En 1950, Sir John Apley define el dolor abdominal recurrente (DAR) como un trastorno casi siempre funcional o psicosomático (90%), caracterizado por más de 3 accesos de dolor que altera las actividades habituales del niño en un tiempo no inferior a 3 meses1. La observación endoscópica de lesiones gastrointestinales ligadas a Helicobacter pylori (HP) en este proceso debiera modificar su enfoque diagnóstico.
Sin embargo, muchos autores consideran que su papel en esta entidad no es relevante, y que dado que se encuentran tasas similares de infección HP en niños sin DAR, no es lógico abordar su diagnóstico y mucho menos su erradicación2-5. En este trabajo se defiende la actitud opuesta a estas conclusiones por las razones siguientes:
1.La infección por HP en el niño es relativamente frecuente en nuestro país (15%), y su devenir depende de la edad de adquisición6,7. Aunque infección no sea sinónimo de enfermedad, HP se comporta siempre como un patógeno, y es casi seguro que la enfermedad del adulto (ulcus gástrico y duodenal, adenocarcinoma, linfomas MALT) se "gesta" desde la infección y la gastritis crónica antral del niño, es decir que el germen va minando de forma progresiva las resistencias naturales del estómago del huésped7,8.
2.Aunque el dolor originado por HP sea inespecífico o difícil de diferenciar y aunque la prevalencia de síntomas sea inferior en niños que en adultos2-5, casi la tercera parte de los pacientes referidos a nuestras unidades de endoscopia padecen HP, y de ellos las cuatro quintas partes resultan beneficiados por su erradicación, al desaparecer los síntomas9,10. Es cierto que los estudios que han sido publicados hasta la fecha basados en ensayos comunitarios concluyen que no existe relación entre DAR y HP11-13, pero también lo es que los niños en quienes encontramos ulcus péptico están infectados por HP en su mayoría, y el síntoma más común en ellos es el dolor abdominal recurrente (80-90%). Así pues el problema parece residir en lo que unos y otros conceptúan como DAR que es un gran "cajón de sastre". Efectivamente, si el dolor tiene las características funcionales descritas por Apley, no tiene sentido intentar indagar la infección HP. Ahora bien cuando el dolor es de tipo dispéptico parece, al menos, recomendable hacerlo14.
3.Existe una amplia base epidemiológica que demuestra que el riesgo de adenocarcinoma gástrico aumenta en aquellos medios con condiciones socioepidemiológicas más desfavorables en los que la infección HP se adquiere precozmente6,7,15. Por otro lado, el linfoma de células beta de bajo grado de diferenciación del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT), no sólo puede deberse a HP sino que su erradicación "cura" este tipo de cáncer6,7.
4.En las recomendaciones de expertos se acepta que debe intentar identificarse HP en niños con ulcus gastroduodenal y linfoma tipo MALT con fines de erradicar en ellos el germen2-4. Pues bien, para ello deberemos practicar endoscopias en niños con dolor abdominal recurrente, especialmente si es de tipo dispéptico, si no ¿en quiénes? Existe una contradicción en su recomendación de no intentar diagnosticar HP en niños con DAR. Dicen que HP no tiene un patrón semiológico típico y llevan razón, pero si no endoscopiamos niños con síntomas sugerentes, no erradicaremos la infección en los enfermos ya que el índice de seroconversión o autorresolución espontánea es menor del 1% anual14.
Comportamiento de HP
¿HP se comporta siempre como un patógeno? No es desde luego un oportunista, ya que no se ha encontrado en pacientes con enfermedad de Crohn ni en gastroenteritis eosinofílica16, y además cumple los postulados de Koch17. Además la mayor parte de las gastritis antrales tipo B en el niño se deben a él16. Aun en ausencia de síntomas, se detectan cambios histopatológicos en la mucosa gástrica en más del 95% de los individuos infectados18. La erradicación del germen se acompaña siempre de curación histológica19.
En definitiva, aunque cursa de forma subclínica en muchos casos, el germen HP debe considerarse siempre como un patógeno, probablemente el más común del ser humano, ya que afecta al 50% de la población mundial en algún momento de su vida.
Expresión clínica
¿Se expresa clínicamente de forma diferente al adulto? En adultos HP da lugar a gastritis crónica si bien ésta es casi siempre asintomática o pasa desapercibida, siendo responsable de enfermedad ulcerosa péptica en sólo una tercera parte de los infectados. Se calcula que el 10% de la población mundial padece de enfermedad ulcerosa péptica, siendo HP su causa directa en más del 90% de las úlceras duodenales y del 50-60% de las gástricas y actúa como agente desencadenante de fenómenos mutagénicos que desembocan en adenocarcinoma y linfomas no hodgkinianos y tipo MALT (l% de los HP+)6-8.
