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es el factor de riesgo que de manera m&#225;s consistente se asocia a todas las posibles manifestaciones de ECV <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Es un proceso multifactorial&#44; con un doble componente ambiental y gen&#233;tico <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; LA HTA es aproximadamente el doble de frecuente en sujetos con uno o los dos progenitores hipertensos&#44; de manera que numerosos estudios epidemiol&#243;gicos sugieren que los factores gen&#233;ticos son responsables del 30 &#37; de la variaci&#243;n de la PA en distintas poblaciones <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien en neonatos y ni&#241;os peque&#241;os la HTA es principalmente secundaria a procesos patol&#243;gicos definidos&#44; fundamentalmente de origen renal&#44; en ni&#241;os mayores y adolescentes&#44; la principal causa de HTA es la HTA esencial &#40;HTE&#41; <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En este grupo de edades&#44; la HTE se encuentra &#237;ntimamente relacionada con el exceso de peso corporal&#46; Distintos estudios han apuntado la posibilidad que procesos inflamatorios de bajo grado est&#233;n en la base de la patog&#233;nesis de estos trastornos y diferentes marcadores de inflamaci&#243;n&#44; como la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; est&#225;n siendo actualmente estudiados&#46; Niveles de PCR elevados se han asociado con HTE <span class="elsevierStyleSup"> 10-12</span> y obesidad <span class="elsevierStyleSup">13</span> en adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio ha sido el de analizar la prevalencia de obesidad y su relaci&#243;n con factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos y emergentes&#44; en una muestra de ni&#241;os y adultos j&#243;venes en los que al menos uno de sus padres padec&#237;a HTE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo &#237;ndice &#40;HTE&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cincuenta y un ni&#241;os y j&#243;venes sanos&#44; de ellos 28 varones&#44; con una edad media de 16&#44;9 &#177; 4&#44;7 a&#241;os &#40;rango&#58; 5&#44;4-25&#44;6&#41;&#44; con al menos uno de sus progenitores portadores de HTE&#46; Los sujetos en estudio se seleccionaron a partir de los ficheros de pacientes hipertensos de tres centros de salud &#40;CS&#41; de atenci&#243;n primaria del Principado de Asturias&#58; dos de ellos de &#225;mbito urbano &#40;CS El Cristo de Oviedo y CS El Llano de Gij&#243;n&#41; y otro de &#225;mbito rural &#40;CS Trev&#237;as&#44; Vald&#233;s&#41;&#46; Para la participaci&#243;n en el estudio fue preceptiva la autorizaci&#243;n personal o de los padres o representantes legales en su caso&#46; Los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria de los centros de salud participantes aceptaron voluntariamente participar en el estudio tras una explicaci&#243;n pormenorizada del proyecto por parte del investigador principal y fueron los encargados de contactar con los pacientes hipertensos&#44; informarles del proyecto&#44; solicitar su autorizaci&#243;n y concertar fecha para el estudio experimental de sus hijos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo control</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 73 ni&#241;os y j&#243;venes sanos&#44; de ellos 43 varones&#44; con una edad media de 16&#44;1 &#177; 2&#44;4 a&#241;os &#40;rango&#58; 9&#44;0-21&#44;1&#41;&#46; Todos ellos hab&#237;an completado el seguimiento longitudinal del estudio RICARDIN <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos grupos de estudio se incorporaron a un protocolo de trabajo que comport&#243; la realizaci&#243;n de las siguientes determinaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Examen f&#237;sico&#44; incluyendo peso y talla del participante&#46; El peso se determin&#243; en una b&#225;scula modelo SECA&#44; con el paciente descalzo y vistiendo ropa ligera con una precisi&#243;n de 0&#44;1 kg&#46; La talla se determin&#243; con un tall&#237;metro A&#209;O-SAYOL&#44; con una precisi&#243;n de 0&#44;5 cm&#46; Se calcul&#243; el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; dividendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la talla en metros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consideraron obesos aquellos participantes que presentaran IMC igual o mayor que el percentil 95 para su edad y sexo en los menores de 17 a&#241;os e igual o superior a 30 kg&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span> para los de 18 o m&#225;s a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Medici&#243;n de PA casual mediante esfigmoman&#243;metro de mercurio Erkameter&#174;&#44; seg&#250;n las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics <span class="elsevierStyleSup">16</span> y siguiendo el protocolo del estudio RICARDIN&#44; que exige certificaci&#243;n previa de los examinadores&#46; Previo a la determinaci&#243;n el paciente mantuvo un reposo de 5 min&#46; Se determin&#243; la circunferencia del brazo derecho en el punto medio entre acromion y ol&#233;cranon para seleccionar el manguito adecuado&#46; Se realizaron dos mediciones de PA separadas por un m&#237;nimo de 5 min&#44; con el sujeto en posici&#243;n sentado&#44; con el antebrazo apoyado sobre la mesa y tras 5 min de reposo como m&#237;nimo&#46; A efectos de an&#225;lisis se utiliz&#243; la fase IV de Korotkoff como el valor m&#225;s fiable de presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#46; El