Introducción
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de muerte en el mundo industrializado. Una de cada 4 muertes en España está causada por estas enfermedades 1. Factores como la hipercolesterolemia, la obesidad, la hipertensión, la diabetes y el hábito de fumar se han considerado como los principales responsables del desarrollo de estos procesos 2. Todos ellos son detectables en la infancia 3. Es más, diferentes estudios han puesto de manifiesto que estos factores se mantienen a lo largo del tiempo, desde la infancia hasta la edad adulta 4. Por otro lado, se ha demostrado que ya en la edad pediátrica son detectables en las arterias lesiones iniciales de aterosclerosis 5.
La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo que de manera más consistente se asocia a todas las posibles manifestaciones de ECV 6. Es un proceso multifactorial, con un doble componente ambiental y genético 7. LA HTA es aproximadamente el doble de frecuente en sujetos con uno o los dos progenitores hipertensos, de manera que numerosos estudios epidemiológicos sugieren que los factores genéticos son responsables del 30 % de la variación de la PA en distintas poblaciones 8.
Si bien en neonatos y niños pequeños la HTA es principalmente secundaria a procesos patológicos definidos, fundamentalmente de origen renal, en niños mayores y adolescentes, la principal causa de HTA es la HTA esencial (HTE) 9. En este grupo de edades, la HTE se encuentra íntimamente relacionada con el exceso de peso corporal. Distintos estudios han apuntado la posibilidad que procesos inflamatorios de bajo grado estén en la base de la patogénesis de estos trastornos y diferentes marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva (PCR) están siendo actualmente estudiados. Niveles de PCR elevados se han asociado con HTE 10-12 y obesidad 13 en adultos.
El objetivo de nuestro estudio ha sido el de analizar la prevalencia de obesidad y su relación con factores de riesgo cardiovascular clásicos y emergentes, en una muestra de niños y adultos jóvenes en los que al menos uno de sus padres padecía HTE.
Pacientes y métodos
Grupo índice (HTE)
Cincuenta y un niños y jóvenes sanos, de ellos 28 varones, con una edad media de 16,9 ± 4,7 años (rango: 5,4-25,6), con al menos uno de sus progenitores portadores de HTE. Los sujetos en estudio se seleccionaron a partir de los ficheros de pacientes hipertensos de tres centros de salud (CS) de atención primaria del Principado de Asturias: dos de ellos de ámbito urbano (CS El Cristo de Oviedo y CS El Llano de Gijón) y otro de ámbito rural (CS Trevías, Valdés). Para la participación en el estudio fue preceptiva la autorización personal o de los padres o representantes legales en su caso. Los médicos de atención primaria de los centros de salud participantes aceptaron voluntariamente participar en el estudio tras una explicación pormenorizada del proyecto por parte del investigador principal y fueron los encargados de contactar con los pacientes hipertensos, informarles del proyecto, solicitar su autorización y concertar fecha para el estudio experimental de sus hijos.
Grupo control
Se incluyeron 73 niños y jóvenes sanos, de ellos 43 varones, con una edad media de 16,1 ± 2,4 años (rango: 9,0-21,1). Todos ellos habían completado el seguimiento longitudinal del estudio RICARDIN 14.
Ambos grupos de estudio se incorporaron a un protocolo de trabajo que comportó la realización de las siguientes determinaciones:
1.Examen físico, incluyendo peso y talla del participante. El peso se determinó en una báscula modelo SECA, con el paciente descalzo y vistiendo ropa ligera con una precisión de 0,1 kg. La talla se determinó con un tallímetro AÑO-SAYOL, con una precisión de 0,5 cm. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) dividendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la talla en metros.
Se consideraron obesos aquellos participantes que presentaran IMC igual o mayor que el percentil 95 para su edad y sexo en los menores de 17 años e igual o superior a 30 kg/m 2 para los de 18 o más años 15.
2.Medición de PA casual mediante esfigmomanómetro de mercurio Erkameter®, según las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics 16 y siguiendo el protocolo del estudio RICARDIN, que exige certificación previa de los examinadores. Previo a la determinación el paciente mantuvo un reposo de 5 min. Se determinó la circunferencia del brazo derecho en el punto medio entre acromion y olécranon para seleccionar el manguito adecuado. Se realizaron dos mediciones de PA separadas por un mínimo de 5 min, con el sujeto en posición sentado, con el antebrazo apoyado sobre la mesa y tras 5 min de reposo como mínimo. A efectos de análisis se utilizó la fase IV de Korotkoff como el valor más fiable de presión arterial diastólica (PAD). El valor final de la PA asignado a cada sujeto resultó de la media de las dos mediciones para cada uno de los componentes.
3.Determinaciones analíticas. Tras ayuno de 12 h se obtuvo una muestra de sangre para determinación de colesterol total, colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y triglicéridos (método automatizado-Hitachi 717). El colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) fue calculado mediante la fórmula de Friedewald 17.