Sin embargo, en niños la prevalencia de síntomas es menor, y los hallazgos endoscópicos diferentes (mayor presencia de gastritis nodular, menor grado de actividad histológica, y menor presencia de enfermedad ulcerosa péptica)18-21. Además la respuesta a diferentes agentes terapéuticos es inferior, lo que hace más compleja su erradicación, y predispone a un índice de reinfección más elevado (10% frente a 1% en adultos)9,10,22.
El menor tiempo de evolución de la infección, una adhesión diferente a la mucosa gástrica inmadura, cepas menos virulentas, su diferente comportamiento epidemiológico, así como factores ligados a la respuesta del huésped inmaduro infantil, que favorece una respuesta celular tipo TH1, justifican estas diferencias7,23. En todo caso no debe extrapolarse de forma simplista la experiencia de los adultos al niño. Se cree que el comportamiento del DAR es similar al de la dispepsia no ulcerosa del adulto. Como en esta última está muy controvertido el papel de la erradicación de HP tiende a asimilarse esta actitud en el DAR del niño24.
HP y dolor
¿HP provoca dolor? ¿Tiene éste características específicas? La mayor parte de los estudios en población pediátrica aluden a que el dolor referido por los sujetos HP+no tiene características específicas, y son menos las ocasiones en que su localización es epigástrica, o se acompaña de distensión o flatulencia posprandial o signos como hematemesis, por lo que es difícil atribuirle rasgos diferenciales11-13. Sin embargo, es frecuente observar que el dolor les despierta por la noche, o que va asociado a ferropenia, así como el antecedente familiar de enfermedad ulcerosa péptica25.
Existe una gran disparidad entre los estudios basados en ensayos comunitarios de niños afectos de DAR 5-10% HP + 2-5,11-13, con los obtenidos en series seleccionadas de unidades hospitalarias especializadas 25-30% HP+26-32.
Las razones de tales discrepancias, pueden resumirse en una prevalencia muy variable de infección HP en las diferentes poblaciones, en los distintos criterios de selección y rigor metodológico, así como en no ser considerada siempre la variabilidad de cepas bacterianas, o la correlación entre intensidad de colonización y grado de actividad histológica14.
Efectivamente cuando se valora la prevalencia de infección HP en estudios poblacionales se observan tres tipos de comportamiento: uno ligado a condiciones socioeconómicas y culturales desfavorables, propio de países subdesarrollados en los que las tasas de infección en edad escolar superan el 70%, donde HP seria endémico, con una incidencia anual del 5-10%. Otro, en el que estaría España, con tasas intermedias (15%), y un tercero más afortunado y propio de países con mayor nivel de desarrollo como Francia y Finlandia donde la infección en edad escolar seria mucho menor (3 al 6,5% de la población, es decir un 0,5% de incidencia anual)4,25. En Asturias como en otros sitios de España, se observa claramente un incremento de la prevalencia en relación a la edad, siendo de 14% entre 1-9 años y del 25 % de los 10 a 19 años6. Los distintos criterios de selección de las muestras introducen fuentes de error al explicar los resultados, puesto que se trata en muchos casos de pacientes seleccionados para endoscopia con diversos criterios de naturaleza muchas veces subjetiva, ya que no es fácil discriminar entre funcionales y orgánicos con un margen amplio de seguridad7,9.
El diferente rigor metodológico tanto en, el diagnóstico (serología, cultivo, tinciones, tests de ureasa en aliento) como en las pautas terapéuticas de erradicación, es otra fuente posible de error. La variabilidad de cepas bacterianas en la fisiopatología de la enfermedad ulcerosa no es bien conocida aún, y no es tomada en consideración en muchos estudios, de forma que es probable, que algunas sean capaces de inducir una gastritis crónica no susceptible de originar cambios en la percepción dolorosa, mientras que otras induzcan dolor abdominal ligado a ulcus péptico, y aunque no exista aún evidencia científica, se conocen formas cocoides latentes del germen, y especies productoras de citotoxinas que correlacionan mejor con ulcus péptico6,23.
Además, es preciso tomar en consideración la correlación entre grado de lesión histológica e intensidad de colonización bacteriana, ya que se ha demostrado que a mayor colonización, mayor lesión y, por lo tanto, mayor probabilidad de producir dolor de tipo dispéptico18.
En resumen, HP es capaz de originar dolor, aunque la mayor parte de las veces su infección curse de forma asintomática. No obstante, cuando la intensidad de la infección o carga bacteriana se une a metaplasia gástrica en duodeno, aparece ulcus péptico y con ello es más probable que ocurra dolor epigástrico, distensión, flatulencia, vómitos, hematemesis y disconfort posprandial. No obstante, muchas veces, aun así, es inespecífico o mal definido.