valor final de la PA asignado a cada sujeto result&#243; de la media de las dos mediciones para cada uno de los componentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Determinaciones anal&#237;ticas&#46; Tras ayuno de 12 h se obtuvo una muestra de sangre para determinaci&#243;n de colesterol total&#44; colesterol de las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL&#41; y triglic&#233;ridos &#40;m&#233;todo automatizado-Hitachi 717&#41;&#46; El colesterol de las lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;LDL&#41; fue calculado mediante la f&#243;rmula de Friedewald <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de PCR se determinaron por nefelometr&#237;a a punto final en un sistema BN-II &#40;Dade-Behring&#41; programado para detectar PCR con alta sensibilidad&#46; La t&#233;cnica no discriminaba valores de PCR &#60; 0&#44;15 mg&#47;l&#44; por tanto todos los valores inferiores a esa cifra se incluyeron en el an&#225;lisis como iguales a 0&#44;15 mg&#47;l&#46; Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con signos de infecci&#243;n aguda en el momento del examen f&#237;sico&#46; Asimismo se excluyeron del an&#225;lisis aquellos participantes con cifras de PCR &#8805; 10 mg&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El programa estad&#237;stico utilizado para el an&#225;lisis fue el paquete SPSS versi&#243;n 11&#46;0 para entorno Windows&#174;&#46; Se compararon las prevalencias de obesidad entre el grupo &#237;ndice y el control mediante pruebas de ji cuadrado &#40;&#967;  <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Posteriormente el grupo &#237;ndice fue dividido en dos subgrupos&#44; obesos y no obesos&#44; y entre estos grupos se realizaron comparaciones de medias y porcentajes mediante pruebas t de Student y de &#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Al presentar los valores de PCR una asimetr&#237;a positiva&#44; se transformaron logar&#237;tmicamente para ser analizados&#46; Se realizaron an&#225;lisis de correlaci&#243;n lineal para comprobar la existencia de asociaci&#243;n entre variables cuantitativas entre dichos subgrupos&#46; Se aplicaron t&#233;cnicas de ajuste multivariante para eliminar los posibles factores de confusi&#243;n existentes&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica multinomial para evaluar los posibles predictores de obesidad en el grupo &#237;ndice&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se han expresado como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Valores de p &#60; 0&#44;05 se consideraron estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Diecisiete de los 51 hijos de padres hipertensos esenciales &#40;19&#44;6 &#37;&#41; eran obesos en comparaci&#243;n con una prevalencia de obesidad del 4&#44;1 &#37; &#40;8&#47;73&#41; en el grupo control &#40;p &#61; 0&#44;007&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en la edad&#44; sexo ni talla de los hijos obesos de padres HTE comparados con los no obesos &#40;tabla 1&#41;&#46; En el grupo HTE&#44; los obesos presentaron cifras de PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; significativamente mayores y de HDL significativamente menores que los no obesos &#40;tabla 2&#41;&#46; No se encontraron diferencias significativas en los valores de PAD&#44; colesterol total&#44; LDL&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> colesterol total&#47;HDL ni triglic&#233;ridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n03-13078487tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n03-13078487tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todos los participantes presentaron valores de PCR inferiores a 10 mg&#47;l&#46; La diferencia bruta de medias de PCR entre obesos y no obesos del grupo de HTE no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;tabla 2&#41;&#46; Ajustado por edad&#44; sexo y PAS&#44; los descendientes obesos de padres HTE presentaron valores de PCR significativamente m&#225;s altos que los no obesos &#40;p &#61; 0&#44;025&#41;&#46; Asimismo&#44; en el grupo de obesos&#44; la PCR present&#243; una correlaci&#243;n lineal estad&#237;sticamente significativa con el IMC &#40;R de Pearson&#58; 0&#44;69&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Esta asociaci&#243;n no alcanz&#243; niveles de significaci&#243;n estad&#237;stica en el grupo de no obesos &#40;R de Pearson&#58; 0&#44;20&#59; p &#61; 0&#44;20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multinomial la obesidad en el grupo de hijos de HTE como variable dependiente y como variables independientes la PAS&#44; PAD&#44; triglic&#233;ridos&#44; talla&#44; edad y PCR&#46; La PAS fue la &#250;nica variable que demostr&#243; una asociaci&#243;n independiente con obesidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 1&#44;1&#59; intervalo de confianza del 95 &#37; &#91;IC 95 &#37;&#93;&#58; 1&#44;02 a 1&#44;22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En una muestra de hijos sanos con al menos uno de sus progenitores hipertenso esencial&#44; hemos observado una elevada prevalencia de obesidad&#46; Es m&#225;s&#44; en hijos obesos de padres hipertensos esenciales&#44; hemos observado valores m&#225;s bajos de colesterol HDL y m&#225;s elevados de PAS y de PCR ultrasensible que en hijos no obesos de padres hipertensos esenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; asistiendo a un aumento progresivo de la prevalencia de obesidad en ni&#241;os y adolescentes en