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</p><p class="elsevierStylePara">  </p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46;La infecci&#243;n por HP en el ni&#241;o es relativamente frecuente en nuestro pa&#237;s &#40;15&#37;&#41;&#44; y su devenir depende de la edad de adquisici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Aunque infecci&#243;n no sea sin&#243;nimo de enfermedad&#44; HP se comporta siempre como un pat&#243;geno&#44; y es casi seguro que la enfermedad del adulto &#40;ulcus g&#225;strico y duodenal&#44; adenocarcinoma&#44; linfomas MALT&#41; se &#34;gesta&#34; desde la infecci&#243;n y la gastritis cr&#243;nica antral del ni&#241;o&#44; es decir que el germen va minando de forma progresiva las resistencias naturales del est&#243;mago del hu&#233;sped<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;Aunque el dolor originado por HP sea inespec&#237;fico o dif&#237;cil de diferenciar y aunque la prevalencia de s&#237;ntomas sea inferior en ni&#241;os que en adultos<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#44; casi la tercera parte de los pacientes referidos a nuestras unidades de endoscopia padecen HP&#44; y de ellos las cuatro quintas partes resultan beneficiados por su erradicaci&#243;n&#44; al desaparecer los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Es cierto que los estudios que han sido publicados hasta la fecha basados en ensayos comunitarios concluyen que no existe relaci&#243;n entre DAR y HP<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#44; pero tambi&#233;n lo es que los ni&#241;os en quienes encontramos ulcus p&#233;ptico est&#225;n infectados por HP en su mayor&#237;a&#44; y el s&#237;ntoma m&#225;s com&#250;n en ellos es el dolor abdominal recurrente &#40;80-90&#37;&#41;&#46; As&#237; pues el problema parece residir en lo que unos y otros concept&#250;an como DAR que es un gran &#34;caj&#243;n de sastre&#34;&#46; Efectivamente&#44; si el dolor tiene las caracter&#237;sticas funcionales descritas por Apley&#44; no tiene sentido intentar indagar la infecci&#243;n HP&#46; Ahora bien cuando el dolor es de tipo disp&#233;ptico parece&#44; al menos&#44; recomendable hacerlo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;Existe una amplia base epidemiol&#243;gica que demuestra que el riesgo de adenocarcinoma g&#225;strico aumenta en aquellos medios con condiciones socioepidemiol&#243;gicas m&#225;s desfavorables en los que la infecci&#243;n HP se adquiere precozmente<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;15</span>&#46; Por otro lado&#44; el linfoma de c&#233;lulas beta de bajo grado de diferenciaci&#243;n del tejido linfoide asociado a la mucosa &#40;MALT&#41;&#44; no s&#243;lo puede deberse a HP sino que su erradicaci&#243;n &#34;cura&#34; este tipo de c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;En las recomendaciones de expertos se acepta que debe intentar identificarse HP en ni&#241;os con ulcus gastroduodenal y linfoma tipo MALT con fines de erradicar en ellos el germen<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; Pues bien&#44; para ello deberemos practicar endoscopias en ni&#241;os con dolor abdominal recurrente&#44; especialmente si es de tipo disp&#233;ptico&#44; si no &#191;en qui&#233;nes&#63; Existe una contradicci&#243;n en su recomendaci&#243;n de no intentar diagnosticar HP en ni&#241;os con DAR&#46; Dicen que HP no tiene un patr&#243;n semiol&#243;gico t&#237;pico y llevan raz&#243;n&#44; pero si no endoscopiamos ni&#241;os con s&#237;ntomas sugerentes&#44; no erradicaremos la infecci&#243;n en los enfermos ya que el &#237;ndice de seroconversi&#243;n o autorresoluci&#243;n espont&#225;nea es menor del 1&#37; anual<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Comportamiento de HP </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;HP se comporta siempre como un pat&#243;geno&#63; No es desde luego un oportunista&#44; ya que no se ha encontrado en pacientes con enfermedad de Crohn ni en gastroenteritis eosinof&#237;lica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; y adem&#225;s cumple los postulados de Koch<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Adem&#225;s la mayor parte de las gastritis antrales &#173;tipo B&#173; en el ni&#241;o se deben a &#233;l<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Aun en ausencia de s&#237;ntomas&#44; se detectan cambios histopatol&#243;gicos en la mucosa g&#225;strica en m&#225;s del 95&#37; de los individuos infectados<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La erradicaci&#243;n del germen se acompa&#241;a siempre de curaci&#243;n histol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En definitiva&#44; aunque cursa de forma subcl&#237;nica en muchos casos&#44; el germen HP debe considerarse siempre como un pat&#243;geno&#44; probablemente el