Introducción
La ventilación no invasiva (VNI) constituye una modalidad de soporte ventilatorio eficaz en la prevención y tratamiento de la insuficiencia respiratoria de diferentes etiologías en adultos, que también se ha empleado con éxito en pacientes pediátricos1. Por otro lado, la administración de gas heliox puede ser beneficiosa en niños con enfermedades respiratorias de características obstructivas2-5. Teóricamente, la aplicación combinada de ambos debería tener efectos complementarios e incluso sinérgicos6. Así, se ha comprobado que la realización de VNI con heliox puede ser beneficiosa en el tratamiento de los pacientes adultos con exacerbaciones agudas de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)7-13. No existen sin embargo referencias en la literatura médica sobre su aplicación combinada en pacientes pediátricos.
Presentamos el caso de un lactante con una insuficiencia respiratoria aguda por un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) secundario a una infección por virus respiratorio sincitial (VRS), que fue tratado mediante la aplicación combinada de VNI (presión positiva continua en la vía aérea nasal) con heliox (Hx-CPAPn).
Observación clínica
Un lactante varón de 4 meses de edad prematuro (nacido mediante cesárea con 32 semanas de edad gestacional y 2.200 g) presentaba un cuadro catarral febril de 5 días de evolución con flujo nasal abundante y dificultad respiratoria progresiva. Fue llevado a su médico que le diagnosticó bronquiolitis aguda y le pautó tratamiento con claritromicina y salbutamol oral. Los síntomas persistían y, transcurridas 12 h, acudieron al servicio de urgencias. En la valoración inicial el niño presentaba dificultad respiratoria leve (puntuación en la escala clínica Wood Downes modificada3 [PCWDM] = 2,5), con taquipnea (64 resp./min), taquicardia (160 lat./min), discreto tiraje subcostal y saturación arterial de oxígeno (SaO2) mediante pulsioximetría del 94 % con aire ambiente. Se estableció el diagnóstico clínico de bronquiolitis aguda y se realizó prueba de detección viral rápida por inmunofluorescencia en secreciones nasofaríngeas, que fue positiva para el VRS. Los padres referían además rechazo parcial de la alimentación, por lo que se decidió ingreso en el servicio de lactantes. Se instauró tratamiento con adrenalina nebulizada (3 mg de L-adrenalina al 1:1.000/dosis, cada 6 h, nebulizada con fuente de oxígeno hospitalario y a través de mascarilla facial convencional), lográndose una respuesta clínica positiva objetivada por la mejoría en la puntuación clínica (PCWDM = 0,5) y la resolución de la taquipnea (40 resp./min) y la taquicardia (124 lat./min). Setenta y dos horas más tarde inició deterioro clínico progresivo, con aumento de la dificultad respiratoria (PCWDM = 5), y necesidad de oxígeno suplementario para mantener la SaO2 adecuada (fracción inspiratoria de oxígeno [FiO2] de 0,35 para la SaO2 > 92 %), sin respuesta a dosis más frecuentes de adrenalina (cada 3 h), por lo que se decidió el traslado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).
A su llegada a la UCIP, el paciente estaba taquipneico (80 resp./min), presentaba una disminución marcada de la ventilación bilateral con estertores crepitantes diseminados, espiración alargada, tiraje intercostal moderado y aleteo nasal, con un PCWDM de 7. La SaO2 era del 90 % con una FiO2 de 0,35 y en la gasometría capilar arterializada presentaba una presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) de 52,9 mmHg, con un pH de 7,30. En la radiografía de tórax se observaban únicamente datos de hiperinsuflación y atrapamiento aéreo con discreto engrosamiento peribronquial. Se inició tratamiento con adrenalina nebulizada (3 mg de L-adrenalina al 1:1.000/dosis, cada hora, nebulizada con heliox a través de mascarilla con sistema en "Y" conectado a resevorio y nebulizador tipo "jet") y terapia continua con heliox (70 % helio/30 % oxígeno) adecuadamente calentado y humidificado a través de mascarilla con reservorio y válvulas unidireccionales, a un flujo de 12 l/min; la respuesta fue favorable, con mejoría clínica (PCWDM = 3) y gasométrica (pH 7,41; pCO2 de 44 mmHg) que se mantuvo durante 3 días. Pasado este tiempo, el paciente comenzó a deteriorarse de nuevo a pesar del tratamiento, presentando incremento en el grado de dificultad respiratoria (PCWDM = 8), hipoventilación generalizada muy marcada con estertores crepitantes diseminados, aumento de las necesidades basales de oxígeno (FiO2 de 0,45 para mantener SaO2 de 90 %) y episodios frecuentes de desaturación. Se realizó radiografía de tórax en la que se evidenciaba un patrón de infiltración alveolointersticial difuso bilateral, y en la gasometría arterial la pCO2 era de 68,5 mmHg con un pH de 7,30, por lo que se estableció el diagnóstico de SDRA.