el mundo industrializado&#46; En el per&#237;odo 1971-1974 la prevalencia de obesidad entre los adolescentes de 12-19 a&#241;os en Estados Unidos era del 6 &#37;&#44; cifra que pas&#243; a ser del 10&#44;5 &#37; entre 1988-1994 y del 15&#44;5 &#37; en el per&#237;odo 1999-2000 <span class="elsevierStyleSup"> 18&#44;19</span>&#46; Este aumento de la prevalencia de obesidad se ha acompa&#241;ado por un aumento en los valores de PAS y PAD en dicha poblaci&#243;n&#46; Muntner et al <span class="elsevierStyleSup">20</span> han demostrado que al comparar los valores de presi&#243;n arterial en ni&#241;os y adolescentes entre 8 y 17 a&#241;os en los per&#237;odos 1988-1994 y 1999-2000&#44; estos valores eran 1&#44;4 mmHg m&#225;s altos para la PAS y 3&#44;3 mmHg para la PAD&#59; al ajustar dichas diferencias por las diferencias en IMC entre ambos per&#237;odos&#44; aqu&#233;llas disminuyeron un 29 &#37; para la PAS y un 12 &#37; para la PAD&#44; indicando una responsabilidad al menos parcial del IMC en dicho aumento observado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio se ha observado una prevalencia de obesidad cercana al 20 &#37; en hijos de HTE&#44; que contrasta con una prevalencia del 4 &#37; en el grupo control&#46; La prevalencia de obesidad en poblaci&#243;n infanto-juvenil espa&#241;ola oscila entre el 4 y el 14 &#37; <span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> seg&#250;n diferentes estudios y&#44; adem&#225;s&#44; al igual que ocurre en poblaci&#243;n estadounidense&#44; ha presentado una tendencia ascendente en los &#250;ltimos a&#241;os <span class="elsevierStyleSup"> 23</span>&#46; El presente estudio no fue dise&#241;ado para establecer la prevalencia de obesidad en la poblaci&#243;n infantil asturiana&#46; Comparando los resultados obtenidos con los de los trabajos previamente citados&#44; se observa que la prevalencia en el grupo control coincide con el valor m&#225;s bajo de la horquilla&#44; mientras que el valor del grupo de hijos de HTE es claramente superior al valor m&#225;s alto de dicho rango&#44; lo que apunta la existencia de una relaci&#243;n entre el sobrepeso y la positividad de los antecedentes familiares de hipertensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre la PA y las variables de crecimiento y maduraci&#243;n corporal es bien conocida <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; De forma consistente&#44; numerosos estudios demuestran que se observan cifras tensionales m&#225;s altas en individuos con mayor &#237;ndice de masa corporal <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En nuestro estudio los hijos obesos de hipertensos esenciales presentan cifras significativamente m&#225;s altas que los no obesos&#44; resultados que no hacen sino confirmar anteriores observaciones&#46; Por otra parte&#44; en fases iniciales&#44; la HT asociada a la obesidad es un HTA sist&#243;lica aislada&#44; con cifras normales de PAD <span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La observaci&#243;n en nuestra muestra de unos valores de PAD similares entre obesos y no obesos apoya estos hallazgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome cardiometab&#243;lico&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico o s&#237;ndrome X es un conjunto de procesos patol&#243;gicos que incluye la diabetes tipo 2&#44; obesidad&#44; HTA y dislipemia con aumento de triglic&#233;ridos y&#47;o disminuci&#243;n de HDL&#44; que est&#225; relacionado con alto riesgo de sufrir episodios cardiovasculares agudos <span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En la patogenia de este s&#237;ndrome&#44; la existencia de resistencia perif&#233;rica a la acci&#243;n de la insulina&#44; con el consiguiente aumento de los valores de insulina del paciente&#44; parece ser un elemento crucial <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Existen estudios que demuestran la elevada prevalencia de este s&#237;ndrome en ni&#241;os y adolescentes obesos&#44; de manera que entre el 30 y el 50 &#37; de los adolescentes obesos de Estados Unidos presentan caracter&#237;sticas compatibles con este diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; En nuestro trabajo no se ha realizado un estudio de niveles de insulina plasm&#225;tica ni tampoco se han realizado pruebas de sobrecarga oral de glucosa para determinar la existencia de resistencia a la insulina&#44; con lo cual no se ha podido analizar la prevalencia de este s&#237;ndrome en esta poblaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se ha podido constatar que los participantes obesos presentaban al menos dos de las caracter&#237;sticas del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; como son el hecho de presentar cifras de PAS m&#225;s elevadas y de presentar niveles m&#225;s bajos de HDL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen otros estudios que demuestran una tendencia de los distintos factores de riesgo cardiovascular a agruparse&#46; Esto es especialmente evidente en poblaci&#243;n obesa&#44; siendo frecuente su asociaci&#243;n con niveles m&#225;s altos de PAS&#44; triglic&#233;ridos&#44; y una <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> colesterol total&#47;HDL m&#225;s alta y niveles m&#225;s bajos de HDL <span class="elsevierStyleSup">30-32</span>&#46; En este trabajo se han demostrado diferencias significativas en el mismo sentido que las mencionadas para la PAS y los niveles de HDL&#46; Aunque se han observado niveles m&#225;s altos de