La parada cardiorrespiratoria (PCR) pediátrica intrahospitalaria se asocia con tasas de supervivencia relativamente altas (30-50%) y un 60-90% tienen un resultado neurológico favorable1,2. Sin embargo, la PCR pediátrica extrahospitalaria presenta una supervivencia baja y riesgo de secuelas neurológicas graves en los supervivientes3-6. Los datos de la Resuscitation Outcomes Consortium (registro de 11 sistemas de urgencias médicas de EE. UU. y Canadá) muestran que las tasas de supervivencia dependen de la edad: el 3,3% para lactantes menores de un año, el 9,1% para niños (de 1 a 11 años) y el 8,9% para adolescentes (de 12 a 19 años)7. La supervivencia sin secuelas neurológicas se ha estimado entre el 3 y el 17%8-10.

La característica diferencial de la PCR pediátrica es la elevada incidencia de la causa asfíctica, sea por patologías respiratorias, atragantamientos o ahogamientos, por lo que las recomendaciones de 2015 del Consejo Europeo de Resucitación11 y la Asociación Americana del Corazón12 indican la necesidad de administrar ventilaciones de calidad durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) pediátrica13. Durante la RCP básica, la ventilación debe realizarse según la técnica boca a boca (BB) (en el niño) o boca a boca y nariz (BB-N) (en el lactante). Si se dispone de instrumental, se recomienda ventilar con bolsa autoinflable y mascarilla (BA-M) facial del tamaño adecuado a la edad de la víctima. Todos los profesionales sanitarios deberían tener las habilidades necesarias para el uso efectivo de esta técnica11,13.

Se ha observado una baja calidad en la ventilación realizada por estudiantes14,15 y profesionales sanitarios16 durante la RCP. Algunos de estos estudios han mostrado que la ventilación era inadecuada17,18 y tuvo consecuencias negativas18-21.

En nuestro conocimiento, hasta ahora no se han publicado estudios que hayan analizado en modelos simulados (maniquíes) la calidad de las ventilaciones durante la RCP del lactante, por lo que nuestro objetivo ha sido evaluar la calidad de las ventilaciones realizadas por estudiantes de Enfermería en dicho modelo, comparando los 2métodos recomendados de ventilación: BB-N y BA-M.

Se realizó un estudio controlado en un entorno simulado, con un diseño cuasiexperimental de corte transversal. Se utilizó una muestra de conveniencia (voluntarios) formada por 46 estudiantes de Enfermería de segundo curso de la Escuela de Enfermería de Pontevedra (Universidad de Vigo). Todos los participantes habían recibido formación en RCP en lactantes. Para su formación dispusieron de maniquíes lactantes con sistema de retroalimentación en tiempo real con medición de los parámetros de calidad de las compresiones torácicas y las ventilaciones. La formación teórico-práctica de 4 h se realizó en grupos reducidos (6 alumnos). Esta formación incluyó: RCP básica e instrumental en el lactante (BA-M). El criterio de inclusión fue que hubieran superado con más de un 70% las habilidades de ventilación, compresiones y calidad total y que autorizasen el uso de sus datos mediante el consentimiento informado. Su participación fue voluntaria. Los datos recogidos fueron anonimizados. La investigación respetó los principios éticos de la Declaración de Helsinki.

Dispositivos de entrenamiento y medida

Se utilizó el maniquí Resusci Baby QCPR Wireless SkillReporter® de Laerdal (Stavanger, Noruega) con sistema de registro Laerdal SIMPAD (Stavanger, Noruega) versión de software 1.6, que permite conocer las diferentes variables de la RCP. El sistema de retroalimentación SkillReporter® utilizado permitía la medición del volumen en cada ventilación, índice de compresión y profundidad, descompresión correcta en cada compresión, posición correcta de las manos durante las compresiones, frecuencia y duración de las interrupciones (fig. 1). La bolsa autoinflable utilizada fue el resucitador Easyred child® de 500ml13,22 con mascarilla redonda Ambu® tamaño 0A con diámetro interno de 37,7mm y externo de 73,1mm. Los simuladores se configuraron bajo las recomendaciones ERC2015 lactantes12. El fabricante no especifica la edad aproximada del simulador, por lo que fueron utilizadas las tablas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud23 para identificar sus parámetros antropométricos, que correspondían a los de un bebé de 3 meses y aproximadamente 5,5kg. Para establecer los parámetros de compresión, se seleccionó la frecuencia de las compresiones entre 100 y 120/min y la profundidad de compresiones correcta en un rango de entre 38 y 45mm11. El volumen correcto de ventilación fue programado en un rango de 6-10ml/kg, entre 35 y 55ml13,24.