A pesar de que el paciente cumplía criterios de intubación intratraqueal en ese momento, se decidió intentar terapia de rescate con VNI con gas heliox, en modalidad de Hx-CPAPn, con la intención de evitar las posibles complicaciones del manejo invasivo de la vía respiratoria y de la ventilación mecánica. Para ello se utilizó un sistema comercial de VNI con generador de flujo variable (Infant Flow Advance®, Electro Medical Equipment, Reino Unido)14 e interfase nasal tipo mascarilla corta, adaptado para la utilización con heliox. La adaptación consiste en la introducción del gas heliox (70 % He/30 O2 %) a través de la entrada de aire a presión del equipo (fig. 1), aplicando factores de conversión de flujo para el caudalímetro de aire/O2 para conocer el flujo real utilizado: 80 % He/20 % O2 = x 2,1; 70 % He/30 % O2 = x 1,7; 60 % He/40 % O2 = x 1,4). De forma protocolizada se titulan los flujos necesarios de helio/oxígeno en función de la presión objetivo (mínimo 5 cm H2O) y la FiO2 mínima que garantice una SaO2 > 91 %.
Figura 1.Detalles del dispositivo utilizado para la realización de ventilación no invasiva con heliox en nuestro paciente. A)Aparato de ventilación no invasiva Infant Flow Advance® (EME, UK) (1), con un sistema de humidificación y calentamiento de cascada convencional intercalado (2) para la adecuación del gas administrado al paciente.B)Toma monobloque de pared "BM Monobloc Oxhel"® de Air Liquide (Madrid, España) específica para heliox (1), a la que se adapta la entrada de aire a presión del ventilador (2). Obsérvese en detalle el generador de flujo específico del sistema Infant Flow® (3) y la interfase tipo mascarilla nasal utilizada (4).
Nuestro paciente inicialmente precisó una presión de 7 cm H2O, con una FiO2 de 0,45, obteniéndose una respuesta favorable, con normalización clínica y gasométrica progresivas (fig. 2) y disminución de los niveles necesarios de FiO2 hasta el 0,30 en menos de 48 h. Venticuatro horas más tarde presentó un deterioro agudo en su situación clínica, con aumento en las necesidades de oxígeno (FiO2 de 0,60 para SaO2 del 90 %) y en los niveles de carbónico (83 mmHg). En el control radiológico se evidenció la aparición de una atelectasia de lóbulos superior y medio derechos. Se ajustaron los parámetros del Hx-CPAPn, llegando a precisar transitoriamente una presión de 10 cmH2O y una FiO2 de 0,60, pero evitando de nuevo la necesidad de intubación intratraqueal e instauración de ventilación mecánica invasiva, y lográndose una respuesta favorable con resolución de las atelectasias. Desde ese momento la mejoría fue progresiva y mantenida, con normalización clínica y radiológica, hasta la retirada completa del soporte de Hx-CPAPn transcurridos 7 días. En total precisó 10 días de tratamiento con Hx-CPAPn. El paciente fue transferido a la planta, y fue dado de alta 2 días más tarde con resolución completa del cuadro. Seis meses después, la evolución continúa siendo favorable.
Figura 2.Evolución de los principales parámetros respiratorios durante el tratamiento combinado con heliox y presión positiva continua en la vía aérea nasal (CPAPn), desde el momento previo al inicio de la técnica (momento 0), hasta su retirada transcurridos 10 días. *Episodio de deterioro agudo a las 77 h, coincidente con el desarrollo de atelectasia de lóbulos superior y medio derechos. PCWDM: puntuación clínica de Wood Downes modificada; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno.