triglic&#233;ridos&#44; LDL y un &#237;ndice aterog&#233;nico m&#225;s elevado en hijos obesos de padres HTE&#44; dichas diferencias no han alcanzado el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; probablemente debido al escaso tama&#241;o muestral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; los hijos obesos de padres con HTE presentaron valores de PCR ajustados por edad&#44; sexo y cifras de PAS significativamente m&#225;s altos que los no obesos&#46; Por otro lado&#44; en hijos obesos de padres con HTE se observ&#243; una asociaci&#243;n lineal estad&#237;sticamente significativa entre los niveles de PCR y el IMC&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha generado un importante cuerpo de evidencias que orientan hacia la posibilidad de que la aterosclerosis&#44; el sustrato anatomopatol&#243;gico sobre el que se desarrollan las ECV&#44; sea el resultado final de un proceso inflamatorio cr&#243;nico de bajo grado <span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Numerosas mol&#233;culas que act&#250;an como marcadores de inflamaci&#243;n se han asociado con las distintas ECV&#44; siendo la PCR ultrasensible la mol&#233;cula que de forma m&#225;s consistente se ha relacionado con estas enfermedades <span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Existen estudios en la poblaci&#243;n infantil que demuestran la existencia de una asociaci&#243;n significativa entre los niveles de PCR con el IMC <span class="elsevierStyleSup">35</span> y la PAS <span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las relaciones entre todas las variables implicadas son complejas y todav&#237;a no est&#225;n perfectamente estudiadas&#46; Una muestra de esta complejidad radica en el resultado obtenido en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica aplicado en el conjunto de la muestra de hijos de padres HTE&#46; Se introdujeron como predictoras aquellas variables que tienen una relaci&#243;n fisiopatol&#243;gica conocida con la obesidad en un modelo en el que la existencia de obesidad era la variable dependiente&#46; La PAS fue la &#250;nica variable que se asoci&#243; de forma independiente con la obesidad en este modelo&#46; Es indudable que la relaci&#243;n entre ambas variables es la m&#225;s ampliamente estudiada y la m&#225;s demostrada&#46; Es probable que el reducido tama&#241;o muestral haya influido a la hora de demostrar otras asociaciones significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como posibles limitaciones de este estudio cabr&#237;a citar en primer lugar su reducido tama&#241;o muestral y por otro lado su dise&#241;o transversal&#44; que imposibilita establecer asociaciones de tipo causal entre las distintas variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en una muestra de ni&#241;os y adultos j&#243;venes en los que al menos uno de sus de padres padec&#237;a HTE se observa una elevada prevalencia de obesidad&#46; La coexistencia en esta poblaci&#243;n obesa de otros factores de riesgo cardiovascular como niveles m&#225;s bajos de HDL y niveles m&#225;s altos de PCR asociado al mayor riesgo de HTE que les confieren sus antecedentes familiares&#44; hace de &#233;stos un grupo de individuos de alto riesgo de desarrollo futuro de ECV&#46; Se hace patente la necesidad de aplicar medidas preventivas precoces en este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Universidad de Oviedo&#44; Referencia&#58; MA-03-519-1&#59; Fundaci&#243;n Ernesto S&#225;nchez Villares&#46; Referencia&#58; VI Convocatoria de Ayudas a la Investigaci&#243;n de la FESV 2003&#59; Becas del Fondo de Investigaci&#243;n sanitaria de la Seguridad Social &#40;Instituto Carlos III&#41;&#58; ref&#46; 03&#47;0350&#46;</p>"
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Agrupamiento de factores de riesgo cardiovascular en hijos obesos de padres con hipertensión esencial
Clustering of cardiovascular risk factors in obese offspring of parents with essential hypertension
JJ. Díaz Martína, I. Málaga Diéguezb, J. Argüelles Luisc, MA. Diéguez Junquerad, M. Vijande Vázquezc, S. Málaga Guerrerob
a Servicio de Pediatría. Hospital San Agustín. Avilés.
b Departamento de Pediatría. Hospital Central Universitario de Asturias.
c Departamento de Fisiología. Universidad de Oviedo.
d Departamento de Inmunología. Hospital Central Universitario de Asturias. Oviedo. España.
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es el factor de riesgo que de manera m&#225;s consistente se asocia a todas las posibles manifestaciones de ECV <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Es un proceso multifactorial&#44; con un doble componente ambiental y gen&#233;tico <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; LA HTA es aproximadamente el doble de frecuente en sujetos con uno o los dos progenitores hipertensos&#44; de manera que numerosos estudios epidemiol&#243;gicos sugieren que los factores gen&#233;ticos son responsables del 30 &#37; de la variaci&#243;n de la PA en distintas poblaciones <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien en neonatos y ni&#241;os peque&#241;os la HTA es principalmente secundaria a procesos patol&#243;gicos definidos&#44; fundamentalmente de origen renal&#44; en ni&#241;os mayores y adolescentes&#44; la principal causa de HTA es la HTA esencial &#40;HTE&#41; <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En este grupo de edades&#44; la HTE se encuentra &#237;ntimamente relacionada con el exceso de peso corporal&#46; Distintos estudios