El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno del neurodesarrollo más frecuente y un problema de salud pública creciente1,2. En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5), se define en base a síntomas de inatención y/o hiperactividad e impulsividad que no concuerdan con el nivel de desarrollo presentes antes de los 12años y en dos o más contextos y que interfieren con el funcionamiento académico o social3.

Aunque el TDAH suele diagnosticarse en la edad escolar, cada vez es más evidente que sus síntomas pueden aparecer en preescolares y persistir durante toda la edad escolar y en la edad adulta1. Por lo tanto, la identificación de factores que contribuyen al TDAH en niños pequeños es esencial para mejorar la intervención temprana y el pronóstico.

Según la literatura científica, la prevalencia global de TDAH se estima entre el 5% y el 7%4,5. Como los estudios epidemiológicos disponibles se han centrado en los escolares, los datos en preescolares y adultos son escasos. Atendiendo exclusivamente a los niños y adolescentes, la prevalencia descrita oscila del 5,90% al 7,20%6,7. En preescolares, se han descrito prevalencias del 2% al 18%2,7,8. A nuestro conocer, no se han realizado estudios epidemiológicos poblacionales sobre el TDAH pediátrico en Portugal.

El sueño es un proceso fisiológico activo y dinámico que es crucial para el crecimiento y el desarrollo, y está estrechamente asociado a muchos otros mecanismos neurofisiológicos1. Diversos factores influencian los hábitos de sueño, como biológicos (incluyendo la etapa del desarrollo), psicológicos, ambientales y familiares9,10.

Los trastornos del sueño son problemas frecuentes en la infancia, con una prevalencia estimada del 25% al 40%. En Portugal, estudios preliminares sugieren la existencia de un gran número de problemas y malos hábitos de sueño en la edad pediátrica. No obstante, pocos estudios han abordado los hábitos de sueño en preescolares, que son especialmente vulnerables a los trastornos del sueño1,11,12. Los problemas relacionados con el sueño se han asociado con un amplio espectro de resultados adversos en salud, como la desregulación emocional y los problemas de comportamiento, el bajo rendimiento académico, un riesgo aumentado de accidentes y la obesidad1,9,13.

La relación entre el sueño y el TDAH es objeto de un interés creciente, ya que se ha observado que los problemas de sueño se encuentran entre las patologías asociadas con mayor frecuencia con el TDAH1,14,15. Entre el 70% y el 85% de los niños con TDAH tienen problemas de sueño, que pueden deberse a una higiene de sueño inadecuada, a la presencia de comorbilidades, a un componente biológico común o a los efectos secundarios del tratamiento con psicoestimulantes16. El insomnio es frecuente en niños con TDAH, en particular la resistencia para ir a la cama y los despertares nocturnos. También se ha descrito una prevalencia mayor de trastorno respiratorio del sueño y trastorno de movimientos periódicos de las piernas en estos niños17. Aunque se han realizado muchos estudios sobre los patrones de sueño en niños con TDAH, son pocos los que han estudiado muestras no clínicas de preescolares o la asociación directa entre los fenómenos relacionados con el sueño y los síntomas de TDAH.

Por ello, los objetivos del estudio fueron evaluar la prevalencia de niveles altos de síntomas de TDAH en una muestra de preescolares de 3 a 6años de edad en Oporto (Portugal), caracterizar sus hábitos de sueño e identificar problemas relacionados con el sueño, y estudiar la asociación entre niveles altos de síntomas de TDAH y trastornos de sueño.

Se llevó a cabo una encuesta transversal en el ámbito escolar en Oporto, Portugal. Se entregaron un total de 1.047 cuestionarios a los cuidadores de los niños que asistían a 22 guarderías seleccionadas aleatoriamente, tanto públicas como privadas. Solo se incluyó a aquellos niños de 3 a 6años cuyos tutores legales habían firmado el consentimiento informado a su participación en el estudio.

Los cuidadores de los niños participantes completaron un cuestionario autoadministrado en casa y se lo entregaron al profesor en los siguientes días. La tasa de respuesta fue del 37,2% (se recibieron 389 respuestas). Se excluyeron aquellos cuestionarios en los que faltaban datos para más del 20% de los ítems. Los otros criterios de exclusión fueron la presencia de trastorno del neurodesarrollo o psiquiátrico en el niño referida por el cuidador y el uso de medicación que pudiera afectar el sueño. Finalmente, el análisis incluyó datos de 381 preescolares de 7 barrios de Oporto.