Figura 1.

Visualización del sistema Feedback SkillReporter®.

(0.35MB).

Los participantes, por parejas, realizaron 2pruebas de RCP de 4 min cada una: A) prueba RCP BB-N y B) prueba RCP BA-M. Las compresiones en todos los casos fueron realizadas usando la técnica «del abrazo», con 2pulgares, recomendada por la ERC para 2rescatadores11. Los participantes iniciaban la prueba (participante 1: ventilaciones, participante 2: compresiones) cambiando sus roles a los 2 min (participante 1: compresiones, participante 2: ventilaciones). Tanto las parejas como la prueba y la posición de inicio fueron aleatorizados. Durante ambas pruebas, los participantes no visualizaron la retroalimentación. Después de cada prueba los participantes realizaron una evaluación de autopercepción en ventilación y autopercepción general. El método utilizado fue la Escala Visual Analógica25 con una línea de 10cm. Se intentó evitar la autosugestión con valores numéricos que se pudieran asociar a puntuaciones calificativas. Se estableció una equivalencia en porcentaje de la calidad autopercibida comparada con el resultado objetivo del simulador.

Los 46 estudiantes fueron 10 hombres y 36 mujeres, con una media de edad de 23±6 años, altura de 165±8cm, peso de 67±12kg e índice de masa corporal de 25±5kg/m2.

El porcentaje de ventilaciones con un volumen adecuado fue significativamente mayor con el método BB-N. El porcentaje de ventilaciones con un volumen excesivo fue significativamente mayor con la ventilación con bolsa autoinflable y, por el contrario, el porcentaje de ventilaciones con un volumen insuficiente fue significativamente mayor con la ventilación BB-N (tabla 1). Los participantes percibieron que realizaban las ventilaciones con BB-N con mejor calidad, pero con ambos métodos su autovaloración fue baja (tabla 2).

La calidad de las maniobras de RCP es un factor esencial para la recuperación de la víctima. Sin embargo, se ha observado que los profesionales sanitarios realizan una RCP de calidad insuficiente17,18, lo que indica que este es un punto que debe mejorar. Hasta ahora, los estudios sobre la calidad de la RCP se han centrado en la calidad de las compresiones torácicas, por lo que nuestro estudio aporta datos novedosos sobre la capacidad de los estudiantes de Enfermería, previamente entrenados, para hacer ventilaciones de calidad durante la RCP pediátrica. Nuestro principal hallazgo fue que la ventilación mediante el método BB-N proporcionó ventilaciones de mejor calidad que el uso de la BA-M.

De forma arbitraria se ha propuesto que una RCP es de calidad cuando supera el valor del 70%26 de los objetivos recomendados. La media obtenida por nuestros alumnos no alcanza dicho valor. Algunos autores han propuesto un criterio de calidad menos exigente (50%)29, de modo que, si aplicáramos dicha referencia, las ventilaciones con el método BB-N superarían el dintel mínimo. En nuestro estudio el porcentaje de volúmenes adecuados fue bajo con ambos métodos de ventilación, lo que coincide con los escasos estudios realizados, como el estudio de Maddem14, quien observó que la peor habilidad de los estudiantes de Enfermería durante la RCP en adultos era el «volumen ventilado».

Un resultado inesperado para nosotros fue la baja calidad de las ventilaciones con BA-M, teniendo en cuenta que los alumnos habían practicado previamente dicha maniobra y que se considera esencial para el manejo del niño en situaciones urgentes y críticas. Khoury et al.30 comunicaron resultados similares, que atribuyeron a la dificultad del manejo de la bolsa autoinflable y la consecución de un buen sellado de la mascarilla facial. Si esto es así, se deberían reforzar las sesiones de entrenamiento en el manejo de la ventilación manual instrumental en los lactantes y niños a los estudiantes de Enfermería.

Uno de los problemas de la ventilación durante la RCP es que algunos de los intentos no consigan insuflar aire en los pulmones, bien sea por mala posición de la cabeza-cuello o por fallos en el sellado entre la boca o la mascarilla y la cara del niño. En nuestro estudio, los alumnos consiguieron insuflar aire en casi la totalidad (96%) de las ventilaciones BB-N, mientras que solo lo consiguieron en el 78% de las realizadas con BA-M. Estos datos son coincidentes con los obtenidos por Adelborg et al.31 en un estudio que comparó diferentes métodos ventilatorios (BB vs. BA-M vs. boca a mascarilla facial Pocket Mask) durante la RCP de adultos realizada por socorristas.