han apuntado la posibilidad que procesos inflamatorios de bajo grado est&#233;n en la base de la patog&#233;nesis de estos trastornos y diferentes marcadores de inflamaci&#243;n&#44; como la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; est&#225;n siendo actualmente estudiados&#46; Niveles de PCR elevados se han asociado con HTE <span class="elsevierStyleSup"> 10-12</span> y obesidad <span class="elsevierStyleSup">13</span> en adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro estudio ha sido el de analizar la prevalencia de obesidad y su relaci&#243;n con factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos y emergentes&#44; en una muestra de ni&#241;os y adultos j&#243;venes en los que al menos uno de sus padres padec&#237;a HTE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo &#237;ndice &#40;HTE&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cincuenta y un ni&#241;os y j&#243;venes sanos&#44; de ellos 28 varones&#44; con una edad media de 16&#44;9 &#177; 4&#44;7 a&#241;os &#40;rango&#58; 5&#44;4-25&#44;6&#41;&#44; con al menos uno de sus progenitores portadores de HTE&#46; Los sujetos en estudio se seleccionaron a partir de los ficheros de pacientes hipertensos de tres centros de salud &#40;CS&#41; de atenci&#243;n primaria del Principado de Asturias&#58; dos de ellos de &#225;mbito urbano &#40;CS El Cristo de Oviedo y CS El Llano de Gij&#243;n&#41; y otro de &#225;mbito rural &#40;CS Trev&#237;as&#44; Vald&#233;s&#41;&#46; Para la participaci&#243;n en el estudio fue preceptiva la autorizaci&#243;n personal o de los padres o representantes legales en su caso&#46; Los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria de los centros de salud participantes aceptaron voluntariamente participar en el estudio tras una explicaci&#243;n pormenorizada del proyecto por parte del investigador principal y fueron los encargados de contactar con los pacientes hipertensos&#44; informarles del proyecto&#44; solicitar su autorizaci&#243;n y concertar fecha para el estudio experimental de sus hijos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo control</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 73 ni&#241;os y j&#243;venes sanos&#44; de ellos 43 varones&#44; con una edad media de 16&#44;1 &#177; 2&#44;4 a&#241;os &#40;rango&#58; 9&#44;0-21&#44;1&#41;&#46; Todos ellos hab&#237;an completado el seguimiento longitudinal del estudio RICARDIN <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ambos grupos de estudio se incorporaron a un protocolo de trabajo que comport&#243; la realizaci&#243;n de las siguientes determinaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span>Examen f&#237;sico&#44; incluyendo peso y talla del participante&#46; El peso se determin&#243; en una b&#225;scula modelo SECA&#44; con el paciente descalzo y vistiendo ropa ligera con una precisi&#243;n de 0&#44;1 kg&#46; La talla se determin&#243; con un tall&#237;metro A&#209;O-SAYOL&#44; con una precisi&#243;n de 0&#44;5 cm&#46; Se calcul&#243; el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; dividendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la talla en metros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consideraron obesos aquellos participantes que presentaran IMC igual o mayor que el percentil 95 para su edad y sexo en los menores de 17 a&#241;os e igual o superior a 30 kg&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span> para los de 18 o m&#225;s a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span>Medici&#243;n de PA casual mediante esfigmoman&#243;metro de mercurio Erkameter&#174;&#44; seg&#250;n las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics <span class="elsevierStyleSup">16</span> y siguiendo el protocolo del estudio RICARDIN&#44; que exige certificaci&#243;n previa de los examinadores&#46; Previo a la determinaci&#243;n el paciente mantuvo un reposo de 5 min&#46; Se determin&#243; la circunferencia del brazo derecho en el punto medio entre acromion y ol&#233;cranon para seleccionar el manguito adecuado&#46; Se realizaron dos mediciones de PA separadas por un m&#237;nimo de 5 min&#44; con el sujeto en posici&#243;n sentado&#44; con el antebrazo apoyado sobre la mesa y tras 5 min de reposo como m&#237;nimo&#46; A efectos de an&#225;lisis se utiliz&#243; la fase IV de Korotkoff como el valor m&#225;s fiable de presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#46; El valor final de la PA asignado a cada sujeto result&#243; de la media de las dos mediciones para cada uno de los componentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span>Determinaciones anal&#237;ticas&#46; Tras ayuno de 12 h se obtuvo una muestra de sangre para determinaci&#243;n de colesterol total&#44; colesterol de las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL&#41; y triglic&#233;ridos &#40;m&#233;todo automatizado-Hitachi 717&#41;&#46; El colesterol de las lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;LDL&#41; fue calculado mediante la f&#243;rmula de Friedewald <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de PCR se determinaron por nefelometr&#237;a a punto final en un sistema BN-II &#40;Dade-Behring&#41; programado para detectar PCR con alta sensibilidad&#46; La t&#233;cnica no discriminaba valores de PCR &#60; 0&#44;15 mg&#47;l&#44; por tanto todos los valores inferiores a esa cifra se incluyeron en el an&#225;lisis como iguales a 0&#44;15 mg&#47;l&#46; Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con signos de infecci&#243;n