Para el diagnóstico de la faringoamigdalitis aguda (FAA), se han desarrollado escalas de predicción clínica que establecen una probabilidad de riesgo de etiología estreptocócica. Las más conocidas son: Centor, McIsaac y FeverPAIN (tabla 2)3–6.

La guía NICE 2018 equipara las escalas FeverPAIN y Centor para evaluar a los pacientes con odinofagia7. En el mejor de los casos, un 65% de los que alcanzan la máxima puntuación tienen una FAA estreptocócica, por lo que estas escalas solo se deberían utilizar para seleccionar los candidatos a realizar pruebas de diagnóstico microbiológico.

Puntuaciones en la escala de Centor≥3 se relacionan con una probabilidad de FAA estreptocócica del 30-56%. La modificada por McIsaac, recomendada en el consenso previo1, tiene una probabilidad similar. Incluye la inflamación o exudado amigdalar y un punto relacionado con la edad del paciente, que tiene menos interés en la población pediátrica, puesto que en menores de 3 años no se recomienda aplicar ninguna escala.

La probabilidad estimada8 de cultivo positivo para estreptococo beta-hemolítico del grupo A (EbhGA) es similar para las tres escalas, como queda reflejada en la tabla 2. Entre las escalas de predicción clínica para el diagnóstico de FAA estreptocócica, el grupo de expertos considera que no existe ninguna mejor que las ya conocidas y expuestas en el consenso previo1. Más adelante se realiza una propuesta para seleccionar los pacientes en los que se recomienda solicitar pruebas microbiológicas.

Los síntomas y signos aislados determinan cocientes de probabilidad positivos muy bajos (valores <5 modifican poco la probabilidad final de enfermedad). De mayor a menor6,9,10: exantema escarlatiniforme 4,7; petequias en paladar 1,8; exudado faringoamigdalar 1,6; adenopatías cervicales 1,6; e inflamación/hiperemia amigdalar 1,3. Además, su agrupación en escalas tampoco consigue mejorarlos mucho6 (2,5 para 5 criterios de McIsaac; 1,7 para 3-4 criterios de Centor).

Únicamente cuando no haya disponibilidad de prueba diagnóstica, o en pacientes en riesgo de padecer fiebre reumática, las escalas de predicción clínica pueden considerarse para iniciar antibioterapia empírica. Se ha comprobado que, sin prueba microbiológica, experimentados profesionales equivocan el diagnóstico clínico de FAA estreptocócica hasta en un 20-25% de pacientes11.

Como excepción7, la guía NICE sigue recomendado iniciar la antibioterapia de forma inmediata o diferida para pacientes con 4-5 puntos en la escala FeverPAIN o 3-4 en la de Centor. Pero la probabilidad de que la FAA sea estreptocócica para máximas puntuaciones en dichas escalas es <66%. En el mejor de los casos, tratar en base a estos criterios sería inadecuado en uno de cada 3 niños. Por ello, prácticamente todas las guías pediátricas de países desarrollados no recomiendan utilizar escalas para iniciar antibioterapia.

En conclusión, en niños y adolescentes, las escalas de predicción clínica para el diagnóstico de FAA estreptocócica no son lo bastante sensibles ni específicas para eliminar la necesidad de realizar estudios microbiológicos y no deben ser utilizadas de forma exclusiva para tomar la decisión de instaurar antibioterapia empírica.

Los estudios en los que se sustentan algunas de las escalas más conocidas tienen limitaciones metodológicas que podrían cuestionar sus resultados3,4,12. Otros estudios muestran inconsistencia entre los valores crecientes de puntuación y la positividad de las pruebas microbiológicas13,14. Por todo ello, y en base a la evidencia disponible, no es posible llegar a una conclusión definitiva sobre la utilidad de las escalas de predicción clínica para la selección de los pacientes a quienes realizar las pruebas microbiológicas.

El grupo de expertos propone en la tabla 3, con diferentes grados de evidencia, los casos en los que se recomienda solicitar pruebas microbiológicas.

En la actualidad, se dispone de distintas pruebas moleculares: sondas de ADN, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e hibridación fluorescente in situ, para la detección de secuencias de ADN específicas del EbhGA15. Permiten su identificación aun cuando solo se disponga de una pequeña cantidad de la secuencia diana para ser amplificada16.

La Food and Drug Administration ha aprobado en los últimos años pruebas moleculares de baja complejidad que pueden ser realizadas por personal no cualificado en el lugar de atención al paciente, ofrecen tiempos de respuesta inferiores a 30 minutos y tienen menor riesgo de contaminación que sus predecesoras, de mayor complejidad17.

Como resultado de su elevada sensibilidad y especificidad18 en comparación con el cultivo: 93% (IC del 95%: 89 a 96%) y 99% (IC del 95%: 98 a 100%), algunos centros las han incorporado como prueba inicial para el diagnóstico de EbhGA o como prueba confirmatoria, cuando la prueba de detección de antígeno estreptocócico es negativa17.

