La bronquiolitis aguda (BA) es una infección respiratoria del tracto inferior de origen vírico propia de la edad pediátrica. Esta entidad constituye uno de los motivos más frecuentes de ingreso hospitalario en lactantes y niños pequeños, y hasta un 10% de los pacientes requieren ingresar en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)1. A nivel extrahospitalario, condiciona un alto nivel de traslados de paciente pediátrico crítico con una variedad amplia en su gravedad2. Actualmente no se dispone de un tratamiento específico para la BA y su manejo se basa en administrar soporte respiratorio ajustado a la gravedad del cuadro clínico del paciente.

En pacientes con BA grave, el uso de la ventilación mecánica no invasiva (VNI) en la UCIP ha demostrado mejorar el distrés respiratorio y contribuir a la disminución de la necesidad de ventilación mecánica invasiva, por lo que su uso se ha generalizado3,4. En el ámbito del transporte interhospitalario pediátrico también se ha seguido esta tendencia y son varios los estudios que sugieren que su uso es seguro y factible en el entorno del transporte5,6. Además, su inicio precoz ha demostrado disminuir la puntuación en las escalas de gravedad de los pacientes y mejorar sus constantes durante el traslado interhospitalario7, sin aumentar las tasas de intubación imprevista durante el mismo8,9.

El objetivo del estudio fue describir y comparar las características de los pacientes con BA trasladados entre hospitales con VNI, iniciada bien por el equipo de transporte pediátrico (ETP) o por el hospital emisor.

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y unicéntrico en un centro de alta complejidad, que cuenta con un equipo especializado de transporte terrestre pediátrico conformado por un técnico de emergencias sanitarias, un enfermero pediátrico y un pediatra de cuidados intensivos. Asimismo, el centro coordinador del servicio de emergencias cuenta con un pediatra intensivista que realiza el contacto tanto con el HE como con el ETP, con la posibilidad de dar recomendaciones.

El período de estudio fue entre enero de 2021 y marzo de 2024. Se incluyeron todos los pacientes menores de 24meses con diagnóstico de BA trasladados por el ETP entre dos centros hospitalarios, en los que se inició soporte con VNI en algún momento de su estabilización o transporte, y que fueron trasladados con dicho soporte. Los traslados se realizaron desde 37 hospitales emisores diferentes a uno de los 8 centros de tercer nivel en Cataluña con UCI pediátrica.

Definimos BA como primer episodio de infección del tracto respiratorio inferior de etiología vírica que acontece en pacientes menores de 24meses con existencia de un cuadro catarral previo10.

El soporte respiratorio no invasivo durante el transporte fue realizado con el respirador Hamilton T1 (Hamilton Medical AG, Suiza) para pacientes tanto pediátricos como neonatales. Las interfases utilizadas fueron faciales o nasales en algunos pacientes neonatales, según el ajuste al paciente.

Se excluyeron aquellos pacientes con antecedentes personales de BA, con diagnóstico de patología respiratoria del período neonatal u otras afecciones respiratorias del lactante que no cumpliesen los criterios de BA. Además, se excluyeron aquellos traslados que no fueron entre hospitales (servicios primarios), que fueron anulados o que fueron trasladados con otro soporte diferente a la VNI.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del centro hospitalario dónde se realizó.

Durante el periodo del estudio se trasladaron 2.327 pacientes, de los cuales 492 (21,1%) fueron diagnosticados de BA, incluyéndose en el estudio finalmente 263 (fig. 1). En 119 (45,2%) pacientes se había iniciado el soporte con VNI por parte del HE, y en 144 (54,8%) no se inició hasta la llegada del ETP. Únicamente dos pacientes en los que se había iniciado VNI por parte del HE requirieron IOT a la llegada del ETP, en la estabilización previa al traslado, excluyéndose del análisis. Las características clínicas principales se reflejan en la tabla 1. La mayoría de los pacientes (259 [98,5%]) fueron trasladados con VNI en modalidad de doble nivel de presión positiva (BiPAP), y solo 4 (1,5%) se trasladaron con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) y con interfase nasal. En el HE se utilizaron en su mayoría interfases faciales (102/119 [85,7%]), y únicamente en 17 (14,3%) pacientes interfases nasales, cambiándose en 13 pacientes de interfase nasal a facial para el traslado.

