En el año 2001, el Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría publicó un artículo de posición sobre “Recomendaciones sobre el uso de fórmulas para el tratamiento y prevención de reacciones adversas a proteínas de leche de vaca” (An Esp Pediatr. 2001;54:372-9). Dado que en el momento actual la mayor parte de las recomendaciones dadas en dicho informe permanecen vigentes, el Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría se reafirma en los datos allí expuestos. En la presente publicación se abordan únicamente los aspectos que han cambiado debido a los nuevos conocimientos y a la experiencia clínica acumulada, especialmente sobre la prevención primaria de alergia a proteínas de leche de vaca, y según ello se exponen las recomendaciones actuales para dicha prevención. Además, se revisa la importancia de los aspectos nutricionales en todos los lactantes y niños pequeños que reciben fórmulas alimentarias especiales y dietas de exclusión.
In 2001 the Nutrition Committee of the Spanish Association of Pediatrics, published a position paper on “Recommendations on the use of formulae for the treatment and prevention of adverse reactions to cow milk proteins” (An Esp Pediatr. 2001;54:372-9). Since most of the recommendations given in this report still remain effective, the Nutrition Committee of the Spanish Association of Pediatrics reaffirms its support of the data expressed in it. In the present publication we only approach the aspects that have changed due to new knowledge and the accumulated clinical experience, especially on the primary prevention of allergy to cow milk proteins, and on the basis of it, the present recommendations for this prevention are set out. In addition, the importance of the nutritional aspects in all infants and small children receiving special nutritional formulae and exclusion diets are reviewed.
La alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) es una patología prevalente en nuestro medio. Hay acuerdo prácticamente unánime con respecto a su tratamiento, pero no con respecto a su prevención. En los últimos años numerosos datos experimentales y epidemiológicos han mostrado que esta última es posible en cierta medida y que, probablemente, en un futuro próximo podrá conseguirse con mayor eficacia en función de los nuevos conocimientos acerca de su patogenia y de los mecanismos responsables de la inducción de la tolerancia oral a los antígenos alimentarios de los alimentos, especialmente de la leche de vaca. Asimismo, ya hay datos que sugieren que la inducción de la tolerancia oral es posible también en niños ya sensibilizados.
Por otro lado, esta alta prevalencia de la APLV hace que gran número de lactantes y niños pequeños reciban fórmulas alimentarias especiales y dietas restrictivas, ya sea para su prevención o para su tratamiento, las cuales en numerosas ocasiones no están supervisadas por pediatras. Por ello, se están describiendo problemas nutricionales cada vez con mayor frecuencia. Es, por tanto, necesaría una evaluación nutricional de todos los lactantes y niños pequeños que reciben este tipo de alimentación especial tanto al inicio de la misma como durante el tiempo que la están recibiendo.
El objetivo del presente documento del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría es actualizar los conocimientos con respecto a los dos citados puntos de la APLV.
TOLERANCIA ORALBases de la tolerancia oralDiariamente la mucosa intestinal entra en contacto con múltiples antígenos, sobre todo proteínas alimentarias y microorganismos, pero sólo una pequeña proporción de estos antígenos son potencialmente nocivos y necesitan la respuesta del sistema inmunológico para defender el organismo. El sistema inmune intestinal debe discernir entre un antígeno extraño nocivo y un antígeno benigno. Los alimentos son necesarios para la nutrición y no son en principio nocivos para la salud, por lo que no requieren una respuesta inmunológica. Cuando los alimentos son presentados al sistema inmunológico por vía oral se induce una ausencia de respuesta que se denomina tolerancia oral. La tolerancia oral consiste en la hiporrespuesta sistémica inmunológica que se produce tras la administración oral del antígeno y constituye un hecho inmunológico importante que permite al lactante sano ingerir alimentos sin presentar reacción adversa inmunológica y preservar la flora saprofita intestinal.