m&#225;s com&#250;n del ser humano&#44; ya que afecta al 50&#37; de la poblaci&#243;n mundial en alg&#250;n momento de su vida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Expresi&#243;n cl&#237;nica </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Se expresa cl&#237;nicamente de forma diferente al adulto&#63; En adultos HP da lugar a gastritis cr&#243;nica si bien &#233;sta es casi siempre asintom&#225;tica o pasa desapercibida&#44; siendo responsable de enfermedad ulcerosa p&#233;ptica en s&#243;lo una tercera parte de los infectados&#46; Se calcula que el 10&#37; de la poblaci&#243;n mundial padece de enfermedad ulcerosa p&#233;ptica&#44; siendo HP su causa directa en m&#225;s del 90&#37; de las &#250;lceras duodenales y del 50-60&#37; de las g&#225;stricas y act&#250;a como agente desencadenante de fen&#243;menos mutag&#233;nicos que desembocan en adenocarcinoma y linfomas no hodgkinianos y tipo MALT &#40;l&#37; de los HP&#43;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; en ni&#241;os la prevalencia de s&#237;ntomas es menor&#44; y los hallazgos endosc&#243;picos diferentes &#40;mayor presencia de gastritis nodular&#44; menor grado de actividad histol&#243;gica&#44; y menor presencia de enfermedad ulcerosa p&#233;ptica&#41;<span class="elsevierStyleSup">18-21</span>&#46; Adem&#225;s la respuesta a diferentes agentes terap&#233;uticos es inferior&#44; lo que hace m&#225;s compleja su erradicaci&#243;n&#44; y predispone a un &#237;ndice de reinfecci&#243;n m&#225;s elevado &#40;10&#37; frente a 1&#37; en adultos&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;22</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El menor tiempo de evoluci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; una adhesi&#243;n diferente a la mucosa g&#225;strica inmadura&#44; cepas menos virulentas&#44; su diferente comportamiento epidemiol&#243;gico&#44; as&#237; como factores ligados a la respuesta del hu&#233;sped inmaduro infantil&#44; que favorece una respuesta celular tipo TH1&#44; justifican estas diferencias<span class="elsevierStyleSup">7&#44;23</span>&#46; En todo caso no debe extrapolarse de forma simplista la experiencia de los adultos al ni&#241;o&#46; Se cree que el comportamiento del DAR es similar al de la dispepsia no ulcerosa del adulto&#46; Como en esta &#250;ltima est&#225; muy controvertido el papel de la erradicaci&#243;n de HP tiende a asimilarse esta actitud en el DAR del ni&#241;o<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> HP y dolor </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;HP provoca dolor&#63; &#191;Tiene &#233;ste caracter&#237;sticas espec&#237;ficas&#63; La mayor parte de los estudios en poblaci&#243;n pedi&#225;trica aluden a que el dolor referido por los sujetos HP&#43;no tiene caracter&#237;sticas espec&#237;ficas&#44; y son menos las ocasiones en que su localizaci&#243;n es epig&#225;strica&#44; o se acompa&#241;a de distensi&#243;n o flatulencia posprandial o signos como hematemesis&#44; por lo que es dif&#237;cil atribuirle rasgos diferenciales<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Sin embargo&#44; es frecuente observar que el dolor les despierta por la noche&#44; o que va asociado a ferropenia&#44; as&#237; como el antecedente familiar de enfermedad ulcerosa p&#233;ptica<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Existe una gran disparidad entre los estudios basados en ensayos comunitarios de ni&#241;os afectos de DAR &#173;5-10&#37; HP &#43; &#173;<span class="elsevierStyleSup">2-5&#44;11-13</span>&#44; con los obtenidos en series seleccionadas de unidades hospitalarias especializadas &#173;25-30&#37; HP&#43;&#173;<span class="elsevierStyleSup">26-32</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las razones de tales discrepancias&#44; pueden resumirse en una prevalencia muy variable de infecci&#243;n HP en las diferentes poblaciones&#44; en los distintos criterios de selecci&#243;n y rigor metodol&#243;gico&#44; as&#237; como en no ser considerada siempre la variabilidad de cepas bacterianas&#44; o la correlaci&#243;n entre intensidad de colonizaci&#243;n y grado de actividad histol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Efectivamente cuando se valora la prevalencia de infecci&#243;n HP en estudios poblacionales se observan tres tipos de comportamiento&#58; uno ligado a condiciones socioecon&#243;micas y culturales desfavorables&#44; propio de pa&#237;ses subdesarrollados en los que las tasas de infecci&#243;n en edad escolar superan el 70&#37;&#44; donde HP seria end&#233;mico&#44; con una incidencia anual del 5-10&#37;&#46; Otro&#44; en el que estar&#237;a Espa&#241;a&#44; con tasas intermedias &#40;15&#37;&#41;&#44; y un tercero m&#225;s afortunado y propio de pa&#237;ses con mayor nivel de desarrollo como Francia y Finlandia donde la infecci&#243;n en