Como contrapunto a todas estas ventajas, cabe citar dos riesgos potenciales: en primer lugar, el sobrediagnóstico de pacientes colonizados, para lo cual es clave una cuidadosa selección de aquellos a los que se les realice, lo mismo que para las técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico (TDR) y el cultivo faríngeo16,19. En segundo lugar, el elevado coste frente a otras pruebas microbiológicas, por lo que es aconsejable, de forma previa a su implantación, la realización de estudios fármaco-económicos en diferentes entornos clínicos, y el análisis de los beneficios clínicos que puede conllevar su práctica16,17,19.

Desde hace más de 50 años, el EbhGA es universalmente susceptible a betalactámicos20,21.

La penicilina por vía oral (fenoximetilpenicilina potásica y fenoximetilpenicilina-benzatina) es el antibiótico de primera elección en el tratamiento de la FAA estreptocócica, siendo la amoxicilina la primera alternativa terapéutica. Son seguros y eficaces, y cumplen los objetivos actuales del tratamiento: conseguir una rápida mejoría clínica, reducir el tiempo de contagio y prevenir las infrecuentes complicaciones. Además, su espectro es estrecho, su biodisponibilidad buena y su coste bajo7,20–23. Algunos autores del presente documento consideran que tanto penicilina como amoxicilina deberían ser considerados de primera elección.

Una revisión Cochrane reciente23 no encuentra diferencias en la resolución de los síntomas al comparar penicilina y amoxicilina con cefalosporinas y macrólidos. La superioridad de las cefalosporinas (de mayor espectro y coste) en curación y disminución de recaídas no es estadísticamente significativa y requiere un alto NNTB (acrónimo del inglés Number Needed to Treat for an additional Beneficial [número de pacientes que es necesario tratar para obtener un beneficio adicional]). La azitromicina permite ciclos más cortos, pero las tasas de resistencia son variables, y puede inducir el desarrollo de resistencias en otras bacterias colonizadoras como Streptococcus pneumoniae22,23.

En niños pequeños, algunos pediatras prefieren la amoxicilina a fenoximetilpenicilina por no precisar ayuno y existir una presentación en suspensión con buen sabor21,23,24. Fenoximetilpenicilina-benzatina también está disponible en España en suspensión, con mejor palatabilidad y perfil farmacocinético que la sal potásica. La inyección intramuscular de penicilina en dosis única es dolorosa y se reserva a casos en los que no es posible la vía oral, o no se puede asegurar el cumplimiento terapéutico1.

En 1953, la American Heart Association (AHA) recomendó una pauta de penicilina oral durante 10 días, dividida en 3-4 dosis diarias. Desde entonces, la mayoría de los estudios han ido dirigidos a mejorar la tasa de cumplimiento.

La pauta de dos dosis diarias de penicilina aparece por primera vez en 1995, en la actualización del documento de la AHA. En 2000, un metaanálisis concluye que la pauta de dos dosis diarias es igual de eficaz que los regímenes con dosis diarias más frecuentes. Sin embargo, la pauta de penicilina oral en monodosis diaria muestra una eficacia inferior25.

La mejor palatabilidad de la suspensión oral de amoxicilina ha facilitado que, en la práctica clínica de algunos países, sea más utilizada que la penicilina. Debido a su vida media más larga, se ha intentado demostrar su eficacia en monodosis diaria. Los primeros ensayos aleatorizados en los años 90 mostraron una efectividad similar entre la pauta de amoxicilina en monodosis diaria y los regímenes de penicilina en 3 o 4 dosis al día26,27. Posteriormente, se comprobó la misma eficacia entre pautas de amoxicilina en monodosis o en dos dosis diarias28,29.

La duración recomendada con penicilina oral y amoxicilina es de 10 días7,15,21,24,30. Se trata de una pauta preferida desde hace años frente a una más corta de ≤7días, por el tradicional objetivo de alcanzar la máxima erradicación del EbhGA y la prevención de la fiebre reumática15. En países desarrollados, dada la muy baja incidencia de esta complicación, los objetivos del tratamiento son otros, ya descritos previamente1,21.

El riesgo de complicaciones ha sido relacionado con la persistencia de la bacteria en faringe, pero ningún tratamiento consigue la erradicación en el 100% de los casos, no significando esto un fracaso terapéutico. Se trata de cepas residuales sin proteína M, con mayor tendencia a la colonización que a dañar tejidos vecinos21. Estas evidencias motivaron la propuesta de tratamientos más cortos, pero los estudios que evaluaron la eficacia de pautas de ≤7días con diferentes antibióticos ofrecieron resultados discrepantes30. La conclusión es que la evidencia científica actual es insuficiente para poder recomendar pautas de menos de 10 días7,30. Sin embargo, la misma evidencia que da soporte a la tradicional pauta de 10 días tampoco es sólida por lo que, algunas guías, valorando además el problema del desarrollo de resistencias, proponen pautas más cortas de 5-7días31–33, cuyo uso podría ser adecuado en determinados casos, como por ejemplo cuando la erradicación no fuera prioritaria.