Se recogieron los siguientes datos sociodemográficos: edad (3-6años), sexo (varón o mujer), edad (≤P25, P25-P75, y ≥P75), nacionalidad (portuguesa u otra) y nivel educativo (inferior al 9.o curso, hasta el 9.o curso, enseñanza secundaria [12.o curso], grado universitario o superior) parentales, y estructura familiar del hogar (nuclear con o sin hermanos, monoparental con o sin hermanos, u otra). Se incluyeron preguntas abiertas para evaluar la salud general y la medicación habitual de los niños.

Los síntomas de TDAH se evaluaron mediante la versión portuguesa de la Conners’ Parent Rating Scale-Revised (CPRS-R), una herramienta de cribado validada para evaluar la percepción parental de conductas relacionadas con el TDAH18. Este cuestionario de 27 ítems refleja la opinión del cuidador sobre el comportamiento del niño durante el último mes. Mediante una escala de Likert, a cada ítem se le asigna una puntuación de 0 a 3 según el niño exhiba el comportamiento en cuestión casi nunca, a veces o a menudo. Con estas puntuaciones, se calcula una puntuación total que a su vez se subdivide en 3 subescalas: problemas de conducta/inatención, exceso de actividad motora y déficit de atención/hiperactividad. Se corresponden a percentiles que indican qué niños tienen riesgo de tener TDAH. Los valores superiores al percentil 74 han de considerarse como un signo de alarma. Cuanto mayor es el percentil, mayor es el riesgo de TDAH.

En cuanto al sueño, se utilizó la versión portuguesa del Children's Sleep Habits Questionnaire (CSHQ-PT), la versión proxy para padres de un cuestionario retrospectivo validado para el cribado de trastornos de sueño en niños portugueses, incluyendo aquellos con TDAH11,19. Está compuesto de 33 ítems agrupados conceptualmente en 8 subescalas que representan los siguientes dominios del sueño: resistencia a la hora de dormir, retraso en conciliar el sueño, duración del sueño, ansiedad del sueño, vigilia nocturna, parasomnias, trastornos respiratorios del sueño y somnolencia diurna. A continuación se calculó el índice de deterioro del sueño sumando las puntuaciones parciales de las subescalas. Se ha demostrado que el punto de corte óptimo para el cribado de trastornos de sueño en la población portuguesa es de 48 puntos20.

De acuerdo con las recomendaciones sobre el consumo de televisión de la Academia Americana de Pediatría, este se clasificó en categorías de menos de 1hora al día y 1 o más horas al día entre semana, y de menos de 2horas al día y 2 o más horas al día el fin de semana21. Las categorías empleadas para evaluar la participación en actividades al aire libre fueron: a menudo, de vez en cuando y casi nunca.

El estudio se realizó de acuerdo con la legislación nacional pertinente, las políticas institucionales y los principios de la Declaración de Helsinki, y fue aprobado por el Comité de Ética del Centro Hospitalar Universitário do Porto y el Instituto de Ciencias Biomédicas Abel Salazar. Se obtuvo el consentimiento informado firmado por los padres para cada uno de los participantes incluidos en el estudio.

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete SPSS Statistics, versión 26. Se realizaron análisis descriptivos de todas las variables y se calculó la prevalencia de niveles altos de síntomas de TDAH. Las variables categóricas se expresaron mediante frecuencias absolutas y porcentajes y se analizaron mediante la prueba chi cuadrado (χ2). Se exploraron las posibles asociaciones significativas mediante modelos de regresión logística, calculándose las odds ratios (OR). Se consideraron significativos los valores de p<0,05.

La caracterización sociodemográfica de la muestra se presenta en la tabla 1. El análisis final incluyó a 381 preescolares: 194 (50,90%) varones y 187 (49,10%) mujeres. La mediana de edad de los participantes fue de 5años (rango intercuartílico, 4-6). En cuanto a la nacionalidad, el 93,80% de las madres y el 92,10% de los padres eran portugueses. La mayoría tenían de 35 a 39años (39,20% y 40,40%) y un nivel educativo alto (57,10% y 50,10%). En lo concerniente a las actividades al aire libre, el 64,30% de los cuidadores refirieron que sus hijos participaban a menudo en ellas. En cuanto al consumo de televisión, los resultados mostraron que el 50,00% de los preescolares pasaba 1 o más horas al día entre semana y el 60,20% 2 o más horas diarias el fin de semana viendo la televisión.

