La otitis media aguda (OMA) es una de las causas más frecuentes de consulta en pediatría de atención primaria y urgencias pediátricas, así como de prescripción antibiótica1-3. La OMA puede aparecer a lo largo de toda la infancia, si bien, es más prevalente entre los 6 y los 24 meses de edad4. La incidencia de OMA en niños ha disminuido en los últimos años debido a la introducción de las vacunas conjugadas frente a Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae b, así como por la utilización de criterios diagnósticos más restrictivos5-8, sin embargo, sigue siendo muy prevalente, con una estimación en países de nuestro entorno del 50% en niños que antes de los dos años de edad han padecido al menos un episodio de OMA9.

La adecuación del tratamiento exige un diagnóstico preciso de OMA y la selección de casos que requieren antibioterapia, evitando su administración innecesaria. De esta manera se evita el uso excesivo de antibióticos y los efectos secundarios que conllevan, entre otros, el incremento de microorganismos resistentes.

En este sentido el Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos (PRAN) en 2017 estableció como uno de sus objetivos en atención primaria pediátrica, disminuir el tratamiento antibiótico de la OMA considerando que la pauta de tratamiento analgésico exclusivo durante 48 horas, en determinados casos, y la prescripción diferida condicionada a la evolución y/o la reevaluación, resolverían la mayoría de los episodios10. En caso de menores de seis meses, la presencia de otorrea, OMA bilateral, OMA unilateral grave, OMA en paciente inmunodeprimido o si no es posible un seguimiento adecuado, estará indicada la prescripción antibiótica inmediata. En una revisión sistemática publicada en 2015 no se encontraron diferencias entre la prescripción inmediata y la pauta de analgesia y observación respecto a los plazos de reducción del dolor, número necesario a tratar para evitar una perforación timpánica o a las complicaciones graves. Existieron diferencias, aunque no estadísticamente significativas, en el porcentaje de recurrencias, siendo éste mayor en pacientes tratados con antibiótico de forma inmediata11.

Existen muy pocos datos sobre la realidad actual de la prescripción diferida de la OMA, en pediatría, en países desarrollados. En una revisión sistemática de la Cochrane, establecen que sobre un 30-40% de pacientes de todas las edades a los que se ofrece prescripción antibiótica diferida acaban utilizando el fármaco (frente a un 93% en prescripción inmediata), suponiendo una significativa reducción del uso de antibióticos12 y, por tanto, una consecuente reducción de costes13,14. Es por este motivo, por el que se pretende profundizar en el estudio de esta posibilidad terapéutica.

El objetivo de este trabajo consiste en valorar la práctica de la prescripción antibiótica en OMA a través de la Historia Clínica Electrónica (HCE) y de los datos de dispensación farmacéutica. Dentro de ella se pretende revisar la utilidad de la prescripción diferida de antimicrobianos para reducir el consumo innecesario de antibióticos, en la OMA en niños en atención primaria.

Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, mediante revisión de historias clínicas del Programa de Historia Clínica Informatizada (OMI-AP) de la Comunidad Autónoma de Aragón, de niños que han presentado, desde que se dispone de receta clínica electrónica, episodios de otitis media aguda. Los datos se obtienen a partir de tres cupos pediátricos de un centro de salud urbano de la ciudad de Zaragoza en el que los facultativos reconocen realizar prescripción diferida en el manejo de la OMA.

No se tiene en cuenta cálculo del tamaño muestral al tratarse de un estudio sobre la práctica clínica en el que se registran todos los episodios de OMA que cumplan los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión: pacientes menores de 15 años que han sido diagnosticados con uno o varios episodios de otitis media aguda en la historia clínica electrónica de OMI por los tres pediatras titulares. El diagnóstico de OMA se hizo en base a los criterios (definidos en el último consenso español15) y experiencia de cada facultativo (los tres con más de 25 años de ejercicio profesional) en consultas dotadas de otoscopio convencional.