Los procesos inmunológicos que conducen al establecimiento de tolerancia en el humano aún se desconocen. Se sabe que existe un delicado equilibrio entre tolerancia y sensibilización que depende de diversos factores: predisposición genética, naturaleza del antígeno, dosis del antígeno, frecuencia en su administración, edad de la primera exposición, estado inmunológico (infección viral, gastroenteropatías), exposición dietética previa de la madre, transmisión de antígenos a través de la leche materna, etc.
La producción de inmunoglobulina E (IgE) resulta de un defecto en el complejo sistema de inmunorregulación, que normalmente restringe la producción de anticuerpos de esta clase. Una respuesta IgE ocurriría sólo cuando la cantidad de antígeno absorbido fuera menor que el umbral requerido para la supresión y la tolerancia. Este umbral, que podría estar genéticamente determinado, puede ser muy bajo en los sujetos normales no atópicos (bajorrespondedores de IgE) pero más alta en los atópicos (altorrespondedores de IgE). Los estudios experimentales de Holt et al1 demuestran que en el recién nacido se produce una inducción de anticuerpos IgE en una primera exposición a pequeñas cantidades de alérgeno y en una segunda exposición, en los bajorrespondedores se induce tolerancia, mientras que en los altorrespondedores se produce un aumento en la producción de IgE2. En los bajorrespondedores, la tolerancia se produce en dosis inferiores a nanogramos, mientras que los altorrespondedores necesitan dosis 103 a 104 más elevadas para hacerse tolerantes3.
Durante mucho tiempo se ha pensado que la alergia alimentaria se produce por la exposición precoz a grandes cantidades de proteínas alergénicas en los primeros años de vida, en los que existe una inmadurez intestinal que facilita su absorción y una inmadurez inmunológica que facilita la respuesta. Sin embargo, en estudios realizados en prematuros, a los que se les supone una inmadurez intestinal con una mayor capacidad de absorción y alimentados con fórmulas pretérmino con un elevado contenido proteico, no se observa un incremento en el riesgo de APLV4,5.
En estudios realizados de forma experimental y en humanos se ha demostrado que la administración oral de dosis elevadas de antígeno (ovoalbúmina, cacahuete y leche de vaca) pueden producir tolerancia inmunológica, mientras que dosis pequeñas inducen sensibilización6–9. Estos hallazgos conducen a la hipótesis de que la ingesta de dosis altas de proteínas alergénicas en los primeros años de vida produce tolerancia más que sensibilización.
Evitar completamente ciertos alimentos es casi imposible y resulta inevitable la exposición aunque sólo sea en muy pequeñas cantidades. La exposición de forma intermitente a dosis bajas de proteínas alergénicas puede ser un factor de riesgo importante en el desarrollo de alergia a los alimentos mediada por IgE, por lo que deberían replantearse las medidas preventivas que recomiendan evitar la introducción precoz de ciertos alimentos (leche, huevo, pescado)4.
Inducción de tolerancia en la prevención de la alergia alimentariaLas medidas de prevención de la alergia alimentaria pueden enfocarse de dos maneras:
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Prevención pasiva: evitar los epitopos sensibilizantes.
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Prevención activa: inducción de tolerancia oral.
Evitar la ingestión de los alimentos más alergénicos, como el huevo, la leche y el pescado, durante el embarazo no se ha demostrado útil para prevenir la aparición de alergia alimentaria10. Por otra parte, los estudios publicados indican que la exclusión de estos alimentos en la dieta de la madre durante el período de lactancia materna y en el lactante durante el primer año de vida sólo evita la aparición de alergia alimentaria mientras se lleva a cabo la dieta de exclusión, pero no impide que aparezca posteriormente y no previene el desarrollo de otras enfermedades alérgicas en los años siguientes11.
Prevención activaLo ideal para la prevención de la alergia alimentaria en el lactante es la prevención activa, es decir, conseguir la inducción de la tolerancia oral.