Figura 1.

Diagrama de flujo con los pacientes incluidos en el estudio.

ETP: equipo de transporte pediátrico; IOT: intubación orotraqueal; VNI: ventilación mecánica no invasiva.

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Se observaron diferencias significativas en cuanto a la escala de gravedad BROSJOD (fig. 2). El inicio de la VNI antes de la activación del traslado se asoció con puntuaciones menores a la llegada al HE, con una mediana de 8 (RIQ: 6-10) puntos, mientras que en los que se esperó al ETP la puntuación mediana fue de 11 (RIQ: 10-12), p<0,0001. En cuanto a la escala de gravedad al finalizar el traslado, la mediana fue de 8 (RIQ: 6-10) en el grupo de VNI por el HE, en comparación con 7 (RIQ: 6-8) en el otro grupo, con una diferencia con tendencia a la significación (p=0,052). No se pudo registrar la escala a la llegada al HE en 14 (5,3%) pacientes y en HR en 15 (5,7%).

Figura 2.

Comparación de escala de gravedad en traslados interhospitalarios. A la derecha el grupo de pacientes que se inició VNI por HE y a la izquierda el grupo de pacientes que se inició por el equipo de transporte. Las cajas indican el rango intercuartil (RIQ), con la línea horizontal dentro de la caja representando la mediana. Los extremos de las líneas verticales (bigotes) indican los valores mínimo y máximo dentro de 1,5 veces el RIQ. Los puntos fuera de este rango se consideran valores atípicos.

BROSJOD: Bronchiolitis Score of Sant Joan de Déu; HE: hospital emisor; HR: hospital receptor; VNI: ventilación mecánica no invasiva.

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Al analizar los tiempos de estabilización se identificaron varios valores atípicos (outliers) que se analizaron de forma individualizada. Se identificó un paciente en el grupo VNI iniciada por el HE, con un tiempo de estabilización de 126minutos, cuya demora en el traslado fue debida a que se esperó a otra unidad para hacer un traslado también de otro paciente. Dado que el motivo de la demora fue ajeno al traslado, se eliminó del análisis. El inicio de VNI por el ETP se asoció de forma significativa con un mayor tiempo de estabilización, siendo este de 47 (40-56) minutos de mediana, frente a los 40 (RIQ: 33,3-47) minutos de aquellos en que se inició la VNI previamente, p<0,0001 (fig. 3). Además, el tiempo de estabilización se correlacionó de forma débil (r=0,21) con la escala de gravedad a la llegada al HE, p=0,001. En cambio, no se encontró asociación entre el tiempo y la necesidad de sedación ni con la presencia de incidencias durante el traslado.

Figura 3.

Comparación de tiempo de estabilización en traslados interhospitalarios. Las cajas indican el rango intercuartil (RIQ), con la línea horizontal dentro de la caja representando la mediana. Los extremos de las líneas verticales (bigotes) indican los valores mínimo y máximo dentro de 1,5 veces el RIQ desde los cuartiles primero y tercero, respectivamente. Los puntos fuera de este rango se consideran valores atípicos.

(0.1MB).

Se observó una asociación entre el inicio de la VNI en el HE y una menor fracción inspirada de oxígeno (FiO2) tanto al inicio como al finalizar el traslado, en comparación con el grupo de la VNI iniciada por ETP. Los pacientes que recibieron VNI en el HE presentaron una mediana de FiO2 de 0,3 (RIQ: 0,25-0,35) al inicio del traslado y de 0,25 (RIQ: 0,25-0,3) al finalizar, mientras que aquellos en los que se inició la VNI por ETP presentaron una mediana de FiO2 de 0,35 (RIQ: 0,3-0,45) y 0,3 (RIQ: 0,25-0,35), respectivamente. Estos resultados fueron estadísticamente significativos (p<0,0001 y p=0,002, respectivamente). En cuanto a los parámetros respiratorios, no encontramos diferencias en la programación de presión pico inspiratoria (PIP) y presión positiva al final de la espiración (PEEP) entre los dos grupos.