Criterios de exclusión: niños con diagnóstico de enfermedades o tratamientos crónicos que puedan comprometer la inmunidad y niños con patología otorrinolaringológica severa o no, que pueda condicionar el abordaje ordinario de la OMA (portadores de drenajes transtimpánicos, por ejemplo). Edad menor de dos meses, ya que precisan tratamiento hospitalario.

En la figura 1 se detalla el diagrama de flujo de obtención de episodios.

Figura 1.

Diagrama de flujo de selección de la muestra.

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Se analizaron 1.390 episodios de otitis media aguda (OMA) correspondientes a 696 pacientes de tres cupos de Pediatría de un centro de salud, diagnosticados por el pediatra titular entre abril de 2013 y diciembre de 2018.

La mayoría de los episodios tuvieron lugar entre los meses de otoño y primavera (fig. 2). El número medio de episodios por niño es de 1,997, con leve predominio de varones (54,9%) frente a mujeres (45,1%).

Figura 2.

Distribución anual de los episodios de otitis media aguda.

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La edad decimal media durante el episodio fue de 3,6 ± 2,5 (rango 0,1-13,9 años). Por intervalos de edad, la figura 3 muestra la distribución desplazada hacia la primera infancia siendo mayor la frecuencia de episodios de OMA en el grupo de 0-2 años (48,0%). Valorando los intervalos de edad en función del sexo, en el grupo de 0-2 años los varones presentaron mayor riesgo (52,0%; IC 95% 48-56%), frente a las niñas (43,1%; IC 95% 39-47%), de presentar OMA (OR 1,43; IC 95% 1,16-1,77; p = 0,002), sin constatarse diferencias por sexos en el resto de los intervalos de edad.

Figura 3.

Distribución de los episodios por intervalos de edad en años.

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En el 69,8% de los episodios los pacientes tenían antecedentes de OMA. La localización de la OMA fue mayoritariamente derecha (46,2%; 37,2% izquierda), siendo en el 13,6% de los casos bilateral. En la mayoría de los casos la OMA cursó con fiebre (52,7%), otalgia (64,1%), abombamiento timpánico (66,8%) e hiperemia timpánica (67,3%). Hubo otorrea en un 23,8% de los episodios.

Se realizó prescripción antibiótica inmediata en el 67,6% (IC 95% 65,1-70,0) de los episodios, sintomática exclusiva en el 13,7% (IC 95% 11,9-15,6), y antibiótica diferida en el 18,7% (IC 95% 16,7-20,8). Del total de prescripciones antibióticas realizadas (ya fueran de forma inmediata o diferida) se dispensaron el 87,3%. El antibiótico mayoritariamente prescrito fue amoxicilina (74,6%), seguido de amoxicilina-clavulánico (17,0%) y realizándose en un 3,4% de los casos prescripción de tratamiento con gotas tópicas. El resto de antibióticos utilizados se detallan en la figura 4. La duración media propuesta de tratamiento antimicrobiano fue de 7,2 ± 1,1 días, siendo mayor en el grupo de entre 0-2 años (7,5 ± 1,0).

Figura 4.

Porcentajes de antibióticos utilizados para el tratamiento de la OMA.

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En términos globales, según resume la tabla 1, en el 76,7% (IC 95% 74,4-78,9) de los episodios se dispensa el tratamiento antibiótico, prescrito tanto de forma inmediata como diferida, siendo este porcentaje significativamente mayor en niños entre 0-2 años (84,6%), frente a los de 3 a 5 (71,6%). No hubo, sin embargo, diferencias entre el grupo de 3 a 5 años y el de 6 a 14.

El análisis univariante de los síntomas y signos que se detalla en la tabla 1, constató diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de dispensación de antibiótico entre los niños sin antecedentes de OMA (82% de casos con prescripción final) y los que los tenían (74,4%); entre los niños que presentaban OMA bilateral (84,9%) y los que la tenían unilateral (75,5%); entre los niños con OMA febril (85,3%) y los que no tenían fiebre (66,1%); entre los niños con OMA sin otalgia (87,7%) o con otalgia (70,5%); entre los niños con abombamiento timpánico en la exploración (79,2%) y en los que no se describía (70,7%); en los niños sin enrojecimiento timpánico (81,9%) respecto a los que lo presentaban (74,1%); y entre los niños con otorrea (95,1%) frente a los que no la tenían (70,6%).