edad escolar seria mucho menor &#40;3 al 6&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n&#44; es decir un 0&#44;5&#37; de incidencia anual&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span>&#46; En Asturias como en otros sitios de Espa&#241;a&#44; se observa claramente un incremento de la prevalencia en relaci&#243;n a la edad&#44; siendo de 14&#37; entre 1-9 a&#241;os y del 25 &#37; de los 10 a 19 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los distintos criterios de selecci&#243;n de las muestras introducen fuentes de error al explicar los resultados&#44; puesto que se trata en muchos casos de pacientes seleccionados para endoscopia con diversos criterios de naturaleza muchas veces subjetiva&#44; ya que no es f&#225;cil discriminar entre funcionales y org&#225;nicos con un margen amplio de seguridad<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El diferente rigor metodol&#243;gico tanto en&#44; el diagn&#243;stico &#40;serolog&#237;a&#44; cultivo&#44; tinciones&#44; tests de ureasa en aliento&#41; como en las pautas terap&#233;uticas de erradicaci&#243;n&#44; es otra fuente posible de error&#46; La variabilidad de cepas bacterianas en la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad ulcerosa no es bien conocida a&#250;n&#44; y no es tomada en consideraci&#243;n en muchos estudios&#44; de forma que es probable&#44; que algunas sean capaces de inducir una gastritis cr&#243;nica no susceptible de originar cambios en la percepci&#243;n dolorosa&#44; mientras que otras induzcan dolor abdominal ligado a ulcus p&#233;ptico&#44; y aunque no exista a&#250;n evidencia cient&#237;fica&#44; se conocen formas cocoides latentes del germen&#44; y especies productoras de citotoxinas que correlacionan mejor con ulcus p&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">6&#44;23</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; es preciso tomar en consideraci&#243;n la correlaci&#243;n entre grado de lesi&#243;n histol&#243;gica e intensidad de colonizaci&#243;n bacteriana&#44; ya que se ha demostrado que a mayor colonizaci&#243;n&#44; mayor lesi&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; mayor probabilidad de producir dolor de tipo disp&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En resumen&#44; HP es capaz de originar dolor&#44; aunque la mayor parte de las veces su infecci&#243;n curse de forma asintom&#225;tica&#46; No obstante&#44; cuando la intensidad de la infecci&#243;n o carga bacteriana se une a metaplasia g&#225;strica en duodeno&#44; aparece ulcus p&#233;ptico y con ello es m&#225;s probable que ocurra dolor epig&#225;strico&#44; distensi&#243;n&#44; flatulencia&#44; v&#243;mitos&#44; hematemesis y disconfort posprandial&#46; No obstante&#44; muchas veces&#44; aun as&#237;&#44; es inespec&#237;fico o mal definido&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> HP y c&#225;ncer </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; relaci&#243;n existe entre HP y c&#225;ncer y linfomas&#63; Expertos de la OMS han definido al HP como cancer&#237;geno de primer grado&#44; aunque s&#243;lo 1&#37; de los individuos infectados desarrollen adenocarcinoma g&#225;strico&#46; Se cree que la gastritis cr&#243;nica activa preceder&#237;a a la atrofia&#44; metaplasia intestinal&#44; displasia y desarrollo posterior de adenocarcinoma&#46; HP desencadenar&#237;a estos fen&#243;menos de una forma lenta pero inexorable&#44; por lo que el riesgo establecido por los expertos es mucho mayor que en la poblaci&#243;n general&#44; oscilando entre 2&#44;7 y 12<span class="elsevierStyleSup">5-8&#44;31</span>&#46; No obstante existen otros factores a tener en cuenta en su prevalencia como tabaquismo&#44; dieta&#44; inmunidad y gen&#233;tica&#44; por lo que a&#250;n no parece oportuno adoptar una actitud de screening y erradicaci&#243;n en la infancia<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Gracias a estudios epidemiol&#243;gicos&#44; se ha observado que las &#225;reas de mayor prevalencia de HP&#44; son tambi&#233;n las que la mayor presencia de linfomas no hodgkinianos sufren&#44; existiendo una buen correlaci&#243;n entre la desaparici&#243;n de los tumores tipo MALT y la erradicaci&#243;n del germen de la mucosa g&#225;strica&#46; Los mecanismos invocados&#44; sugieren que existe un desequilibrio entre los alelos de algunos genes supresores de tumores&#44; as&#237; como desarrollo de anticuerpos antiidiotipo que tienen un efecto estimulador sobre el crecimiento de las c&#233;lulas linfomatosas&#46; La relaci&#243;n entre colonizaci&#243;n precoz de la mucosa y riesgo de linfomas no debe ser menospreciada&#44; ya que se han publicado casos de ni&#241;os con maltomas e infecci&#243;n HP&#44; que desaparecen tras la erradicaci&#243;n de HP<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La relaci&#243;n entre