La tabla 2 presenta las puntuaciones obtenidas en la versión portuguesa de la CPRS-R por grupo etario y por subescala. En el total de la muestra, el 12,30% de los preescolares mostraban niveles altos (definidos como un percentil ≥74) de problemas de inatención/cognitivos y el 18,40% de exceso de actividad motora, mientras que el 13,10% mostraban niveles altos de síntomas de déficit de atención/hiperactividad. La prevalencia de niveles altos de síntomas de TDAH fue del 13,00%, del 11,00% y del 14,10% en preescolares de 3, de 4 y de 5 a 6años de edad, respectivamente. La prevalencia de síntomas de TDAH fue mayor en niñas que en niños (14,40% vs. 11,85%; p=0,276).

En cuanto a la duración del sueño, el porcentaje de niños en la muestra que dormía el número de horas recomendado para la edad preescolar (de 10 a 13) fue del 87,50% entre semana y del 91,60% el fin de semana22,23. La tabla 3 presenta las puntuaciones medias obtenidas en las subescalas de la CSHQ-PT por grupo de edad. En el 45,70% de los participantes el índice de deterioro del sueño fue superior a 48, que es el punto de corte recomendado para el cribado de trastornos de sueño en la población portuguesa. El valor medio del índice fue de 48,55 (DE=7,61) en la muestra global y de 49,67 (DE=7,27), 48,61 (DE=7,68) y 48,06 (DE=8,33) en niños de 4, 5 y 6años, respectivamente.

Las tablas 4 y 5 muestran los resultados de los análisis mediante tabulación cruzada y regresión logística realizados para estudiar la correlación de niveles altos de síntomas de TDAH (definidos como un percentil superior a 74 en la subescala de síntomas de déficit de atención/hiperactividad de la CPRS-R) con las variables sociodemográficas y los hábitos de sueño, respectivamente. Se encontró una asociación significativa entre niveles altos de síntomas de TDAH y un nivel educativo materno inferior (OR=0,621; IC95%: 0,475-0,812; p<0,001), una duración del sueño menor (OR=1,373; IC95%: 0,975-1,932; p=0,049) y puntuaciones mayores en las subescalas del CSHQ-PT de parasomnias (OR=1,485; IC95%: 1,051-2,097; p=0,019) y de trastorno respiratorio del sueño (OR=1,817; IC95%: 1,280-2,579; p=0,002).

La prevalencia de niveles altos de síntomas de TDAH en la muestra de estudio fue del 13,10%. Los resultados obtenidos para el total de la muestra y para cada grupo etario (tabla 2) fueron consistentes con la literatura médica, ya que la prevalencia de TDAH en preescolares estimada en estudios epidemiológicos previos oscila entre el 2% y el 18%2,7,8. Distintos factores pueden justificar la amplitud de este rango, como diferencias en los criterios diagnósticos aplicados, la fuente de información (padres o maestros) y las características sociodemográficas de la población de estudio. En la presente muestra se observó una prevalencia ligeramente mayor, aunque no de manera significativa, de síntomas de TDAH en niñas que en niños. Cabe resaltar que el cuestionario utilizado solo puede sugerir la presencia de síntomas de TDAH y que su diagnóstico requiere una evaluación clínica individualizada.

Aunque la mayoría de los padres refirieron que sus hijos dormían las horas recomendadas para preescolares tanto entre semana como el fin de semana, el 45,70% de los niños en la muestra tenían un índice de deterioro del sueño en el CSHQ-PT superior a 48, el punto de corte recomendado para el cribado de trastornos de sueño en la población portuguesa19. Como se puede ver en la tabla 3, este también fue el caso en niños de 4 a 6años de edad, con un índice medio ligeramente inferior en niños de 3años (47,20; DE=6,46). La media del índice de deterioro del sueño en la muestra global fue de 48,55 (DE=7,61). Aunque no se han establecido puntos de corte específicos para las puntuaciones de cada subescala, los resultados son alarmantes y sugieren que casi la mitad de la muestra requeriría una evaluación de trastornos del sueño.

En el grupo de niños con niveles altos de síntomas de TDAH se llevó a cabo un análisis más minucioso para evaluar posibles correlaciones con características sociodemográficas, el consumo de televisión y las actividades al aire libre. No se encontraron correlaciones significativas con la edad del niño, la estructura familiar, la edad parental y las actividades al aire libre, pero sí una correlación entre un nivel educativo materno inferior y niveles más altos de síntomas de TDAH (p<0,001). Aunque el cuestionario solo consideraba el tiempo dedicado a ver la televisión, cada vez es más evidente que el tiempo total de pantalla supera al tiempo frente al televisor, incluso a edades tempranas. Esto permite inferir que el uso de pantallas en la muestra excedía considerablemente el máximo de horas recomendado por la Academia Americana de Pediatría tanto entre semana como el fin de semana21. Estudios previos han identificado el nivel educativo y el consumo de televisión de los padres como factores de riesgo para los síntomas de TDAH, resultados similares a los de nuestro estudio18. Una revisión reciente concluyó que existe una asociación, si bien débil, entre el uso de pantallas de los niños y las conductas asociadas al TDAH24. Los estudios poblacionales continúan objetivando asociaciones entre un consumo excesivo de televisión en la infancia temprana y retrasos en el desarrollo cognitivo, del lenguaje, social y emocional. Además, la exposición excesiva a pantallas, especialmente en el dormitorio del niño, se ha asociado a una duración del sueño disminuida21. En todo caso, son necesarios estudios adicionales para esclarecer los mecanismos de esta asociación.