Estudios experimentales en modelos animales han demostrado que se puede inducir la tolerancia oral frente a proteínas intactas12 y que una fórmula adaptada y una fórmula parcialmente hidrolizada derivada de leche de vaca pueden, asimismo, inducir tolerancia oral, lo cual no se consigue con una fórmula extensivamente hidrolizada por su baja inmunogenicidad13. La edad del animal y la dosis del antígeno alimentario son críticas para la inducción de tolerancia. El período neonatal parece ser el tiempo óptimo14.
Aunque hay datos contradictorios, la experiencia clínica acumulada por la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica (SEICAP) indica que en los lactantes que reciben lactancia artificial con una fórmula adaptada desde el nacimiento es excepcional la aparición de APLV15. La introducción de grandes cantidades de proteínas de leche de vaca desde el nacimiento y su posterior administración ininterrumpida parecen estimular la inducción y mantenimiento de la tolerancia y, por tanto, previenen la aparición de alergia a leche de vaca.
Un reciente estudio clínico realizado en niños de alto riesgo atópico muestra que con una fórmula extensivamente hidrolizada, pero no con otra de similares características, se puede prevenir la dermatitis atópica, la cual también puede prevenirse con una fórmula parcialmente hidrolizada; sin embargo, el mismo estudio muestra tras la exclusión de la dermatitis atópica que los resultados sobre la prevención de las manifestaciones gastrointestinales, urticaria o el total de manifestaciones alérgicas son iguales que con una fórmula adaptada16. Los estudios de Nentwich et al17 muestran resultados similares.
Los datos de los estudios citados sugieren que las fórmulas extensivamente hidrolizadas parecen no inducir la tolerancia oral por su baja capacidad inmunogénica y que las fórmulas parcialmente hidrolizadas sí que podrían inducirla, aunque quizás su efecto no sea superior al conseguido por fórmulas adaptadas dadas desde el nacimiento. Los potenciales efectos preventivos de las nuevas fórmulas parcialmente hidrolizadas pueden ser debidos a que contienen determinados péptidos con propiedades inmunomoduladoras18, o antimicrobianas19, o determinados oligosacáridos (glicanos)20 o ácidos grasos ω-321. Todo ello abre unas perspectivas que en un futuro próximo podrán tener implicaciones para la prevención de la alergia alimentaria22.
A efectos prácticos los Comités de Nutrición de la American Academy of Pediatrics23, de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)24, y de la Asociación Española de Pediatría25 han hecho unas recomendaciones basadas en los estudios clínicos con mayor grado de evidencia clínica documentada para la prevención de la alergia alimentaria. Estas recomendaciones coinciden en sus aspectos básicos, y recientemente han sido actualizadas por el grupo de expertos de la Section on Pediatrics of European Academy of Allergology and Clinical Immunology26 y pueden resumirse en los siguientes puntos:
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Para todos los lactantes:
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La madre no debe realizar ninguna dieta especial durante el embarazo ni durante la lactancia.
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La lactancia materna debe ser exclusiva, por lo menos, durante 4 meses y si es posible durante 6 meses, siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
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Si necesita un suplemento se recomienda una fórmula adaptada de leche de vaca.
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Retraso de la introducción de alimentación complementaria hasta los 6 meses o al menos hasta los 4 meses.
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Para los lactantes con alto riesgo de alergia (con al menos uno de los padres o un hermano con enfermedad alérgica documentada):
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Si necesitan un suplemento para la lactancia materna se recomienda utilizar una fórmula ampliamente hidrolizada hasta los 4 meses de edad. A partir de los 4 meses, el niño de alto riesgo puede ser alimentado como el que no tiene riesgo de alergia.
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Si el niño recibe lactancia artificial no se precisa ningún tipo de fórmula especial (hidrolizada, elemental o soja).
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Junto con estas medidas se deben realizar otras no dietéticas; la más importante es evitar la exposición al humo del tabaco desde el embarazo.
Es muy importante advertir acerca del empleo inadecuado e injustificado de dietas durante la lactancia que, junto a problemas nutricionales, pueden conducir a la pérdida de tolerancia en lactantes de riesgo alérgico27.
