La valvuloplastia percutánea con balón se trata de una técnica utilizada desde finales de los años 80 para el tratamiento de la estenosis aórtica congénita1. En los diversos estudios publicados, tanto aislados como comparativos con la valvuloplastia quirúrgica, se identifican ciertos factores predictores de peores resultados, como son la presencia de válvulas severamente engrosadas, morfología monocúspide, estenosis crítica neonatal o relación balón-anillo mayor de 1. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a supervivencia, insuficiencia valvular residual o de necesidad recambio valvular entre ambas técnicas. En el único aspecto en que la cirugía puede salir reforzada es en cuanto a la necesidad de reintervención. Por su carácter menos invasivo y con unos resultados equiparables, la valvuloplastia percutánea se considera actualmente como la primera opción de tratamiento en la estenosis valvular aórtica congénita2,3.

Presentamos un estudio retrospectivo que engloba todos los pacientes con estenosis aórtica congénita sometidos a valvuloplastia aórtica percutánea en nuestro centro desde 1990. Se incluyen 45 pacientes con edad media de 4,1 ± 5,7 años y predominio masculino (57,8%); 28 de ellos (62,2%) eran menores de un año y 9 menores de un mes. La morfología valvular más frecuente es la bicúspide (80%). Del total de pacientes, 6 (13,3%) habían sido previamente sometidos a valvulotomía quirúrgica por considerarse inicialmente desfavorables para valvuloplastia percutánea, al tratarse de válvulas severamente displásicas.

Se indicó el procedimiento en pacientes sintomáticos o con gradiente máximo medido por ecocardiografía por encima de 50 mm Hg. La mayoría de los casos se realizaron de forma electiva, 8 de ellos se presentaron como estenosis crítica de lo cuales 2 en situación de shock cardiogénico, por lo que se tuvo que realizar el procedimiento de forma urgente.

Todos los procedimientos se llevaron a cabo por vía arterial-femoral (4-8 F) bajo anestesia general. Se utilizaron catéteres balón con relación 1:1 (0,90-1,1) sobre el anillo valvular (medido tanto por ecografía como por angiografía) Se consideró el procedimiento como efectivo en caso de reducción de gradiente máximo por debajo de 35 mm Hg con insuficiencia valvular residual menor o igual de grado 1, que se consiguió en el 84,1% de los casos (tabla 1).

En el 70,4% se realizó sobreestimulación ventricular, con guía 0,014 (Vision wire, Biotronik) en ventrículo izquierdo en neonatos y lactantes y con electrocatéter en VD en el resto de los pacientes, con vistas a conseguir una mayor estabilidad durante los inflados, lo que aumenta de forma estadísticamente significativa la efectividad del procedimiento, reduce el daño valvular y, por tanto, el grado de insuficiencia aórtica residual.

Como complicaciones reseñables, se objetivaron dos casos de trombosis de arteria femoral, ambas en pacientes en edad neonatal solventadas con tratamiento con heparina, sin otras complicaciones graves ni fallecimientos con relación al procedimiento.

Se ha realizado seguimiento clínico y ecocardiográfico al 100% de los pacientes, por un periodo medio de 11 ± 9,8 años, precisando reintervención (incluyendo revalvuloplastia o recambio valvular) en 12 pacientes (26,7%). Una nueva valvuloplastia fue necesaria en 8 de los pacientes (17,8%), percutánea en 3 de los casos (periodo medio de 259 días) y quirúrgica en cinco (periodo medio de 2,6 años); 2 de los pacientes habían precisado revalvuloplastia quirúrgica precisaron una nueva valvuloplastia percutánea en el seguimiento.

Del total de pacientes, 8 (18,2%) han precisado recambio valvular aórtico quirúrgico durante el seguimiento, con un periodo medio de 15,25 ± 7,8 años desde la valvuloplastia, cuatro de ellos habían precisado previamente una segunda valvuloplastia. La supervivencia libre de recambio valvular aórtico es del 94% a 10 años, 82% a 15 años y 58% a 20 años.

Las variables que se asocian con la consecución de una valvuloplastia efectiva, la necesidad de revalvuloplastia o mayor insuficiencia aórtica residual se describen en la tabla 2.

A lo largo del seguimiento se objetivan un total seis fallecimientos (13,3%), con una mortalidad de 2% al mes y del 6,6% al año tras la valvuloplastia. El 50% de las muertes fueron en el postoperatorio de cirugía reparadora de cardiopatías complejas (canal aurículoventricular con hipoplasia de arco y coartación, complejo de Shone sometido a ampliación de arco y cirugía de coartación y estenosis supravalvular y valvular aórtica realizándose cirugía de Ross-Konno).

Con respecto a los pacientes con estenosis aórtica crítica neonatal, comparados con el resto de la serie, fue objetivado un mayor al gradiente máximo ecográfico previo al procedimiento (91,7 ±18,4 vs. 79,4 ± 14,4; p = 0,06), siendo similares los gradientes ecográficos tras la valvuloplastia (40 ± 2 vs. 38,6 ± 7; p = 0,08). La supervivencia global libre de reintervención es del 93% al año, 78,8% a cinco años y 71% a 10 años y en caso de los pacientes neonatales del 78% tanto al año como a cinco o 10 años, sin ser estas diferencias estadísticamente significativas y especialmente penalizada por el primer año en el paciente neonatal debido a su mayor complejidad y lesiones asociadas.

A pesar de las limitaciones de nuestro estudio, debido al tamaño muestral y a su carácter retrospectivo, concluimos que la valvuloplastia con balón en la estenosis aórtica congénita se trata de un procedimiento seguro y efectivo con buenos resultados a corto y medio plazo, no tanto a largo plazo a expensas de la necesidad de reintervención. Su principal objetivo debe de ser a facilitar el crecimiento y desarrollo y posponer en todo lo posible el futuro recambio valvular quirúrgico que a 20 años es necesario en casi el 40% de los pacientes3–5.