HP y cáncer
¿Qué relación existe entre HP y cáncer y linfomas? Expertos de la OMS han definido al HP como cancerígeno de primer grado, aunque sólo 1% de los individuos infectados desarrollen adenocarcinoma gástrico. Se cree que la gastritis crónica activa precedería a la atrofia, metaplasia intestinal, displasia y desarrollo posterior de adenocarcinoma. HP desencadenaría estos fenómenos de una forma lenta pero inexorable, por lo que el riesgo establecido por los expertos es mucho mayor que en la población general, oscilando entre 2,7 y 125-8,31. No obstante existen otros factores a tener en cuenta en su prevalencia como tabaquismo, dieta, inmunidad y genética, por lo que aún no parece oportuno adoptar una actitud de screening y erradicación en la infancia15. Gracias a estudios epidemiológicos, se ha observado que las áreas de mayor prevalencia de HP, son también las que la mayor presencia de linfomas no hodgkinianos sufren, existiendo una buen correlación entre la desaparición de los tumores tipo MALT y la erradicación del germen de la mucosa gástrica. Los mecanismos invocados, sugieren que existe un desequilibrio entre los alelos de algunos genes supresores de tumores, así como desarrollo de anticuerpos antiidiotipo que tienen un efecto estimulador sobre el crecimiento de las células linfomatosas. La relación entre colonización precoz de la mucosa y riesgo de linfomas no debe ser menospreciada, ya que se han publicado casos de niños con maltomas e infección HP, que desaparecen tras la erradicación de HP32.
La relación entre HP y cáncer es incuestionable, habiéndose demostrado ya en animales de experimentación33. Se precisan nuevos estudios para establecer criterios de selección terapéutica mediante vacunas, anticuerpos y antibióticos en adenocarcinoma gástrico7. Debe efectuarse tratamiento erradicador precoz en pacientes HP+con linfomas tipo MALT2-5.
Selección de pacientes
¿A quién debemos estudiar y cómo hacerlo? La selección natural de los niños con DAR debe hacerse ante dolor epigástrico-periumbilical recurrente, especialmente si le despierta por la noche o va asociado a vómitos, dispepsia posprandial y flatulencia. Es muy sugerente cuando existen antecedentes familiares de ulcus péptico o cáncer gástrico, o si debuta con hematemesis en ausencia de medicación gastroerosiva. El gastroenterólogo infantil debe confirmar el diagnóstico mediante endoscopia digestiva superior (único estudio que permite el diagnóstico directo e irrefutable de la infección), tomando las muestras de biopsia gástrica y duodenal pertinentes para su estudio microbiológico y anatomopatológico.
¿A quién no debemos estudiar? Cuando el dolor abdominal se aleja de la región epigástrico-umbilical, o cuando sus características semiológicas no sean sugerentes (DAR tipo colon irritable, síndrome periódico vegetativo, migraña abdominal, etc.). En estos niños la historia clínica y especialmente la identificación de factores ambientales de riesgo funcional o de estrés psicosomático es muy valorable. Por tanto, no está indicada tampoco la detección indiscriminada de infección por HP mediante pruebas indirectas (test de ureasa C13en aliento o detección fecal del antígeno) en la población general.
¿A quién debemos tratar? La presencia de ulcus duodenal, gástrico y maltoma es indicación segura de tratamiento erradicador. No obstante, un niño con síntomas dispépticos y presencia de gastritis crónica antral con/sin nodularidad, puede beneficiarse de ello, aunque no exista una evidencia clara, haciendo mención a los familiares de que se puede tratar tan sólo de un factor de confusión, y que al menos una quinta parte de los pacientes pueden no resolver su sintomatología9,24.
¿Cómo debemos tratar? Se ha demostrado fehacientemente las ventajas de la triple terapia, administrando un antiácido y dos antibióticos durante 7-14 días, favoreciendo el cumplimiento terapéutico al repartir las dosis en dos tomas diarias antes del desayuno y cena2-5. Como antiácido o bien un inhibidor de la bomba de protones (p.ej., omeprazol 1 mg/kg/día) o subcitrato coloidal de bismuto (480 mg/1,73 m2/día) y como antibióticos elegir dos entre amoxicilina (50 mg/kg/día), claritromicina (15 mg/kg/día), y/o metronidazol (20 mg/kg/día).
Conclusiones
HP es siempre un patógeno, aunque su expresividad clínica en niños sea en general menos agresiva que en el adulto. Su relación con gastritis crónica antral, ulcus péptico, enfermedad de Ménétrier y esófago de Barrett es evidente. HP produce dolor abdominal, siendo esperable encontrarlo en la tercera parte de los pacientes sometidos a endoscopia, aunque las características de este dolor sean muy inespecíficas. Su papel cancerígeno y la correlación entre colonización precoz y desarrollo posterior de adenocarcinoma y maltomas gástricos debe tenerse en cuenta para establecer en el futuro un abordaje preventivo mediante vacunas y/o anticuerpos en la niñez.