HP y c&#225;ncer es incuestionable&#44; habi&#233;ndose demostrado ya en animales de experimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Se precisan nuevos estudios para establecer criterios de selecci&#243;n terap&#233;utica mediante vacunas&#44; anticuerpos y antibi&#243;ticos en adenocarcinoma g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Debe efectuarse tratamiento erradicador precoz en pacientes HP&#43;con linfomas tipo MALT<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Selecci&#243;n de pacientes </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;A qui&#233;n debemos estudiar y c&#243;mo hacerlo&#63; La selecci&#243;n natural de los ni&#241;os con DAR debe hacerse ante dolor epig&#225;strico-periumbilical recurrente&#44; especialmente si le despierta por la noche o va asociado a v&#243;mitos&#44; dispepsia posprandial y flatulencia&#46; Es muy sugerente cuando existen antecedentes familiares de ulcus p&#233;ptico o c&#225;ncer g&#225;strico&#44; o si debuta con hematemesis en ausencia de medicaci&#243;n gastroerosiva&#46; El gastroenter&#243;logo infantil debe confirmar el diagn&#243;stico mediante endoscopia digestiva superior &#40;&#250;nico estudio que permite el diagn&#243;stico directo e irrefutable de la infecci&#243;n&#41;&#44; tomando las muestras de biopsia g&#225;strica y duodenal pertinentes para su estudio microbiol&#243;gico y anatomopatol&#243;gico&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;A qui&#233;n no debemos estudiar&#63; Cuando el dolor abdominal se aleja de la regi&#243;n epig&#225;strico-umbilical&#44; o cuando sus caracter&#237;sticas semiol&#243;gicas no sean sugerentes &#40;DAR tipo colon irritable&#44; s&#237;ndrome peri&#243;dico vegetativo&#44; migra&#241;a abdominal&#44; etc&#46;&#41;&#46; En estos ni&#241;os la historia cl&#237;nica y especialmente la identificaci&#243;n de factores ambientales de riesgo funcional o de estr&#233;s psicosom&#225;tico es muy valorable&#46; Por tanto&#44; no est&#225; indicada tampoco la detecci&#243;n indiscriminada de infecci&#243;n por HP mediante pruebas indirectas &#40;test de ureasa C13en aliento o detecci&#243;n fecal del ant&#237;geno&#41; en la poblaci&#243;n general&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;A qui&#233;n debemos tratar&#63; La presencia de ulcus duodenal&#44; g&#225;strico y maltoma es indicaci&#243;n segura de tratamiento erradicador&#46; No obstante&#44; un ni&#241;o con s&#237;ntomas disp&#233;pticos y presencia de gastritis cr&#243;nica antral con&#47;sin nodularidad&#44; puede beneficiarse de ello&#44; aunque no exista una evidencia clara&#44; haciendo menci&#243;n a los familiares de que se puede tratar tan s&#243;lo de un factor de confusi&#243;n&#44; y que al menos una quinta parte de los pacientes pueden no resolver su sintomatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9&#44;24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;C&#243;mo debemos tratar&#63; Se ha demostrado fehacientemente las ventajas de la triple terapia&#44; administrando un anti&#225;cido y dos antibi&#243;ticos durante 7-14 d&#237;as&#44; favoreciendo el cumplimiento terap&#233;utico al repartir las dosis en dos tomas diarias antes del desayuno y cena<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; Como anti&#225;cido o bien un inhibidor de la bomba de protones &#40;p&#46;ej&#46;&#44; omeprazol 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; o subcitrato coloidal de bismuto &#40;480 mg&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#41; y como antibi&#243;ticos elegir dos entre amoxicilina &#40;50 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; claritromicina &#40;15 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; y&#47;o metronidazol &#40;20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones </p><p class="elsevierStylePara"> HP es siempre un pat&#243;geno&#44; aunque su expresividad cl&#237;nica en ni&#241;os sea en general menos agresiva que en el adulto&#46; Su relaci&#243;n con gastritis cr&#243;nica antral&#44; ulcus p&#233;ptico&#44; enfermedad de M&#233;n&#233;trier y es&#243;fago de Barrett es evidente&#46; HP produce dolor abdominal&#44; siendo esperable encontrarlo en la tercera parte de los pacientes sometidos a endoscopia&#44; aunque las caracter&#237;sticas de este dolor sean muy inespec&#237;ficas&#46; Su papel cancer&#237;geno y la correlaci&#243;n entre colonizaci&#243;n precoz y desarrollo posterior de adenocarcinoma y maltomas g&#225;stricos debe tenerse en cuenta para establecer en el futuro un abordaje preventivo mediante vacunas y&#47;o anticuerpos en la ni&#241;ez&#46; </p><p class="elsevierStylePara">  </p>"
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A favor: Helicobacter pylori y DAR: detección y tratamiento
C. Bousoño Garcíaa
a Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil. Hospital Central de Asturias. Universidad de Oviedo.
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</p><p class="elsevierStylePara">  </p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46;La infecci&#243;n por HP en el ni&#241;o es relativamente frecuente en nuestro pa&#237;s &#40;15&#37;&#41;&#44; y su devenir depende de la edad de adquisici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Aunque infecci&#243;n no sea sin&#243;nimo de enfermedad&#44; HP se comporta siempre como un pat&#243;geno&#44; y es casi seguro que la enfermedad del adulto &#40;ulcus g&#225;strico y duodenal&#44; adenocarcinoma&#44; linfomas MALT&#41; se &#34;gesta&#34; desde la infecci&#243;n y la gastritis cr&#243;nica antral del ni&#241;o&#44; es decir que el germen va minando de forma progresiva las resistencias naturales del est&#243;mago del hu&#233;sped<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;Aunque el dolor originado por HP sea inespec&#237;fico o dif&#237;cil de diferenciar y aunque la prevalencia de s&#237;ntomas sea inferior en ni&#241;os que en adultos<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#44; casi la tercera parte de los pacientes referidos a nuestras unidades de endoscopia padecen HP&#44; y de ellos las cuatro quintas partes resultan beneficiados por su erradicaci&#243;n&#44; al desaparecer los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Es cierto que los estudios que han sido publicados hasta la fecha basados en ensayos comunitarios concluyen que no existe relaci&#243;n entre DAR y HP<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#44; pero tambi&#233;n lo es que los ni&#241;os en quienes encontramos ulcus p&#233;ptico est&#225;n infectados por HP en su mayor&#237;a&#44; y el s&#237;ntoma m&#225;s com&#250;n en ellos es el dolor abdominal recurrente &#40;80-90&#37;&#41;&#46; As&#237; pues el problema parece residir en lo que unos y otros concept&#250;an como DAR que es un gran &#34;caj&#243;n de sastre&#34;&#46; Efectivamente&#44; si el dolor tiene las caracter&#237;sticas funcionales descritas por Apley&#44; no tiene sentido intentar indagar la infecci&#243;n HP&#46; Ahora bien cuando el dolor es de tipo disp&#233;ptico parece&#44; al menos&#44; recomendable hacerlo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;Existe una amplia base epidemiol&#243;gica que demuestra que el riesgo de adenocarcinoma g&#225;strico aumenta en aquellos medios con condiciones socioepidemiol&#243;gicas m&#225;s desfavorables en los que la infecci&#243;n HP se adquiere precozmente<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;15</span>&#46; Por otro lado&#44; el linfoma de c&#233;lulas beta de bajo grado de diferenciaci&#243;n del tejido linfoide asociado a la mucosa &#40;MALT&#41;&#44; no s&#243;lo puede deberse a HP sino que su erradicaci&#243;n &#34;cura&#34; este tipo de c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;En las recomendaciones de expertos se acepta que debe intentar identificarse HP en ni&#241;os con ulcus gastroduodenal y linfoma tipo MALT con fines de erradicar en ellos el germen<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; Pues bien&#44; para ello deberemos practicar endoscopias en ni&#241;os con dolor abdominal recurrente&#44; especialmente si es de tipo disp&#233;ptico&#44; si no &#191;en qui&#233;nes&#63; Existe una contradicci&#243;n en su recomendaci&#243;n de no intentar diagnosticar HP en ni&#241;os con DAR&#46; Dicen que HP no tiene un patr&#243;n semiol&#243;gico t&#237;pico y llevan raz&#243;n&#44; pero si no endoscopiamos ni&#241;os con s&#237;ntomas sugerentes&#44; no erradicaremos la infecci&#243;n en los enfermos ya que el &#237;ndice de seroconversi&#243;n o autorresoluci&#243;n espont&#225;nea es menor del 1&#37; anual<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Comportamiento de HP </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;HP se comporta siempre como un pat&#243;geno&#63; No es desde luego un oportunista&#44; ya que no se ha encontrado en pacientes con enfermedad de Crohn ni en gastroenteritis eosinof&#237;lica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; y adem&#225;s cumple los postulados de Koch<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Adem&#225;s la mayor parte de las gastritis antrales &#173;tipo B&#173; en el ni&#241;o se deben a &#233;l<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Aun en ausencia de s&#237;ntomas&#44; se detectan cambios histopatol&#243;gicos en la mucosa g&#225;strica en m&#225;s del 95&#37; de los individuos infectados<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La erradicaci&#243;n del germen se acompa&#241;a siempre de curaci&#243;n histol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En definitiva&#44; aunque cursa de forma subcl&#237;nica en muchos casos&#44; el germen HP debe