Al contrario que en niños en edad escolar, el impacto de los problemas de sueño en preescolares no está bien documentado. En nuestro estudio, la probabilidad de tener niveles altos de síntomas de TDAH es 1,373 veces mayor en niños con una duración del sueño menor (OR=1,373; IC95%: 0,975-1,932; p=0,049). La probabilidad también era mayor en preescolares con puntuaciones altas en la subescala de parasomnias (OR=1,485; IC95%: 1,051-2,097; p=0,019) y de trastornos respiratorios del sueño (OR=1,817; IC95%: 1,280-2,579; p=0,002) en el CSHQ-PT, lo que concordaba con los hallazgos de estudios previos. Un estudio poblacional amplio realizado en Australia encontró una frecuencia mayor de TDAH en preescolares con problemas de sueño (incluyendo dificultad para conciliar el sueño y ronquido)25. Un metaanálisis reveló que los niños con TDAH muestran una resistencia significativamente mayor a ir a dormir y una frecuencia mayor de dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos, dificultad para despertar por la mañana y somnolencia diurna en comparación con los controles26. Melegari et al.27 han propuesto que el temperamento podría representar un endofenotipo intermedio en la relación entre el TDAH y los trastornos del sueño en preescolares. Más recientemente, los hallazgos de un estudio de cohorte de base poblacional sugirieron que la presencia de trastornos de sueño a edades tempranas podría ser un predictor más potente de TDAH que la duración del sueño, aunque los mecanismos subyacentes de la asociación y el efecto diferencial de los problemas y la duración del sueño y el TDAH quedan por clarificarse15. En base a nuestros resultados y la evidencia científica actual, cabe considerar los problemas del sueño como factores de riesgo para el desarrollo de síntomas de TDAH.

En lo concerniente a las fortalezas y limitaciones del estudio, cabe mencionar lo siguiente. En primer lugar, el diseño transversal del estudio no permitía establecer relaciones de causalidad entre las variables analizadas. Otra de sus limitaciones es el tipo de variables analizadas, en su mayoría subjetivas y con datos recogidos de los padres. Además, la muestra solo incluía a niños que residían en entornos urbanos en Oporto. En cuanto al nivel educativo, la mayoría de los padres que decidieron participar en el estudio tenían un grado universitario o un nivel superior. Esto podría conllevar un riesgo de selección, ya que las personas con mayor nivel educativo tienden a mostrarse más dispuestas a participar en investigaciones científicas. Son necesarios más estudios para realizar medidas objetivas de distintos parámetros del sueño y determinar su asociación con los síntomas de TDAH en preescolares, posiblemente incluyendo información sobre los hábitos de siesta y los movimientos periódicos de las piernas, así como datos proporcionados por maestros. A pesar de estas limitaciones, creemos que la muestra es representativa de los preescolares portugueses, ya que se seleccionó aleatoriamente una muestra no clínica de niños de guarderías tanto públicas como privadas, con un tamaño muestral adecuado.

En conclusión, el estudio encontró que tanto los problemas de sueño como los síntomas de TDAH eran frecuentes en preescolares portugueses residentes en Oporto, y representa un primer paso útil para identificar algunas correlaciones clínicas entre ambos. Estos resultados subrayan la importancia de dilucidar la compleja relación entre el sueño y el TDAH, que aún estamos lejos de comprender. Se observó que los niños con una duración del sueño menor y problemas relacionados con el sueño (en concreto, parasomnias y trastornos respiratorios del sueño) tenían una probabilidad mayor de síntomas de TDAH. En consecuencia, consideramos que los profesionales de la salud siempre deberían evaluar el sueño dentro de la evaluación del niño con síntomas de TDAH, así como hacer un cribado de síntomas de TDAH en cualquier niño que presente problemas de sueño. Es necesario realizar más estudios para definir estrategias para la prevención y la intervención temprana en niños pequeños con riesgo de TDAH.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.