La duración recomendada con cefalosporinas de primera generación es también de 10 días, aunque pautas de 5 días demostraron una eficacia clínica y bacteriológica equiparable. Esto supone una alternativa en casos de mal cumplimiento15,24. Con claritromicina, josamicina, diacetil-midecamicina y clindamicina se recomiendan también 10 días. Azitromicina, en los pocos casos en los que está indicada, se recomienda administrar durante 3 días a dosis más altas (20mg/kg/día) para tratar de solventar el riesgo de cepas resistentes a macrólidos1,15,21,24.

Las cefalosporinas de primera generación por vía oral son el tratamiento de elección en niños con reacción retardada no grave a penicilina o amoxicilina1,22,24,34. El riesgo de alergia cruzada entre penicilina y amoxicilina con cefalosporinas de primera generación es bajo (≤1%)34. La mayoría de los consensos recomiendan cefadroxilo, al presentar un espectro de actividad más reducido, excelente tolerancia y buena biodisponibilidad1,22,24.

En reacciones alérgicas inmediatas mediadas por IgE y en reacciones tardías graves (tipo síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica) deben utilizarse antibióticos no betalactámicos1,22,24,34,35.

La resistencia actual del EbhGA a los macrólidos en España es<10%, aunque han aumentado las cepas con fenotipo MLS, con resistencia cruzada a todos los macrólidos y clindamicina36. Los aislamientos con fenotipo M (resistentes sólo a macrólidos de 14 y 15 átomos) suponen el 50% de los aislamientos resistentes36. Aun así, la mejor opción en pacientes alérgicos sigue siendo el uso de macrólidos de 16 átomos, como josamicina y diacetil-midecamicina y, como alternativa, clindamicina, aunque esta última no está comercializada en suspensión y es peor tolerada34. Es importante recoger cultivo en todos los pacientes alérgicos por la posibilidad de fracaso terapéutico en cepas resistentes a macrólidos con fenotipo MLS. En estos casos, el tratamiento debe guiarse siempre por el antibiograma1.

En la actualidad, se sigue considerando que el fracaso en la erradicación bacteriológica y el estado de portador asintomático tienen un riesgo mínimo de complicaciones o contagio1. Por tanto, no se recomienda iniciar antibioterapia, salvo en los casos concretos definidos en el consenso previo1,24,37,38. De hecho, con la intención de evitar diagnósticos y tratamientos inapropiados, se mantiene la indicación de no realizar pruebas microbiológicas a niños asintomáticos ni confirmar la erradicación de EbhGA en niños tratados, siempre que la evolución clínica haya sido favorable y no existan los factores de riesgo1,24 descritos en la tabla 4.

En los infrecuentes casos que precisen tratamiento, sigue sin existir suficiente evidencia científica que avale una pauta específica24. Sin embargo, sí hay acuerdo en seleccionar un antibiótico con actividad frente a betalactamasas24, estrategia basada en algunos estudios que muestran una mayor tasa de erradicación del EbhGA. Las opciones terapéuticas planteadas en el consenso previo1 siguen siendo válidas, siendo las pautas más recomendadas en la actualidad clindamicina (BII), fenoximetilpenicilina más rifampicina (BII) o amoxicilina/clavulánico (CIII)24.

La prevalencia22,35,39,40 de faringoamigdalitis por EbhGA en menores de 3 años es del 10-14%. El diagnóstico de sospecha de infección por EbhGA en este grupo de edad se establece considerando que su expresión clínica es más inespecífica que en niños mayores, caracterizándose por inflamación faringoamigdalar, rinitis mucopurulenta persistente, fiebre moderada, inapetencia, adenopatía submaxilar, asociando en ocasiones lesiones impetiginizadas en narinas y otitis media. Son procesos denominados estreptococosis, fiebre estreptocócica o nasofaringitis estreptocócica15,24. Estos pacientes suelen tener algún hermano mayor o contactos en la guardería con una infección por EbhGA22.

En la estreptococosis, el rendimiento de las pruebas de detección rápida y el cultivo es menor por lo que, en caso de recomendarse, se aconseja tomar muestra en faringe y narinas. En caso de rash escarlatiniforme, o ambiente epidémico de FAA estreptocócica, sigue siendo útil el TDR de exudado amigdalino exclusivamente.

La incidencia de complicación por enfermedad invasiva es baja, aunque aparece con más frecuencia en la edad preescolar39,40. La fiebre reumática es excepcional en países desarrollados en menores de 3 años, antes de la maduración completa del sistema inmunitario.

En caso de iniciar tratamiento, se recomienda utilizar la misma antibioterapia, dosificación y duración que en niños mayores.