Una lactante de un mes fue traída a urgencias en situación de shock cardiogénico. El electrocardiograma evidenció taquicardia regular de QRS ancho a 270 latidos por minuto, eje inferior-izquierdo y morfología de bloqueo de rama izquierda (fig. 1a). Tras la cardioversión eléctrica sincronizada (1J/kg), revirtió a ritmo sinusal (fig. 1b), iniciándose perfusión de esmolol. El electrocardiograma realizado 2h poscardioversión mostró un ritmo sinusal con intervalo PR normal (fig. 2), no obstante, el electrocardiograma realizado 4h poscardioversión ilustró patrón de preexcitación, sugiriendo el diagnóstico de síndrome de Wolff-Parkinson-White (fig. 3).

Figura 1.

a) Electrocardiograma mostrando una taquicardia regular de QRS ancho, eje inferior-izquierdo, y morfología de bloqueo de rama izquierda; b) Electrocardiograma realizado durante la cardioversión eléctrica. Después del choque, el ritmo sinusal es restaurado.

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Figura 2.

Electrocardiograma realizado 2h tras la cardioversión, mostrando ritmo sinusal con intervalo PR normal.

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Figura 3.

Electrocardiograma realizado 4h poscardioversión. Se distingue un patrón de preexcitación con onda delta positiva en las derivaciones D-I, aVL, y en todas las precordiales, y negativa en cara inferior, sugiriendo posible vía postero-septal izquierda. Nótese el cambio de eje QRS a superior-izquierdo.

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El diagnóstico diferencial ante una taquicardia regular de QRS ancho con morfología de bloqueo de rama izquierda en pediatría se establece fundamentalmente entre: 1) taquicardia auriculoventricular por reentrada ortodrómica con bloqueo de rama izquierda (preexistente o frecuencia dependiente); 2) taquicardia auriculoventricular por reentrada antidrómica (se podría excluir, ya que el QRS durante la taquicardia debería presentar la misma morfología que en ritmo sinusal, y en el caso descrito se observa cambio de eje QRS), y 3) taquicardia ventricular originada en ventrículo derecho (la presencia de vía accesoria hace menos sospechoso este diagnóstico)1-3. Así, la taquicardia ortodrómica con bloqueo de rama izquierda frecuencia dependiente se postuló como el diagnóstico de presunción.

La ausencia transitoria de preexcitación podría deberse a una vía con conducción aturdida poscardioversión eléctrica. Aunque también podría tratarse de una vía accesoria intermitente, la persistencia de preexcitación durante el seguimiento va en contra de esta opción.

Un análisis detallado del electrocardiograma durante la taquicardia y en ritmo sinusal es esencial para poder diagnosticar la arritmia e iniciar el tratamiento oportuno.