratada con gentamicina, metronidazol y ampicilina durante 5 días. Una nueva TC abdominal mostró persistencia del absceso pélvico ejerciendo compresión sobre el recto. El paciente fue intervenido realizándose drenaje transrectal del absceso con una evolución satisfactoria.
Por la gran variedad de presentaciones, el diagnóstico de apendicitis aguda puede engañar incluso al clínico más experimentado.
La presentación "clásica" de apendicitis, caracterizada por dolor abdominal generalizado, con posterior localización en cuadrante inferior derecho asociado con náusea, vómitos y fiebre, se observa con menor frecuencia en los pacientes pediátricos1. Los niños presentan con frecuencia signos clínicos más tempranos que los adultos, cuando sólo están presentes síntomas leves e inespecíficos. Algunos datos indican que signos individuales como Blumberg o Rovsing tienen alta sensibilidad y especificidad en los niños.
Los hallazgos más comunes en niños con apendicitis son dolor abdominal en cuadrante inferior derecho, rigidez y vómitos. Si la historia es exacta, dolor abdominal previo a episodios de vómitos pueden ayudar a distinguir apendicitis de gastroenteritis aguda. Los niños menores de 2 años generalmente presentan diarrea como síntoma principal.
Debido a la dificultad en evaluar pacientes menores de 2 años que presentan dolor abdominal, la probabilidad de perforación intestinal al momento del diagnóstico de apendicitis oscila entre el 30 y el 65 % de los casos, valor mucho mayor que en la población general de adultos2. Contribuye también a lo anterior, el poco desarrollo del epiplón en los pacientes pediátricos.
La ecografía abdominal es en muchos sitios un examen con buen rendimiento global para el diagnóstico de apendicitis3, es rápido, no invasivo, y puede ser realizado al lado del paciente; sin embargo, en muchas situaciones resulta ser muy doloroso.
En los últimos años la TC ha sido el examen a realizar cuando los resultados de la historia clínica y la ecografía no son concluyentes; sin embargo, su uso no ha logrado disminuir significativamente el porcentaje de laparotomías negativas4.
Las emergencias quirúrgicas pueden ser fácilmente mal diagnosticadas en niños, quienes no siempre son capaces de revelar información voluntaria. Asombrosamente no existen guías clínicas aplicables en todos los pacientes pediátricos, y las que hay generalmente tienen como criterios de inclusión pacientes entre los 3 y los 21 años de edad5. Por tal razón, un alto grado de sospecha basado en una historia clínica completa es la clave para establecer el diagnóstico en niños menores de 2 años de edad quienes presentan una elevada tasa de morbimortalidad secundaria a un diagnóstico equivocado.