Discusión
La literatura médica existente sobre la aplicación combinada de heliox y CPAP se concentra en la población adulta, y de manera concreta, en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC, donde este tratamiento es capaz de reducir los síntomas, mejorar el intercambio gaseoso, e incluso acortar el tiempo de estancia hospitalaria7-13. Nuestro caso constituye la primera descripción de la aplicación combinada de VNI con heliox en el manejo terapéutico de un lactante con SDRA secundario a una infección por VRS.
Nuestra experiencia sugiere que el tratamiento combinado Hx-CPAPn puede constituir una opción segura y eficaz en el tratamiento de lactantes con insuficiencia respiratoria aguda refractaria a los tratamientos habituales. El uso de Hx-CPAPn disminuyó el trabajo respiratorio de nuestro paciente, reflejado en la mejoría en la escala clínica, y además mejoró su intercambio gaseoso, evidenciado por el incremento de la SaO2, la disminución progresiva en las necesidades de oxígeno suplementario y la marcada reducción en los niveles de PCO2. No se detectaron efectos adversos relacionados con la técnica.
Además, el tratamiento con Hx-CPAPn evitó la necesidad de intubación intratraqueal y ventilación mecánica de nuestro paciente. Los lactantes con bronquiolitis que precisan intubación y soporte ventilatorio pueden desarrollar múltiples complicaciones derivadas de la técnica, con un riesgo particularmente alto de barotrauma15-20. En función de su situación clínica, nuestro paciente cumplía los criterios de intubación intratraqueal e inicio de ventilación asistida15-17, pero con el tratamiento aplicado se evitó dicha intervención y sus problemas relacionados.
En nuestro medio no disponemos de dispositivos específicos para la realización de CPAPn con heliox. La adaptación de un sistema comercial de ventilación no invasiva (Infant Flow Advance®, EME, United Kingdom)14 para su uso con heliox es sencilla, segura y eficaz, aplicada de forma protocolizada y bajo una monitorización adecuada en UCIP. Este dispositivo puede permitir la realización de esta modalidad de tratamiento mientras no se disponga de aparatos específicos.
El heliox es una mezcla gaseosa que se obtiene de sustituir el nitrógeno del aire por helio2-5. Su menor densidad (un tercio la del aire) permite que al respirar heliox se produzca una disminución de la resistencia de la vía aérea y por tanto del trabajo respiratorio, como se ha comprobado en diferentes enfermedades respiratorias pediátricas de carácter obstructivo2-5. Además, el heliox es beneficioso para el intercambio gaseoso, sobre todo la ventilación alveolar, no sólo por incrementar los flujos espiratorios, sino porque además, en las vías de conducción pequeñas, donde la eliminación de dióxido de carbono está facilitado por la difusión, éste se difunde de cuatro a cinco veces más rápido en heliox que en aire2-5.
Podemos postular que la combinación de heliox y CPAPn tiene efectos complementarios, si no sinérgicos6. Como CPAPn disminuye la carga impuesta a los músculos inspiratorios, previene o revierte la formación de atelectasias, mejora la oxigenación, evita el colapso de la vía respiratoria y promueve la distribución del heliox dentro de la vía aérea obstruida6. Como terapia con heliox disminuye aún más el trabajo respiratorio, potencia la ventilación alveolar y aumenta el flujo espiratorio para un mismo coste de presión2-5. Este último efecto puede contribuir a mejorar la mecánica pulmonar espiratoria pasiva, reduciendo el riesgo de barotrauma derivado del atrapamiento aéreo, y limitando los efectos deletéreos potenciales de la CPAPn.
En conclusión, la combinación de heliox con VNI podría constituir una alternativa terapéutica no invasiva en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda del lactante. Esta técnica ampliaría el abanico de tratamientos respiratorios, y retrasaría o evitaría la instauración de medidas más agresivas como la intubación intratraqueal y la ventilación mecánica invasiva. En el momento actual esta técnica se puede aplicar de forma sencilla en lactantes, adaptando un sistema comercial de VNI. No obstante, son necesarios estudios que permitan desarrollar equipos específicos, corroboren de forma controlada los beneficios observados en nuestro paciente, y aclaren el papel real de esta terapéutica en el manejo respiratorio de pacientes pediátricos.