Se registraron incidencias relacionadas con la VNI en 37 (14,1%) traslados, siendo más frecuentes en el grupo de VNI iniciada por HE (25 [21%]) respecto a aquellas iniciadas por el ETP (12 [8,3%]); p=0,003. Las incidencias más comunes en ambos grupos fueron las relacionadas con las fugas en el 37,8% (14/37) de los casos. Los tipos de incidencias y las diferencias entre los grupos están reflejadas en la tabla 2. Registramos un neumotórax a la llegada al HE, que no precisó drenaje pleural hasta el segundo día de ingreso en el HR.

En cuanto al seguimiento en el HR, 32 pacientes (12,2%) requirieron IOT en las primeras 72horas desde el traslado, sin diferencias entre grupos (11,8% en VNI iniciada por HE versus 12,5% en VNI iniciada por ETP, p=0,856). No se registraron éxitus durante la asistencia por el ETP ni en el seguimiento telefónico a los 3días del traslado.

La figura 4 muestra el aumento porcentual progresivo del grupo de pacientes en los que se inició la VNI por parte del HE en relación con los periodos estudiados.

Figura 4.

Cambio de tendencia del inicio de VNI por HE según el avance de las temporadas epidémicas. Se expresan los resultados en porcentaje de pacientes con ventilación no invasiva según el equipo que la había iniciado y la temporada epidémica. Los resultados están expresados en porcentaje en relación al número de traslados totales de cada temporada.

HE: hospital emisor; VNI: ventilación mecánica no invasiva.

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Este estudio muestra que aquellos pacientes diagnosticados de BA grave que precisaron traslado interhospitalario con VNI se beneficiaron de un inicio precoz del soporte respiratorio no invasivo por parte de los HE. Sin embargo, se observó un posible aumento de las incidencias menores relacionadas con la VNI, asociado al grupo de pacientes que se habían iniciado en HE.

La VNI ha demostrado disminuir las escalas clínicas de gravedad y los signos de distrés respiratorio, tanto en las UCIP4,12 como en el ámbito de transporte, como se observa en los hallazgos de Manso et al.7. De forma similar ocurre en nuestro estudio, objetivando además que el inicio precoz de la VNI por parte de los HE se asoció con menores puntuaciones de las escalas de gravedad de forma significativa, pasando de graves a moderados en el momento de la llegada del ETP al HE. Encontramos resultados similares a la llegada al HR, con tendencia a la significación, aunque es posible que no se traduzcan en una gran diferencia clínica, dado que ambos grupos presentaron puntuaciones moderadas. Esto último puede deberse al escaso tiempo en el que el ETP está en contacto con el paciente, con una mediana menor a 90minutos, como para objetivar esta mejoría al finalizar el traslado.

El inicio precoz de VNI por parte del HE también se asoció con menores necesidades de oxígeno (FiO2), tanto a la llegada al HE como a la llegada al HR, lo que concuerda con estudios previos en los que la VNI reduce las necesidades de oxígeno desde las 2horas de su inicio, tanto en bronquiolitis13 como en otras patologías14,15.

El tiempo de estabilización en el grupo de VNI por el ETP es similar al encontrado en el estudio de Millán et al.16, pero en este no se compara el momento del traslado en el que se inicia la VNI. En cambio, en nuestra muestra sí que resulta destacable que el inicio de la VNI por parte del HE se asocia con tiempos de estabilización más cortos.

Borrows et al.17 concluyen en su estudio que un mayor tiempo de estabilización no empeora el resultado del paciente en el ámbito del transporte, siendo concordante con nuestros resultados, dado que no se registraron muertes ni diferencias en la tasa de IOT entre ambos grupos, y también vemos que mayores tiempos de estabilización no se relacionan con peores resultados en cuanto a mortalidad durante el traslado ni en los 3días posteriores al mismo. Pese a lo anterior, se observó una reducción en los tiempos de estabilización, lo que, junto con el hecho de que los pacientes en los que se inició de forma precoz la VNI en el HE presentaron menores necesidades de FiO2 y puntuaciones de gravedad más favorables, se asoció a mejores condiciones clínicas durante el traslado y una llegada más rápida al HR.