Además de insuflar aire con el procedimiento, durante la RCP es preciso normoventilar al paciente, ya que tanto la hiper- como la hipocapnia se han mostrado como factores de mal pronóstico32. En nuestro estudio, el porcentaje de ventilaciones con volumen insuficiente, es decir, con riesgo de hipercapnia fue mayor al ventilar con BB-N (25%) que con BA-M (12%), lo que podría significar una ventaja de la ventilación instrumental sobre la ventilación sin medios técnicos.

Por otro lado, también se debe evitar la hiperventilación (bien sea por volúmenes corrientes excesivos, por aumento de la frecuencia respiratoria o por ambos)13. En este sentido, Arshird et al. encontraron que el número de ventilaciones por minuto era excesivo (>20/min) en el 90% de las simulaciones de RCP avanzada pediátrica17. Además, un estudio de Aufderheide et al. mostró que personal sanitario hiperventilaba a todos los pacientes reales (37±4 respiraciones/min, es decir, más del doble de lo recomendado)20. A diferencia de dichas observaciones, nuestros alumnos realizaron un número de ventilaciones por minuto solo algo inferior a las recomendaciones ERC33, sin diferencias significativas entre ambos métodos. Sin embargo, en muchas de dichas ventilaciones el volumen insuflado fue excesivo (39±27% con BA-M y 15±18% con BB-N), con el riesgo que esto supondría de volutrauma y barotrauma en un paciente real. Además, estudios en animales han demostrado que la excesiva ventilación aumenta la presión intratorácica y disminuye la perfusión sanguínea, lo que reduce la supervivencia19,20. En este sentido, parece que la ventilación con BB-N podría ser más segura que la ventilación instrumental.

Nuestros resultados muestran que los estudiantes de Enfermería ventilaron mejor (en un modelo simulado) con el método BB-N, lo que concuerda con los hallazgos de Lawrence et al.34, que también indicaron que la ventilación BB era la habilidad más efectiva. La práctica en modelos de laboratorio y la experiencia clínica podrían ser un factor condicionante para el uso eficaz de la BA-M. Terndrup et al.35, en un estudio con paramédicos, no encontraron diferencias entre el BB y el BA-M, si bien establecieron parámetros ventilatorios objetivo menos estrictos que los nuestros.

En contraste con la ventilación, nuestros estudiantes estuvieron más cercanos al criterio de calidad del 70% al realizar las compresiones torácicas sobre el maniquí lactante, al igual que en otros estudios que compararon técnicas de ventilación31,36 o al comparar diferentes proporciones de compresiones y ventilaciones en lactantes37. Como es lógico, al combinar las ventilaciones y las compresiones torácicas, la calidad global de la RCP fue superior con BB-N que con BA-M, al igual que ocurrió en el estudio de Arshrid et al.17, lo que refuerza la importancia del soporte ventilatorio durante la RCP de los lactantes y los niños, en general.

Un aspecto importante en la formación práctica de los profesionales es la correcta autopercepción de sus capacidades, ya que se ha observado que no siempre se corresponde con la realidad: es frecuente que se sobrestimen las habilidades38,39. En cambio, nuestros alumnos las infraestimaron, lo que puede relacionarse con su edad, el estar en periodo formativo y tener una mínima experiencia profesional.

Teniendo en cuenta que la mayor parte de las PCR pediátricas son de causa asfíctica33, el soporte ventilatorio es esencial durante la RCP, tanto básica como avanzada13. Así se reconoce en las guías del ERC, que recomiendan que los profesionales sanitarios con responsabilidad en el tratamiento de niños tengan acceso y formación en la ventilación con BA-M11 y establecen que dicha maniobra es segura y efectiva para la RCP durante un periodo corto de tiempo40. Sin embargo, a la vista de nuestros resultados, este método podría no ser el ideal para los estudiantes de Enfermería, a menos que se lleve a cabo una mayor formación y un reentrenamiento periódico.

La ventilación BB-N es más eficiente que la ventilación con BA-M facial en la RCP realizada por estudiantes de Enfermería con un modelo simulado de lactante. Este hecho debe tenerse en cuenta para tratar de mejorar la formación práctica de los futuros enfermeros.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.