Los valores de PCR se determinaron por nefelometría a punto final en un sistema BN-II (Dade-Behring) programado para detectar PCR con alta sensibilidad. La técnica no discriminaba valores de PCR < 0,15 mg/l, por tanto todos los valores inferiores a esa cifra se incluyeron en el análisis como iguales a 0,15 mg/l. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con signos de infección aguda en el momento del examen físico. Asimismo se excluyeron del análisis aquellos participantes con cifras de PCR ≥ 10 mg/l.
Análisis estadístico de los resultados
El programa estadístico utilizado para el análisis fue el paquete SPSS versión 11.0 para entorno Windows®. Se compararon las prevalencias de obesidad entre el grupo índice y el control mediante pruebas de ji cuadrado (χ 2). Posteriormente el grupo índice fue dividido en dos subgrupos, obesos y no obesos, y entre estos grupos se realizaron comparaciones de medias y porcentajes mediante pruebas t de Student y de χ 2. Al presentar los valores de PCR una asimetría positiva, se transformaron logarítmicamente para ser analizados. Se realizaron análisis de correlación lineal para comprobar la existencia de asociación entre variables cuantitativas entre dichos subgrupos. Se aplicaron técnicas de ajuste multivariante para eliminar los posibles factores de confusión existentes. Se realizó un análisis de regresión logística multinomial para evaluar los posibles predictores de obesidad en el grupo índice.
Los datos se han expresado como media ± desviación estándar. Valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados
Diecisiete de los 51 hijos de padres hipertensos esenciales (19,6 %) eran obesos en comparación con una prevalencia de obesidad del 4,1 % (8/73) en el grupo control (p = 0,007). No hubo diferencias significativas en la edad, sexo ni talla de los hijos obesos de padres HTE comparados con los no obesos (tabla 1). En el grupo HTE, los obesos presentaron cifras de PA sistólica (PAS) significativamente mayores y de HDL significativamente menores que los no obesos (tabla 2). No se encontraron diferencias significativas en los valores de PAD, colesterol total, LDL, ratio colesterol total/HDL ni triglicéridos.
Todos los participantes presentaron valores de PCR inferiores a 10 mg/l. La diferencia bruta de medias de PCR entre obesos y no obesos del grupo de HTE no fue estadísticamente significativa (tabla 2). Ajustado por edad, sexo y PAS, los descendientes obesos de padres HTE presentaron valores de PCR significativamente más altos que los no obesos (p = 0,025). Asimismo, en el grupo de obesos, la PCR presentó una correlación lineal estadísticamente significativa con el IMC (R de Pearson: 0,69; p < 0,05). Esta asociación no alcanzó niveles de significación estadística en el grupo de no obesos (R de Pearson: 0,20; p = 0,20).
Se incluyeron en un modelo de regresión logística multinomial la obesidad en el grupo de hijos de HTE como variable dependiente y como variables independientes la PAS, PAD, triglicéridos, talla, edad y PCR. La PAS fue la única variable que demostró una asociación independiente con obesidad (odds ratio [OR]: 1,1; intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 1,02 a 1,22).
Discusión
En una muestra de hijos sanos con al menos uno de sus progenitores hipertenso esencial, hemos observado una elevada prevalencia de obesidad. Es más, en hijos obesos de padres hipertensos esenciales, hemos observado valores más bajos de colesterol HDL y más elevados de PAS y de PCR ultrasensible que en hijos no obesos de padres hipertensos esenciales.
En los últimos años se está asistiendo a un aumento progresivo de la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes en el mundo industrializado. En el período 1971-1974 la prevalencia de obesidad entre los adolescentes de 12-19 años en Estados Unidos era del 6 %, cifra que pasó a ser del 10,5 % entre 1988-1994 y del 15,5 % en el período 1999-2000 18,19. Este aumento de la prevalencia de obesidad se ha acompañado por un aumento en los valores de PAS y PAD en dicha población. Muntner et al 20 han demostrado que al comparar los valores de presión arterial en niños y adolescentes entre 8 y 17 años en los períodos 1988-1994 y 1999-2000, estos valores eran 1,4 mmHg más altos para la PAS y 3,3 mmHg para la PAD; al ajustar dichas diferencias por las diferencias en IMC entre ambos períodos, aquéllas disminuyeron un 29 % para la PAS y un 12 % para la PAD, indicando una responsabilidad al menos parcial del IMC en dicho aumento observado.
En el presente estudio se ha observado una prevalencia de obesidad cercana al 20 % en hijos de HTE, que contrasta con una prevalencia del 4 % en el grupo control. La prevalencia de obesidad en población infanto-juvenil española oscila entre el 4 y el 14 % 21,22 según diferentes estudios y, además, al igual que ocurre en población estadounidense, ha presentado una tendencia ascendente en los últimos años 23. El presente estudio no fue diseñado para establecer la prevalencia de obesidad en la población infantil asturiana. Comparando los resultados obtenidos con los de los trabajos previamente citados, se observa que la prevalencia en el grupo control coincide con el valor más bajo de la horquilla, mientras que el valor del grupo de hijos de HTE es claramente superior al valor más alto de dicho rango, lo que apunta la existencia de una relación entre el sobrepeso y la positividad de los antecedentes familiares de hipertensión.