Inducción de tolerancia en el tratamiento de la alergia alimentariaEn la actualidad el tratamiento de la alergia alimentaria se basa en la eliminación estricta de la dieta del alimento responsable. Evitar la exposición a algunos alergenos alimentarios como las proteínas de la leche de vaca puede resultar muy difícil por su presencia en muchos alimentos elaborados y la restricción dietética repercute en la calidad de vida del paciente y sus familiares.
En relación con la APLV mediada por IgE se puede inducir tolerancia específica mediante la administración oral de alimento, empezando por dosis muy bajas que se incrementan progresivamente hasta la cantidad equivalente a una toma habitual seguida de su administración diaria de mantenimiento28. Esta técnica terapéutica, que podría considerarse una inmunoterapia oral, se está utilizando sobre todo con leche de vaca, pero también se ha empleado con éxito en alergia a otros alimentos29–31.
La inducción de tolerancia oral específica es una posibilidad terapéutica con resultados prometedores y que podría conseguir adelantar la tolerancia clínica total o parcial a la leche de vaca, aunque debería acumularse más experiencia con el fin de valorar su eficacia y seguridad antes de que pueda incluirse en el tratamiento habitual de la alergia a leche de vaca.
ASPECTOS NUTRICIONALES EN LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO ALÉRGICOEl tratamiento de un paciente afectado de APLV consiste en la completa eliminación de los alimentos que contienen proteínas de leche de vaca. En niños, especialmente si padecen además alergia a otros alimentos, puede ser difícil y con riesgos nutricionales, ya que además de evitar que aparezca la sintomatología clínica propia de la APLV, hay que mantener un desarrollo pondoestatural adecuado, así como evitar las deficiencias específicas de determinados nutrientes derivadas de dietas restrictivas. Esto es especialmente importante en lactantes dado que en este período la alergia alimentaria más frecuente es al alimento que consumen mayoritariamente, es decir, las fórmulas lácteas derivadas de leche de vaca; además, es el período de máximo crecimiento en peso y talla, y de mayor vulnerabilidad nutricional. Por ello, a los pacientes diagnosticados de APLV hay que administrarles unas fórmulas alimentarias especiales cuyas características e indicaciones se comentaron en el anterior documento del Comité de Nutrición de la AEP25. Sin embargo, es necesario insistir que o bien por la propia enfermedad, que puede ocasionar síntomas cutáneos, digestivos y respiratorios, o bien por las características y/o por el manejo de estas fórmulas especiales pueden surgir problemas nutricionales que es necesario evitar o en su caso tratar precozmente. Por ello debe hacerse sistemáticamente una valoración y seguimiento nutricionales de cada uno de los pacientes que reciben alguna de estas fórmulas de sustitución.
Valoración nutricionalCuando a un paciente se le diagnostica una alergia alimentaria debe hacérsele una valoración nutricional individualizada con el fin de corregir cualquier deficiencia previa (energética o de macro y/o de micronutrientes) que ocasionalmente puede ser responsable de una evolución tórpida de un proceso. La valoración nutricional comprende los siguientes aspectos:
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Valoración de la dieta: si es un lactante que sólo recibe una fórmula láctea hay que saber el volumen que habitualmente ingiere, lo cual sirve de base para calcular los aportes de las fórmulas de sustitución. En lactantes que reciben ya alimentación complementaria y en niños mayores debe realizarse un recuerdo dietético que sirve para conocer si previamente la dieta era equilibrada o hay que sospechar que fuera deficitaria en determinados nutrientes.
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Somatometría: es obligatorio conocer el peso y la talla, además de la relación peso/talla y la curva pondoestatural previa.
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Exploración física: búsqueda de signos de deficiencias nutricionales (palidez de mucosas, rosario costal, hiperqueratosis, etc.).