Resultado también del análisis univariante, que no se muestra en la tabla 1, no hubo diferencias en el porcentaje de dispensación en el global de niños, entre mujeres (76,7%; IC 95% 73,4-80,1) y varones (76,7%; IC 95% 73,7-79,8).

En cuanto a la prescripción diferida, que se realizó en el 18,7% de los episodios, en la mitad de los casos se dispensó finalmente el antibiótico prescrito (53,46%). La tabla 2, resume en conjunto el porcentaje de antibiótico que se adquiere tras realizar prescripción diferida y el análisis univariante de la influencia de las variables. El porcentaje de niños de 0 a 2 años que adquirió el antibiótico tras prescripción diferida (63,0%) es significativamente mayor al de 6 a 14 años (36,6%), siendo también la diferencia significativa entre este último y el de 3 a 5 años (56,4%). Tras la recomendación diferida, finalmente adquirieron significativamente en mayor porcentaje el antibiótico los pacientes con OMA bilateral (91,7% frente a 53,9% en unilateral), con fiebre (63,5% frente a 50,3% en afebriles). No hubo diferencias en la adquisición final entre niñas (59,5%) y niños (51,9%), ni en función de que hubieran tenido o no episodios previos de OMA, hubiera o no otalgia, abombamiento, hiperemia u otorrea.

En el 20,98% de los episodios con antecedentes de OMA se recetó amoxicilina-clavulánico (8,27% en ausencia de episodios previos) y cefuroxima en un 4,27% (frente al 0,27%).

El resultado de la regresión logística con los factores que a priori influyen en la dispensación de tratamiento antibiótico en la OMA, se muestra en la tabla 3. El modelo muestra que: la edad entre 0 y 2 años, la localización bilateral de la OMA, la fiebre, el abombamiento, la otorrea y la ausencia de otalgia influyen de forma significativa en la adquisición de antibióticos ante el diagnostico de OMA.

Y de forma similar, los factores al diagnóstico que hacen más probable la adquisición final de antibióticos tras prescripción diferida son: la edad entre 0 y 2 años, la bilateralidad de la otitis, la fiebre, el abombamiento, la ausencia de otalgia, y la otorrea, reflejados en la tabla 4.

Se trata de un estudio con una amplia serie de pacientes y episodios, realizado desde atención primaria. Los datos descriptivos obtenidos del estudio son coherentes con la bibliografía revisada9, existiendo un ligero predominio de OMA en niños frente a niñas, mayor incidencia en meses de otoño, y una prevalencia mucho mayor (casi la mitad de los episodios) en menores de dos años.

Prácticamente, dos de cada tres niños diagnosticados de OMA en nuestra serie reciben de forma inmediata tratamiento antibiótico, y cerca de nueve de cada 10 de los antibióticos recetados se dispensan. Amoxicilina es el antibiótico más frecuentemente prescrito (74,6%) seguido de amoxicilina-clavulánico (17%), con una duración media de 7,2 días, de acuerdo con cifras encontradas en la bibliografía16. El uso de antibióticos es mayor en la franja de edad de entre 0-2 años, como se constata también en la revisión de Ivanovska en la que se prescribe un 52,4% a esta edad17. También es significativamente mayor en caso de ausencia de episodios previos, OMA bilateral, presencia de fiebre, abombamiento timpánico y otorrea. Esta última, junto con la presencia de OMA bilateral, suponen indicación clara de administración de antibiótico inmediato18. La edad menor de dos años fue criterio de indicación inmediata en las guías y consensos menos recientes15,19,20, a diferencia de las más actuales en los que la edad como criterio de indicación inmediata se establece en menores de seis meses21-24. Puede sorprender que la ausencia de otalgia e hiperemia condicionan una mayor dispensación de antibióticos, pero sin duda obedece a que en los casos de otitis media supurada la otalgia es mucho más infrecuente y la hiperemia más difícil de valorar, lo que ha de ser tenido en cuenta a la hora de interpretar estos datos.