La asociación entre la PA y las variables de crecimiento y maduración corporal es bien conocida 24. De forma consistente, numerosos estudios demuestran que se observan cifras tensionales más altas en individuos con mayor índice de masa corporal 16. En nuestro estudio los hijos obesos de hipertensos esenciales presentan cifras significativamente más altas que los no obesos, resultados que no hacen sino confirmar anteriores observaciones. Por otra parte, en fases iniciales, la HT asociada a la obesidad es un HTA sistólica aislada, con cifras normales de PAD 25. La observación en nuestra muestra de unos valores de PAD similares entre obesos y no obesos apoya estos hallazgos.
El síndrome cardiometabólico, síndrome metabólico o síndrome X es un conjunto de procesos patológicos que incluye la diabetes tipo 2, obesidad, HTA y dislipemia con aumento de triglicéridos y/o disminución de HDL, que está relacionado con alto riesgo de sufrir episodios cardiovasculares agudos 26. En la patogenia de este síndrome, la existencia de resistencia periférica a la acción de la insulina, con el consiguiente aumento de los valores de insulina del paciente, parece ser un elemento crucial 27. Existen estudios que demuestran la elevada prevalencia de este síndrome en niños y adolescentes obesos, de manera que entre el 30 y el 50 % de los adolescentes obesos de Estados Unidos presentan características compatibles con este diagnóstico 28,29. En nuestro trabajo no se ha realizado un estudio de niveles de insulina plasmática ni tampoco se han realizado pruebas de sobrecarga oral de glucosa para determinar la existencia de resistencia a la insulina, con lo cual no se ha podido analizar la prevalencia de este síndrome en esta población. Sin embargo, sí se ha podido constatar que los participantes obesos presentaban al menos dos de las características del síndrome metabólico, como son el hecho de presentar cifras de PAS más elevadas y de presentar niveles más bajos de HDL.
Existen otros estudios que demuestran una tendencia de los distintos factores de riesgo cardiovascular a agruparse. Esto es especialmente evidente en población obesa, siendo frecuente su asociación con niveles más altos de PAS, triglicéridos, y una ratio colesterol total/HDL más alta y niveles más bajos de HDL 30-32. En este trabajo se han demostrado diferencias significativas en el mismo sentido que las mencionadas para la PAS y los niveles de HDL. Aunque se han observado niveles más altos de triglicéridos, LDL y un índice aterogénico más elevado en hijos obesos de padres HTE, dichas diferencias no han alcanzado el nivel de significación estadística, probablemente debido al escaso tamaño muestral.
En el presente estudio, los hijos obesos de padres con HTE presentaron valores de PCR ajustados por edad, sexo y cifras de PAS significativamente más altos que los no obesos. Por otro lado, en hijos obesos de padres con HTE se observó una asociación lineal estadísticamente significativa entre los niveles de PCR y el IMC. En los últimos años se ha generado un importante cuerpo de evidencias que orientan hacia la posibilidad de que la aterosclerosis, el sustrato anatomopatológico sobre el que se desarrollan las ECV, sea el resultado final de un proceso inflamatorio crónico de bajo grado 33. Numerosas moléculas que actúan como marcadores de inflamación se han asociado con las distintas ECV, siendo la PCR ultrasensible la molécula que de forma más consistente se ha relacionado con estas enfermedades 34. Existen estudios en la población infantil que demuestran la existencia de una asociación significativa entre los niveles de PCR con el IMC 35 y la PAS 36.
Las relaciones entre todas las variables implicadas son complejas y todavía no están perfectamente estudiadas. Una muestra de esta complejidad radica en el resultado obtenido en el análisis de regresión logística aplicado en el conjunto de la muestra de hijos de padres HTE. Se introdujeron como predictoras aquellas variables que tienen una relación fisiopatológica conocida con la obesidad en un modelo en el que la existencia de obesidad era la variable dependiente. La PAS fue la única variable que se asoció de forma independiente con la obesidad en este modelo. Es indudable que la relación entre ambas variables es la más ampliamente estudiada y la más demostrada. Es probable que el reducido tamaño muestral haya influido a la hora de demostrar otras asociaciones significativas.
Como posibles limitaciones de este estudio cabría citar en primer lugar su reducido tamaño muestral y por otro lado su diseño transversal, que imposibilita establecer asociaciones de tipo causal entre las distintas variables.
En resumen, en una muestra de niños y adultos jóvenes en los que al menos uno de sus de padres padecía HTE se observa una elevada prevalencia de obesidad. La coexistencia en esta población obesa de otros factores de riesgo cardiovascular como niveles más bajos de HDL y niveles más altos de PCR asociado al mayor riesgo de HTE que les confieren sus antecedentes familiares, hace de éstos un grupo de individuos de alto riesgo de desarrollo futuro de ECV. Se hace patente la necesidad de aplicar medidas preventivas precoces en este tipo de pacientes.
Agradecimientos
Universidad de Oviedo, Referencia: MA-03-519-1; Fundación Ernesto Sánchez Villares. Referencia: VI Convocatoria de Ayudas a la Investigación de la FESV 2003; Becas del Fondo de Investigación sanitaria de la Seguridad Social (Instituto Carlos III): ref. 03/0350.