aguda en el momento del examen f&#237;sico&#46; Asimismo se excluyeron del an&#225;lisis aquellos participantes con cifras de PCR &#8805; 10 mg&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El programa estad&#237;stico utilizado para el an&#225;lisis fue el paquete SPSS versi&#243;n 11&#46;0 para entorno Windows&#174;&#46; Se compararon las prevalencias de obesidad entre el grupo &#237;ndice y el control mediante pruebas de ji cuadrado &#40;&#967;  <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Posteriormente el grupo &#237;ndice fue dividido en dos subgrupos&#44; obesos y no obesos&#44; y entre estos grupos se realizaron comparaciones de medias y porcentajes mediante pruebas t de Student y de &#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Al presentar los valores de PCR una asimetr&#237;a positiva&#44; se transformaron logar&#237;tmicamente para ser analizados&#46; Se realizaron an&#225;lisis de correlaci&#243;n lineal para comprobar la existencia de asociaci&#243;n entre variables cuantitativas entre dichos subgrupos&#46; Se aplicaron t&#233;cnicas de ajuste multivariante para eliminar los posibles factores de confusi&#243;n existentes&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica multinomial para evaluar los posibles predictores de obesidad en el grupo &#237;ndice&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se han expresado como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Valores de p &#60; 0&#44;05 se consideraron estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Diecisiete de los 51 hijos de padres hipertensos esenciales &#40;19&#44;6 &#37;&#41; eran obesos en comparaci&#243;n con una prevalencia de obesidad del 4&#44;1 &#37; &#40;8&#47;73&#41; en el grupo control &#40;p &#61; 0&#44;007&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en la edad&#44; sexo ni talla de los hijos obesos de padres HTE comparados con los no obesos &#40;tabla 1&#41;&#46; En el grupo HTE&#44; los obesos presentaron cifras de PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; significativamente mayores y de HDL significativamente menores que los no obesos &#40;tabla 2&#41;&#46; No se encontraron diferencias significativas en los valores de PAD&#44; colesterol total&#44; LDL&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> colesterol total&#47;HDL ni triglic&#233;ridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n03-13078487tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n03-13078487tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todos los participantes presentaron valores de PCR inferiores a 10 mg&#47;l&#46; La diferencia bruta de medias de PCR entre obesos y no obesos del grupo de HTE no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;tabla 2&#41;&#46; Ajustado por edad&#44; sexo y PAS&#44; los descendientes obesos de padres HTE presentaron valores de PCR significativamente m&#225;s altos que los no obesos &#40;p &#61; 0&#44;025&#41;&#46; Asimismo&#44; en el grupo de obesos&#44; la PCR present&#243; una correlaci&#243;n lineal estad&#237;sticamente significativa con el IMC &#40;R de Pearson&#58; 0&#44;69&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Esta asociaci&#243;n no alcanz&#243; niveles de significaci&#243;n estad&#237;stica en el grupo de no obesos &#40;R de Pearson&#58; 0&#44;20&#59; p &#61; 0&#44;20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multinomial la obesidad en el grupo de hijos de HTE como variable dependiente y como variables independientes la PAS&#44; PAD&#44; triglic&#233;ridos&#44; talla&#44; edad y PCR&#46; La PAS fue la &#250;nica variable que demostr&#243; una asociaci&#243;n independiente con obesidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 1&#44;1&#59; intervalo de confianza del 95 &#37; &#91;IC 95 &#37;&#93;&#58; 1&#44;02 a 1&#44;22&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En una muestra de hijos sanos con al menos uno de sus progenitores hipertenso esencial&#44; hemos observado una elevada prevalencia de obesidad&#46; Es m&#225;s&#44; en hijos obesos de padres hipertensos esenciales&#44; hemos observado valores m&#225;s bajos de colesterol HDL y m&#225;s elevados de PAS y de PCR ultrasensible que en hijos no obesos de padres hipertensos esenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; asistiendo a un aumento progresivo de la prevalencia de obesidad en ni&#241;os y adolescentes en el mundo industrializado&#46; En el per&#237;odo 1971-1974 la prevalencia de obesidad entre los adolescentes de 12-19 a&#241;os en Estados Unidos era del 6 &#37;&#44; cifra que pas&#243; a ser del 10&#44;5 &#37; entre 1988-1994 y del 15&#44;5 &#37; en el per&#237;odo 1999-2000 <span class="elsevierStyleSup"> 18&#44;19</span>&#46; Este aumento de la prevalencia de obesidad se ha acompa&#241;ado por un aumento en los valores de PAS y PAD en dicha poblaci&#243;n&#46; Muntner et al <span class="elsevierStyleSup">20</span> han demostrado que al comparar los valores de presi&#243;n arterial en ni&#241;os y adolescentes entre 8 y 17 a&#241;os en los per&#237;odos 1988-1994 y 1999-2000&#44; estos valores eran 1&#44;4 mmHg m&#225;s altos para la PAS y 3&#44;3 mmHg para la PAD&#59; al ajustar dichas diferencias por las diferencias en IMC entre ambos per&#237;odos&#44; aqu&#233;llas disminuyeron un 29 &#37; para la PAS y un 12 &#37; para la PAD&#44; indicando una responsabilidad al menos parcial del IMC en dicho aumento observado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio se ha observado una prevalencia