La acidemia propiónica (OMIM 606054) es un trastorno del metabolismo de los ácidos orgánicos de carácter recesivo originado por una deficiencia de la propionil-CoA-carboxilasa (PCC). La enfermedad normalmente cursa con episodios agudos potencialmente mortales de descompensación metabólica y retraso en el desarrollo cognitivo. La asociación con miocardiopatía, generalmente dilatada, es bien conocida y suele presentarse en los episodios de descompensación metabólica. Más recientemente se ha asociado la acidemia propiónica con el síndrome de QT largo1,2 (rango de normalidad en niños mayores de un año definido por un intervalo QT corregido por frecuencia [QTc] por debajo de 440ms3), lo que puede predisponer a la aparición de arritmias ventriculares y muerte súbita. No se conoce con exactitud su etiología y su tratamiento es similar al QT largo no asociado a la acidemia propiónica.
Presentamos el caso de una niña con acidemia propiónica en la que se detecta prolongación del QTc en el electrocardiograma (ECG).
Niña de 10 años diagnosticada en el periodo neonatal de acidemia propiónica en seguimiento por la unidad de errores congénitos del metabolismo. A tratamiento con L-carnitina y restricción de aminoácidos. Es remitida a la unidad de cardiología infantil para valoración. Desde el punto de vista cardiovascular, la paciente se encontraba asintomática. No presentaba antecedentes familiares de muerte súbita ni de cardiopatía. La exploración física y el ecocardiograma fueron normales. El electrocardiograma realizado mostraba ritmo sinusal con voltajes normales, pero con intervalo QTc de 500ms (calculado mediante la fórmula de Bazett) y alteraciones de la repolarización con ondas T negativas en cara inferior (II, III y aVF) y precordiales izquierdas (V4-V6) (fig. 1). Se estudiaron ambos padres, que no presentaron alteraciones en el ECG. Se realizó Holter de 24h en el que se registró un QTc máximo de 500ms, sin objetivarse arritmias. Se realizó control analítico incluyendo determinación de electrolitos, glucosa, amonio, aminoácidos plasmáticos y acilcarnitina que no mostraron alteraciones. Se inició tratamiento para el síndrome de QT largo con propranolol oral. En revisiones posteriores la paciente se mantiene asintomática desde el punto de vista cardiovascular, con buena tolerancia al tratamiento con propranolol, persistiendo la prolongación del QTc en ECG (440-480ms).
La acidemia propiónica está causada por la deficiencia en la actividad de la PCC, enzima mitocondrial dependiente de biotina y necesaria para la transformación de propionil-CoA en D-metilmalonil-CoA. La PCC es un heteropolímero compuesto por 2 tipos de subunidades α y ß, codificadas por los genes PCCA (13q32) y PCCB (3q21-q22), respectivamente. Mutaciones en estos genes son las productoras de la enfermedad. Como consecuencia del defecto, se produce acúmulo intramitocondrial de propionil-CoA que se metaboliza por vías metabólicas secundarias a otros metabolitos. La prevalencia es de uno por cada 100.000 nacidos vivos en todo el mundo. Puede comenzar como: inicio neonatal grave, inicio tardío intermitente o forma crónica progresiva.
La afectación cardiaca es relativamente frecuente, apareciendo miocardiopatía en un cuarto o un tercio de los pacientes con acidemia propiónica, la cual no responde al tratamiento suplementario con carnitina4. Por otro lado, en un estudio reciente longitudinal prospectivo de 10 pacientes con acidemia propiónica5, se vio que el 70% presentaban prolongación del QT (QTc>440ms), siendo en un 60% de los mismos>460ms. Esta prolongación del QT fue independiente del estado metabólico de los pacientes. Se observó tanto en niños en edad escolar como en adolescentes, pero no en lactantes. Este estudio también describe que la alteración en el ECG más frecuente además de la prolongación del QT, son las anomalías en la repolarización con inversión de las ondas T en las derivaciones V4 a V6; alteraciones que también se observan en los ECG de nuestra paciente.
Aunque en la actualidad, la etiología exacta de la asociación entre estas 2 entidades no se conoce con exactitud, hay autores que defienden que los cambios en la conducción eléctrica cardiaca pueden deberse a una deficiencia de carnitina6.
Desde un punto de vista clínico-práctico, este caso sugiere que pacientes con acidemia propiónica pueden tener un mayor riesgo de presentar prolongación del QT, por lo que recomendamos una evaluación cardiológica anual que incluya, además del ecocardiograma, ECG de 12 derivaciones y Holter de 24h. Si se confirma la existencia de síndrome de QT largo estaría indicado iniciar tratamiento con betabloqueantes para prevenir arritmias ventriculares, síncope o muerte súbita. Será importante, además, informar a los padres y al paciente sobre el riesgo de la utilización de los diversos fármacos que pueden prolongar el intervalo QT y propiciar así arritmias ventriculares.