Se realiza escasa prescripción diferida (18,71% de los episodios), aunque es menor el porcentaje de tratamiento sintomático exclusivo recomendado (13,74%). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la prescripción diferida puede finalizar como tratamiento sintomático exclusivo, por lo que el tratamiento sintomático podría estar infraestimado. Se realiza poca prescripción diferida comparativamente con alguna otra serie11,25,26 pero de ésta, en cerca de la mitad de los casos (53,5%) no se dispensó finalmente el antibiótico. Este porcentaje todavía es menor en el caso de los niños de entre 6 a 14 años (se administra antibiótico en uno de cada tres episodios de prescripción diferida). Los factores al diagnóstico relacionados significativamente con la adquisición del antimicrobiano tras prescripción diferida fueron la edad menor de dos años, la bilateralidad, la ausencia de otalgia y la presencia de fiebre, abombamiento y otorrea.

En el análisis multivariante para el estudio global de los datos, los resultados obtenidos muestran que la edad entre 0-2 años, la ubicación bilateral de la OMA, la fiebre, la otalgia, el abombamiento y la otorrea son factores relacionados significativamente con la adquisición de antibióticos. Esto coincide con la revisión sistemática realizada por Rothman, donde el abombamiento timpánico es el signo que hace más probable el diagnostico de OMA y el tratamiento antimicrobiano (cociente de probabilidad positivo 51; IC 95% 36-73)27.

Nuestro estudio es un análisis de cómo se realiza el abordaje de una patología tan prevalente en la edad pediátrica. Cuenta con sesgos y limitaciones. Existe gran variabilidad entre el manejo que hacen los facultativos de la prescripción diferida (datos no ofrecidos, dos de ellos no llegan al 10% de episodios, y el tercero se ubica en el 38,3%). Se trata de un estudio retrospectivo y, por tanto, la precisión diagnostica no es la misma que si fuera prospectivo, en el que las alteraciones en la timpanometría/neumatoscopia junto a la otorrea procedente de oído medio, hubieran sido los principales requisitos para el diagnóstico de OMA28. Además, resulta importante recalcar que la variable «administración de tratamiento» se recoge en función de si se ha retirado el medicamento de la farmacia, asumiendo que los antibióticos dispensados finalmente hayan sido administrados, exceptuando aquellos en los que se refleja en la historia su no administración final a pesar de su retirada. Hubiera sido importante conseguir el dato de forma más fiable, realizando, por ejemplo, llamadas telefónicas a las familias en casos de estudio prospectivo, pero que en nuestro caso desechamos por el sesgo de memoria. De interés en investigaciones futuras sería, además, registrar y valorar los motivos por los que finalmente deciden administrar los padres el antibiótico y la relación de éstos con otros factores como su nivel socioeconómico y cultural, así como sus conocimientos acerca del mecanismo de acción y utilidad de los antibióticos. Algún estudio europeo ha recogido al respecto la influencia que los padres tienen sobre los profesionales a la hora de realizar prescripción antimicrobiana29, resaltando que hasta un 40% de los padres rechazarían la opción de espera vigilante en el caso de la OMA pediátrica30.

Como conclusión, parece que se realiza escasa prescripción diferida de OMA en nuestro medio y, tras ésta, en la mitad de los casos se dispensa finalmente el antibiótico, siendo la edad menor de dos años, la fiebre, el abombamiento, la bilateralidad y la otorrea, factores que hacen más probable su administración. La estrategia de prescripción diferida en la otitis media aguda podría ser una herramienta útil para disminuir el consumo innecesario de antibióticos. Sin embargo, se ha de avanzar en su implantación ya que, dada la tendencia a la curación espontánea de forma natural de esta enfermedad, se debería proponer en más casos frente a la prescripción inmediata.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.