considerarse siempre como un pat&#243;geno&#44; probablemente el m&#225;s com&#250;n del ser humano&#44; ya que afecta al 50&#37; de la poblaci&#243;n mundial en alg&#250;n momento de su vida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Expresi&#243;n cl&#237;nica </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Se expresa cl&#237;nicamente de forma diferente al adulto&#63; En adultos HP da lugar a gastritis cr&#243;nica si bien &#233;sta es casi siempre asintom&#225;tica o pasa desapercibida&#44; siendo responsable de enfermedad ulcerosa p&#233;ptica en s&#243;lo una tercera parte de los infectados&#46; Se calcula que el 10&#37; de la poblaci&#243;n mundial padece de enfermedad ulcerosa p&#233;ptica&#44; siendo HP su causa directa en m&#225;s del 90&#37; de las &#250;lceras duodenales y del 50-60&#37; de las g&#225;stricas y act&#250;a como agente desencadenante de fen&#243;menos mutag&#233;nicos que desembocan en adenocarcinoma y linfomas no hodgkinianos y tipo MALT &#40;l&#37; de los HP&#43;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; en ni&#241;os la prevalencia de s&#237;ntomas es menor&#44; y los hallazgos endosc&#243;picos diferentes &#40;mayor presencia de gastritis nodular&#44; menor grado de actividad histol&#243;gica&#44; y menor presencia de enfermedad ulcerosa p&#233;ptica&#41;<span class="elsevierStyleSup">18-21</span>&#46; Adem&#225;s la respuesta a diferentes agentes terap&#233;uticos es inferior&#44; lo que hace m&#225;s compleja su erradicaci&#243;n&#44; y predispone a un &#237;ndice de reinfecci&#243;n m&#225;s elevado &#40;10&#37; frente a 1&#37; en adultos&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;22</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El menor tiempo de evoluci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; una adhesi&#243;n diferente a la mucosa g&#225;strica inmadura&#44; cepas menos virulentas&#44; su diferente comportamiento epidemiol&#243;gico&#44; as&#237; como factores ligados a la respuesta del hu&#233;sped inmaduro infantil&#44; que favorece una respuesta celular tipo TH1&#44; justifican estas diferencias<span class="elsevierStyleSup">7&#44;23</span>&#46; En todo caso no debe extrapolarse de forma simplista la experiencia de los adultos al ni&#241;o&#46; Se cree que el comportamiento del DAR es similar al de la dispepsia no ulcerosa del adulto&#46; Como en esta &#250;ltima est&#225; muy controvertido el papel de la erradicaci&#243;n de HP tiende a asimilarse esta actitud en el DAR del ni&#241;o<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> HP y dolor </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;HP provoca dolor&#63; &#191;Tiene &#233;ste caracter&#237;sticas espec&#237;ficas&#63; La mayor parte de los estudios en poblaci&#243;n pedi&#225;trica aluden a que el dolor referido por los sujetos HP&#43;no tiene caracter&#237;sticas espec&#237;ficas&#44; y son menos las ocasiones en que su localizaci&#243;n es epig&#225;strica&#44; o se acompa&#241;a de distensi&#243;n o flatulencia posprandial o signos como hematemesis&#44; por lo que es dif&#237;cil atribuirle rasgos diferenciales<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Sin embargo&#44; es frecuente observar que el dolor les despierta por la noche&#44; o que va asociado a ferropenia&#44; as&#237; como el antecedente familiar de enfermedad ulcerosa p&#233;ptica<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Existe una gran disparidad entre los estudios basados en ensayos comunitarios de ni&#241;os afectos de DAR &#173;5-10&#37; HP &#43; &#173;<span class="elsevierStyleSup">2-5&#44;11-13</span>&#44; con los obtenidos en series seleccionadas de unidades hospitalarias especializadas &#173;25-30&#37; HP&#43;&#173;<span class="elsevierStyleSup">26-32</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las razones de tales discrepancias&#44; pueden resumirse en una prevalencia muy variable de infecci&#243;n HP en las diferentes poblaciones&#44; en los distintos criterios de selecci&#243;n y rigor metodol&#243;gico&#44; as&#237; como en no ser considerada siempre la variabilidad de cepas bacterianas&#44; o la correlaci&#243;n entre intensidad de colonizaci&#243;n y grado de actividad histol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Efectivamente cuando se valora la prevalencia de infecci&#243;n HP en estudios poblacionales se observan tres tipos de comportamiento&#58; uno ligado a condiciones socioecon&#243;micas y culturales desfavorables&#44; propio de pa&#237;ses subdesarrollados en los que las tasas de infecci&#243;n en edad escolar superan el 70&#37;&#44; donde HP seria end&#233;mico&#44; con una incidencia anual del 5-10&#37;&#46; Otro&#44; en el que estar&#237;a Espa&#241;a&#44; con tasas intermedias &#40;15&#37;&#41;&#44; y un tercero m&#225;s afortunado y propio de pa&#237;ses con mayor