El uso de VNI durante el transporte pediátrico terrestre ha demostrado ser seguro y viable, de acuerdo a múltiples estudios previos15,16,18,19. Así lo refleja también nuestro estudio, en el que registramos únicamente un incidente mayor durante el traslado de pacientes con este soporte, independientemente del momento en que fuera iniciado. Tampoco ningún paciente precisó escalada de soporte respiratorio durante el traslado.

Los incidentes menores registrados más frecuentes en ambos grupos fueron las fugas y la desadaptación del paciente a la VNI, similar a lo encontrado en otros estudios en pacientes adultos20,21. Estos eventos adversos fueron más frecuentes en aquellos pacientes en el grupo en los que la VNI se inició en el HE.

Además, se observa un aumento considerable del porcentaje de traslados en el que se inicia la VNI por parte del HE, que ha pasado de ser un 20% a casi un 60% de los traslados en 3años. Este cambio sugiere una tendencia creciente a comenzar la VNI mientras los pacientes esperan ser trasladados. Sin embargo, es importante notar que este procedimiento no está exento de riesgos, especialmente cuando es realizado por profesionales con menos experiencia en el montaje y el uso de estos dispositivos.

Por otro lado, se ha registrado una reducción en el número de traslados de pacientes durante la reciente temporada epidémica de 2023-2024 en comparación con períodos anteriores. Esta disminución podría estar vinculada con la administración de nirsevimab, un anticuerpo monoclonal que ha contribuido a disminuir las hospitalizaciones por BA causada por el virus respiratorio sincitial (VRS)22.

Todo lo previamente mencionado, junto con lo resaltado por otros autores con relación a la VNI y el transporte8,15,18, refuerza la necesidad de formación más exhaustiva del personal asistencial de estos centros, con el fin de minimizar las incidencias y optimizar el uso de estos dispositivos. A su vez, aunque no hemos analizado su impacto en este estudio, queremos destacar la figura del pediatra en los centros coordinadores de emergencias sanitarias, quienes de forma remota pueden ofrecer soporte telefónico a los HE para realizar telemedicina, lo cual ha demostrado ser útil en los traslados en pediatría23,24.

En nuestro conocimiento, hay muy pocos estudios publicados que analicen el uso de la VNI en transporte tras su inicio por parte de HE de menor complejidad, por lo que los resultados de este estudio pueden tener importantes implicaciones en la práctica clínica. Se observó que el inicio precoz de la VNI por parte del HE estuvo asociado con resultados clínicos favorables sin un aumento de complicaciones graves relacionadas con este soporte. Además, se observó una reducción en los tiempos de estabilización del paciente, lo que permitiría una atención más rápida por parte de una UCIP y aumentaría la disponibilidad de las unidades de transporte pediátrico, que son un recurso limitado para una amplia demanda en periodos epidémicos.

Una de las limitaciones de nuestro estudio es que, al tratarse de un estudio unicéntrico, los resultados pueden tener una validez externa limitada, aunque sean significativos. Este hecho se une a la ausencia de uniformidad de los ETP en el resto del territorio nacional e internacional. Además, el carácter retrospectivo del estudio implica que los datos podrían no ser completamente extrapolables debido a un posible sesgo de selección, ya que la muestra de HE no es homogénea. Por otro lado, no se registró el motivo por el cual el HE no inició el soporte respiratorio no invasivo previo al traslado, si bien por falta de medios técnicos o personales, o por desconocimiento en el manejo de estos dispositivos, lo que podría generar otro posible sesgo.

Sería recomendable el diseño de futuros estudios de carácter prospectivo y multicéntrico, así como en otros contextos geográficos, para poder extrapolar los resultados observados en este estudio.

En los pacientes con BA que precisaron traslado interhospitalario con VNI se observó una asociación entre el inicio precoz del soporte respiratorio no invasivo y unas mejores condiciones clínicas durante el traslado, lo que permitiría optimizar el uso de los recursos de los equipos pediátricos. La formación del personal de los HE en el uso de la VNI podría disminuir las complicaciones y garantizar los beneficios asociadas a esta.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.