de obesidad cercana al 20 &#37; en hijos de HTE&#44; que contrasta con una prevalencia del 4 &#37; en el grupo control&#46; La prevalencia de obesidad en poblaci&#243;n infanto-juvenil espa&#241;ola oscila entre el 4 y el 14 &#37; <span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> seg&#250;n diferentes estudios y&#44; adem&#225;s&#44; al igual que ocurre en poblaci&#243;n estadounidense&#44; ha presentado una tendencia ascendente en los &#250;ltimos a&#241;os <span class="elsevierStyleSup"> 23</span>&#46; El presente estudio no fue dise&#241;ado para establecer la prevalencia de obesidad en la poblaci&#243;n infantil asturiana&#46; Comparando los resultados obtenidos con los de los trabajos previamente citados&#44; se observa que la prevalencia en el grupo control coincide con el valor m&#225;s bajo de la horquilla&#44; mientras que el valor del grupo de hijos de HTE es claramente superior al valor m&#225;s alto de dicho rango&#44; lo que apunta la existencia de una relaci&#243;n entre el sobrepeso y la positividad de los antecedentes familiares de hipertensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre la PA y las variables de crecimiento y maduraci&#243;n corporal es bien conocida <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; De forma consistente&#44; numerosos estudios demuestran que se observan cifras tensionales m&#225;s altas en individuos con mayor &#237;ndice de masa corporal <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En nuestro estudio los hijos obesos de hipertensos esenciales presentan cifras significativamente m&#225;s altas que los no obesos&#44; resultados que no hacen sino confirmar anteriores observaciones&#46; Por otra parte&#44; en fases iniciales&#44; la HT asociada a la obesidad es un HTA sist&#243;lica aislada&#44; con cifras normales de PAD <span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La observaci&#243;n en nuestra muestra de unos valores de PAD similares entre obesos y no obesos apoya estos hallazgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome cardiometab&#243;lico&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico o s&#237;ndrome X es un conjunto de procesos patol&#243;gicos que incluye la diabetes tipo 2&#44; obesidad&#44; HTA y dislipemia con aumento de triglic&#233;ridos y&#47;o disminuci&#243;n de HDL&#44; que est&#225; relacionado con alto riesgo de sufrir episodios cardiovasculares agudos <span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En la patogenia de este s&#237;ndrome&#44; la existencia de resistencia perif&#233;rica a la acci&#243;n de la insulina&#44; con el consiguiente aumento de los valores de insulina del paciente&#44; parece ser un elemento crucial <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Existen estudios que demuestran la elevada prevalencia de este s&#237;ndrome en ni&#241;os y adolescentes obesos&#44; de manera que entre el 30 y el 50 &#37; de los adolescentes obesos de Estados Unidos presentan caracter&#237;sticas compatibles con este diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; En nuestro trabajo no se ha realizado un estudio de niveles de insulina plasm&#225;tica ni tampoco se han realizado pruebas de sobrecarga oral de glucosa para determinar la existencia de resistencia a la insulina&#44; con lo cual no se ha podido analizar la prevalencia de este s&#237;ndrome en esta poblaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se ha podido constatar que los participantes obesos presentaban al menos dos de las caracter&#237;sticas del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; como son el hecho de presentar cifras de PAS m&#225;s elevadas y de presentar niveles m&#225;s bajos de HDL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen otros estudios que demuestran una tendencia de los distintos factores de riesgo cardiovascular a agruparse&#46; Esto es especialmente evidente en poblaci&#243;n obesa&#44; siendo frecuente su asociaci&#243;n con niveles m&#225;s altos de PAS&#44; triglic&#233;ridos&#44; y una <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> colesterol total&#47;HDL m&#225;s alta y niveles m&#225;s bajos de HDL <span class="elsevierStyleSup">30-32</span>&#46; En este trabajo se han demostrado diferencias significativas en el mismo sentido que las mencionadas para la PAS y los niveles de HDL&#46; Aunque se han observado niveles m&#225;s altos de triglic&#233;ridos&#44; LDL y un &#237;ndice aterog&#233;nico m&#225;s elevado en hijos obesos de padres HTE&#44; dichas diferencias no han alcanzado el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; probablemente debido al escaso tama&#241;o muestral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; los hijos obesos de padres con HTE presentaron valores de PCR ajustados por edad&#44; sexo y cifras de PAS significativamente m&#225;s altos que los no obesos&#46; Por otro lado&#44; en hijos obesos de padres con HTE se observ&#243; una asociaci&#243;n lineal estad&#237;sticamente significativa entre los niveles de PCR y el IMC&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha generado un importante cuerpo de evidencias que orientan hacia la posibilidad de que la aterosclerosis&#44; el sustrato anatomopatol&#243;gico sobre el que se desarrollan las ECV&#44; sea el resultado final de un proceso inflamatorio cr&#243;nico de bajo grado <span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Numerosas mol&#233;culas que act&#250;an como marcadores de inflamaci&#243;n se han asociado con las