nivel de desarrollo como Francia y Finlandia donde la infecci&#243;n en edad escolar seria mucho menor &#40;3 al 6&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n&#44; es decir un 0&#44;5&#37; de incidencia anual&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span>&#46; En Asturias como en otros sitios de Espa&#241;a&#44; se observa claramente un incremento de la prevalencia en relaci&#243;n a la edad&#44; siendo de 14&#37; entre 1-9 a&#241;os y del 25 &#37; de los 10 a 19 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los distintos criterios de selecci&#243;n de las muestras introducen fuentes de error al explicar los resultados&#44; puesto que se trata en muchos casos de pacientes seleccionados para endoscopia con diversos criterios de naturaleza muchas veces subjetiva&#44; ya que no es f&#225;cil discriminar entre funcionales y org&#225;nicos con un margen amplio de seguridad<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El diferente rigor metodol&#243;gico tanto en&#44; el diagn&#243;stico &#40;serolog&#237;a&#44; cultivo&#44; tinciones&#44; tests de ureasa en aliento&#41; como en las pautas terap&#233;uticas de erradicaci&#243;n&#44; es otra fuente posible de error&#46; La variabilidad de cepas bacterianas en la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad ulcerosa no es bien conocida a&#250;n&#44; y no es tomada en consideraci&#243;n en muchos estudios&#44; de forma que es probable&#44; que algunas sean capaces de inducir una gastritis cr&#243;nica no susceptible de originar cambios en la percepci&#243;n dolorosa&#44; mientras que otras induzcan dolor abdominal ligado a ulcus p&#233;ptico&#44; y aunque no exista a&#250;n evidencia cient&#237;fica&#44; se conocen formas cocoides latentes del germen&#44; y especies productoras de citotoxinas que correlacionan mejor con ulcus p&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">6&#44;23</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; es preciso tomar en consideraci&#243;n la correlaci&#243;n entre grado de lesi&#243;n histol&#243;gica e intensidad de colonizaci&#243;n bacteriana&#44; ya que se ha demostrado que a mayor colonizaci&#243;n&#44; mayor lesi&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; mayor probabilidad de producir dolor de tipo disp&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En resumen&#44; HP es capaz de originar dolor&#44; aunque la mayor parte de las veces su infecci&#243;n curse de forma asintom&#225;tica&#46; No obstante&#44; cuando la intensidad de la infecci&#243;n o carga bacteriana se une a metaplasia g&#225;strica en duodeno&#44; aparece ulcus p&#233;ptico y con ello es m&#225;s probable que ocurra dolor epig&#225;strico&#44; distensi&#243;n&#44; flatulencia&#44; v&#243;mitos&#44; hematemesis y disconfort posprandial&#46; No obstante&#44; muchas veces&#44; aun as&#237;&#44; es inespec&#237;fico o mal definido&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> HP y c&#225;ncer </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; relaci&#243;n existe entre HP y c&#225;ncer y linfomas&#63; Expertos de la OMS han definido al HP como cancer&#237;geno de primer grado&#44; aunque s&#243;lo 1&#37; de los individuos infectados desarrollen adenocarcinoma g&#225;strico&#46; Se cree que la gastritis cr&#243;nica activa preceder&#237;a a la atrofia&#44; metaplasia intestinal&#44; displasia y desarrollo posterior de adenocarcinoma&#46; HP desencadenar&#237;a estos fen&#243;menos de una forma lenta pero inexorable&#44; por lo que el riesgo establecido por los expertos es mucho mayor que en la poblaci&#243;n general&#44; oscilando entre 2&#44;7 y 12<span class="elsevierStyleSup">5-8&#44;31</span>&#46; No obstante existen otros factores a tener en cuenta en su prevalencia como tabaquismo&#44; dieta&#44; inmunidad y gen&#233;tica&#44; por lo que a&#250;n no parece oportuno adoptar una actitud de screening y erradicaci&#243;n en la infancia<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Gracias a estudios epidemiol&#243;gicos&#44; se ha observado que las &#225;reas de mayor prevalencia de HP&#44; son tambi&#233;n las que la mayor presencia de linfomas no hodgkinianos sufren&#44; existiendo una buen correlaci&#243;n entre la desaparici&#243;n de los tumores tipo MALT y la erradicaci&#243;n del germen de la mucosa g&#225;strica&#46; Los mecanismos invocados&#44; sugieren que existe un desequilibrio entre los alelos de algunos genes supresores de tumores&#44; as&#237; como desarrollo de anticuerpos antiidiotipo que tienen un efecto estimulador sobre el crecimiento de las c&#233;lulas linfomatosas&#46; La relaci&#243;n entre colonizaci&#243;n precoz de la mucosa y riesgo de linfomas no debe ser menospreciada&#44; ya que se han publicado casos de ni&#241;os con maltomas e infecci&#243;n HP&#44; que desaparecen tras la erradicaci&#243;n de