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Exámenes complementarios nutricionales: al iniciar la dieta, y de manera especial en los pacientes en los que su estado nutricional no es óptimo, debe efectuarse un estudio basal que comprenda hemograma y bioquímica sanguínea nutricional básica (albúmina, prealbúmina, ferritina, sideremia, calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas). Debe hacerse la determinación de aquellos nutrientes sugeridos por su ingesta deficiente y/o signos físicos patológicos en la exploración. En determinados pacientes de larga evolución y que ingieren dietas desequilibradas podría ser conveniente realizar exploraciones que permitan objetivar deficiencias nutricionales cuyas manifestaciones clínicas ocurren tardíamente, por ejemplo densitometrías seriadas anualmente que permiten detectar de forma precoz la posibilidad de una osteoporosis.
El objetivo de administrar una fórmula especial en un lactante pequeño, sola o junto a una dieta con eliminación de determinados alimentos a partir de la introducción de la alimentación complementaria, es evitar la aparición de los síntomas que desencadenan una reacción alérgica y, al mismo tiempo, deben “nutrir” al paciente, es decir, conseguir un crecimiento y desarrollo igual que los de un niño sano y evitar deficiencias nutricionales. Estos objetivos son teóricamente más fáciles en lactantes que toman exclusivamente fórmulas especiales, ya sean de soja, hidrolizadas o elementales, puesto que de las que se dispone actualmente cumplen los requisitos nutricionales propuestos por ESPGHAN24,32. Sin embargo, por su mal sabor a veces la ingesta total es baja, lo cual puede suponer una deficiencia global de calorías, proteínas y micronutrientes. Por otra parte, en lactantes con sintomatología digestiva puede haber malabsorción de determinados nutrientes. En niños mayores y adolescentes, por falta de control dietético o por creencias erróneas sobre el valor nutricional de los alimentos, puede haber, asimismo, deficiencias nutricionales. De hecho, se siguen publicando problemas nutricionales en niños que reciben fórmulas hidrolizadas, elementales o de soja, y que pueden ser muy diversos y potencialmente graves como desequilibrios en el aminograma sanguíneo cuyas posibles repercusiones se desconocen33,34, o enlentecimiento del crecimiento35–37, malnutrición proteica38, alcalosis o acidosis metabólica con repercusión clínica39,40 y deficiencias múltiples de vitaminas y minerales41–46. Cabe destacar que no se conocen los posibles efectos a largo plazo por el alto contenido de aluminio, manganeso e isoflavonas presentes en las fórmulas de soja25,32. Estas deficiencias suelen ocurrir en niños que reciben una alimentación no controlada, lo que indica que los niños con alergia alimentaria que reciben fórmulas especiales junto con una dieta con eliminación de diferentes alimentos y durante períodos prolongados deben ser controlados nutricionalmente.
Para evitar las deficiencias de micronutrientes se ha venido administrando complejos de minerales y vitaminas de forma preventiva47, aunque esta práctica está actualmente en discusión48. En caso de que la dieta esté desequilibrada, o existan síntomas o signos sugestivos de deficiencias nutricionales, hay que realizar los estudios complementarios pertinentes para objetivar dichas deficiencias, y poder tratarlas ya sea modificando la dieta o mediante la administración de suplementos alimenticios o con fármacos.
Los niños afectados de hipotiroidismo y que padecen, además, una alergia alimentaria pueden precisar un reajuste de la dosis de hormona tiroidea si se les administra una fórmula de soja49–51.
Al margen de los posibles problemas nutricionales es conveniente recordar que los pacientes con alergia alimentaria no deben recibir leche procedente de otros mamíferos, ya que existe reactividad cruzada entre las proteínas de la leche de vaca y la de otros mamíferos52,53, y, además. pueden incluso producir cuadros clínicos graves semejantes a la tirosinemia tipo 154.
Comité de Nutrición de la Asociación Española de PediatríaL. Suárez Cortina (coordinadora), J. Aranceta Bartrina, J. Dalmau Serra, A. Gil Hernández, R.A. Lama Moré, M.A. Martín Mateos, V. Martínez Suárez, P. Pavón Belinchón y R. Uauy Dagach.