distintas ECV&#44; siendo la PCR ultrasensible la mol&#233;cula que de forma m&#225;s consistente se ha relacionado con estas enfermedades <span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Existen estudios en la poblaci&#243;n infantil que demuestran la existencia de una asociaci&#243;n significativa entre los niveles de PCR con el IMC <span class="elsevierStyleSup">35</span> y la PAS <span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las relaciones entre todas las variables implicadas son complejas y todav&#237;a no est&#225;n perfectamente estudiadas&#46; Una muestra de esta complejidad radica en el resultado obtenido en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica aplicado en el conjunto de la muestra de hijos de padres HTE&#46; Se introdujeron como predictoras aquellas variables que tienen una relaci&#243;n fisiopatol&#243;gica conocida con la obesidad en un modelo en el que la existencia de obesidad era la variable dependiente&#46; La PAS fue la &#250;nica variable que se asoci&#243; de forma independiente con la obesidad en este modelo&#46; Es indudable que la relaci&#243;n entre ambas variables es la m&#225;s ampliamente estudiada y la m&#225;s demostrada&#46; Es probable que el reducido tama&#241;o muestral haya influido a la hora de demostrar otras asociaciones significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como posibles limitaciones de este estudio cabr&#237;a citar en primer lugar su reducido tama&#241;o muestral y por otro lado su dise&#241;o transversal&#44; que imposibilita establecer asociaciones de tipo causal entre las distintas variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en una muestra de ni&#241;os y adultos j&#243;venes en los que al menos uno de sus de padres padec&#237;a HTE se observa una elevada prevalencia de obesidad&#46; La coexistencia en esta poblaci&#243;n obesa de otros factores de riesgo cardiovascular como niveles m&#225;s bajos de HDL y niveles m&#225;s altos de PCR asociado al mayor riesgo de HTE que les confieren sus antecedentes familiares&#44; hace de &#233;stos un grupo de individuos de alto riesgo de desarrollo futuro de ECV&#46; Se hace patente la necesidad de aplicar medidas preventivas precoces en este tipo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Universidad de Oviedo&#44; Referencia&#58; MA-03-519-1&#59; Fundaci&#243;n Ernesto S&#225;nchez Villares&#46; Referencia&#58; VI Convocatoria de Ayudas a la Investigaci&#243;n de la FESV 2003&#59; Becas del Fondo de Investigaci&#243;n sanitaria de la Seguridad Social &#40;Instituto Carlos III&#41;&#58; ref&#46; 03&#47;0350&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 6 9 15
2024 Octubre 35 35 70
2024 Septiembre 35 21 56
2024 Agosto 53 50 103
2024 Julio 37 31 68
2024 Junio 40 32 72
2024 Mayo 40 34 74
2024 Abril 34 45 79
2024 Marzo 32 34 66
2024 Febrero 56 47 103
2024 Enero 38 23 61
2023 Diciembre 36 14 50
2023 Noviembre 52 27 79
2023 Octubre 53 14 67
2023 Septiembre 24 20 44
2023 Agosto 20 24 44
2023 Julio 27 31 58
2023 Junio 23 22 45
2023 Mayo 44 25 69
2023 Abril 20 19 39
2023 Marzo 25 25 50
2023 Febrero 25 19 44
2023 Enero 10 29 39
2022 Diciembre 41 19 60
2022 Noviembre 58 47 105
2022 Octubre 51 41 92
2022 Septiembre 47 35 82
2022 Agosto 48 60 108
2022 Julio 36 36 72
2022 Junio 33 31 64
2022 Mayo 38 45 83
2022 Abril 31 50 81
2022 Marzo 59 62 121
2022 Febrero 64 47 111
2022 Enero 75 43 118
2021 Diciembre 49 37 86
2021 Noviembre 61 39 100
2021 Octubre 61 48 109
2021 Septiembre 29 45 74
2021 Agosto 52 24 76
2021 Julio 28 36 64
2021 Junio 29 38 67
2021 Mayo 26 37 63
2021 Abril 58 43 101
2021 Marzo 54 50 104
2021 Febrero 65 27 92
2021 Enero 30 22 52
2020 Diciembre 44 29 73
2020 Noviembre 20 16 36
2020 Octubre 18 15 33
2020 Septiembre 28 20 48
2020 Agosto 47 9 56
2020 Julio 32 16 48
2020 Junio 45 25 70
2020 Mayo 35 11 46
2020 Abril 36 17 53
2020 Marzo 111 7 118
2020 Febrero 30 10 40
2020 Enero 24 17 41
2019 Diciembre 45 18 63
2019 Noviembre 32 10 42
2019 Octubre 37 8 45
2019 Septiembre 40 24 64
2019 Agosto 33 24 57
2019 Julio 41 16 57
2019 Junio 33 18 51
2019 Mayo 128 22 150
2019 Abril 92 30 122
2019 Marzo 35 24 59
2019 Febrero 31 14 45
2019 Enero 48 23 71
2018 Diciembre 35 13 48
2018 Noviembre 36 21 57
2018 Octubre 50 13 63
2018 Septiembre 25 23 48
2018 Agosto 1 0 1
2018 Julio 9 0 9
2018 Junio 5 0 5
2018 Mayo 6 0 6
2018 Abril 32 0 32
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2018 Febrero 11 0 11
2018 Enero 17 0 17
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2016 Noviembre 19 8 27
2016 Octubre 37 13 50
2016 Septiembre 42 3 45
2016 Agosto 13 3 16
2016 Julio 13 3 16
2015 Diciembre 2 0 2
2015 Noviembre 1 0 1
2015 Julio 9 0 9
2015 Junio 16 0 16
2015 Mayo 18 2 20
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2015 Febrero 8 0 8
2015 Enero 12 0 12
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2014 Noviembre 12 0 12
2014 Octubre 12 0 12
2014 Septiembre 12 2 14
2014 Agosto 25 2 27
2014 Julio 15 1 16
2014 Junio 47 1 48
2014 Mayo 33 1 34
2014 Abril 35 4 39
2014 Marzo 35 8 43
2014 Febrero 34 9 43
2014 Enero 25 8 33
2013 Diciembre 39 10 49
2013 Noviembre 26 5 31
2013 Octubre 31 6 37
2013 Septiembre 25 5 30
2013 Agosto 38 11 49
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2013 Junio 3 1 4
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2013 Abril 8 1 9
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2013 Febrero 16 0 16
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2012 Octubre 1 0 1
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