HP<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La relaci&#243;n entre HP y c&#225;ncer es incuestionable&#44; habi&#233;ndose demostrado ya en animales de experimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Se precisan nuevos estudios para establecer criterios de selecci&#243;n terap&#233;utica mediante vacunas&#44; anticuerpos y antibi&#243;ticos en adenocarcinoma g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Debe efectuarse tratamiento erradicador precoz en pacientes HP&#43;con linfomas tipo MALT<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Selecci&#243;n de pacientes </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;A qui&#233;n debemos estudiar y c&#243;mo hacerlo&#63; La selecci&#243;n natural de los ni&#241;os con DAR debe hacerse ante dolor epig&#225;strico-periumbilical recurrente&#44; especialmente si le despierta por la noche o va asociado a v&#243;mitos&#44; dispepsia posprandial y flatulencia&#46; Es muy sugerente cuando existen antecedentes familiares de ulcus p&#233;ptico o c&#225;ncer g&#225;strico&#44; o si debuta con hematemesis en ausencia de medicaci&#243;n gastroerosiva&#46; El gastroenter&#243;logo infantil debe confirmar el diagn&#243;stico mediante endoscopia digestiva superior &#40;&#250;nico estudio que permite el diagn&#243;stico directo e irrefutable de la infecci&#243;n&#41;&#44; tomando las muestras de biopsia g&#225;strica y duodenal pertinentes para su estudio microbiol&#243;gico y anatomopatol&#243;gico&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;A qui&#233;n no debemos estudiar&#63; Cuando el dolor abdominal se aleja de la regi&#243;n epig&#225;strico-umbilical&#44; o cuando sus caracter&#237;sticas semiol&#243;gicas no sean sugerentes &#40;DAR tipo colon irritable&#44; s&#237;ndrome peri&#243;dico vegetativo&#44; migra&#241;a abdominal&#44; etc&#46;&#41;&#46; En estos ni&#241;os la historia cl&#237;nica y especialmente la identificaci&#243;n de factores ambientales de riesgo funcional o de estr&#233;s psicosom&#225;tico es muy valorable&#46; Por tanto&#44; no est&#225; indicada tampoco la detecci&#243;n indiscriminada de infecci&#243;n por HP mediante pruebas indirectas &#40;test de ureasa C13en aliento o detecci&#243;n fecal del ant&#237;geno&#41; en la poblaci&#243;n general&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;A qui&#233;n debemos tratar&#63; La presencia de ulcus duodenal&#44; g&#225;strico y maltoma es indicaci&#243;n segura de tratamiento erradicador&#46; No obstante&#44; un ni&#241;o con s&#237;ntomas disp&#233;pticos y presencia de gastritis cr&#243;nica antral con&#47;sin nodularidad&#44; puede beneficiarse de ello&#44; aunque no exista una evidencia clara&#44; haciendo menci&#243;n a los familiares de que se puede tratar tan s&#243;lo de un factor de confusi&#243;n&#44; y que al menos una quinta parte de los pacientes pueden no resolver su sintomatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9&#44;24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;C&#243;mo debemos tratar&#63; Se ha demostrado fehacientemente las ventajas de la triple terapia&#44; administrando un anti&#225;cido y dos antibi&#243;ticos durante 7-14 d&#237;as&#44; favoreciendo el cumplimiento terap&#233;utico al repartir las dosis en dos tomas diarias antes del desayuno y cena<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; Como anti&#225;cido o bien un inhibidor de la bomba de protones &#40;p&#46;ej&#46;&#44; omeprazol 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; o subcitrato coloidal de bismuto &#40;480 mg&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#41; y como antibi&#243;ticos elegir dos entre amoxicilina &#40;50 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; claritromicina &#40;15 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; y&#47;o metronidazol &#40;20 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones </p><p class="elsevierStylePara"> HP es siempre un pat&#243;geno&#44; aunque su expresividad cl&#237;nica en ni&#241;os sea en general menos agresiva que en el adulto&#46; Su relaci&#243;n con gastritis cr&#243;nica antral&#44; ulcus p&#233;ptico&#44; enfermedad de M&#233;n&#233;trier y es&#243;fago de Barrett es evidente&#46; HP produce dolor abdominal&#44; siendo esperable encontrarlo en la tercera parte de los pacientes sometidos a endoscopia&#44; aunque las caracter&#237;sticas de este dolor sean muy inespec&#237;ficas&#46; Su papel cancer&#237;geno y la correlaci&#243;n entre colonizaci&#243;n precoz y desarrollo posterior de adenocarcinoma y maltomas g&#225;stricos debe tenerse en cuenta para establecer en el futuro un abordaje preventivo mediante vacunas y&#47;o anticuerpos en la ni&#241;ez&#46; </p><p class="elsevierStylePara">  </p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
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