Introducción

El conocimiento de la edad gestacional (EG) constituye un parámetro imprescindible para el neonatólogo, ya que de él depende en no pocas ocasiones, la actitud diagnóstica y terapéutica. Determinadas patologías neonatales son más frecuentes en algunos grupos de recién nacidos, por lo que la clasificación de éstos en función del peso al nacer y de su EG es de gran utilidad para establecer con mayor precisión su pronóstico.

Existen diversos métodos utilizados para datar la EG, tanto prenatales, ecografía (ECO) y fecha de última regla (FUR), como posnatales. El test de Ballard (New Ballard Store, NBS) es un método clínico, utilizado frecuentemente en los servicios de neonatología que estima la EG de los recién nacidos. Este test consiste en la observación de una serie de características físicas y neurológicas a partir de las cuales se asigna una puntuación determinada, de la que se infiere una EG (tabla 1) 1. Este método se basa en la percepción del observador de los ítems expuestos. Es, por tanto, subjetivo, y diferentes observadores pueden obtener resultados distintos al aplicar el NBS en el mismo neonato; por ello es relevante determinar la reproducibilidad del mismo.

Dado que los procedimientos más comúnmente utilizados para datar la EG en la práctica habitual son la FUR y la ECO, es importante conocer la correlación existente entre estos métodos y el NBS, con el fin de determinar si la EG estimada mediante el NBS es intercambiable con las obtenidas por FUR y ECO.

Son diversos los factores que pueden modificar la asignación de una determinada EG en el recién nacido; así, estudios previos sugieren que en el caso de recién nacidos muy prematuros el NBS tiene menor grado de acuerdo con la EG obtenida mediante ECO que en el grupo de neonatos nacidos a término 2. Así mismo, la exposición del feto al tabaco, alcohol, opiáceos o la existencia de enfermedades maternas como infecciones, diabetes, preeclampsia e incluso la exposición a corticoides durante el embarazo, pueden modificar la maduración del recién nacido 3-6.

Los objetivos de este estudio son: a) determinar la reproducibilidad del NBS; b) estimar el grado de acuerdo entre la EG obtenida mediante el NBS y la determinada por ECO y FUR, y c) determinar el grado de acuerdo entre NBS y ECO/FUR en distintos subgrupos de recién nacidos.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio prospectivo en el que de forma ciega, se realizó el NBS durante un período de tiempo de 2 meses en aquellos recién nacidos con menos de 48 h de vida ingresados en el servicio de neonatología del Hospital 12 de Octubre de Madrid, previo consentimiento informado de los padres. Se llevó a cabo un período de aprendizaje del test de un mes y medio de duración en el que todos los observadores eran instruidos por un mismo neonatólogo experto en la realización del NBS.

Posteriormente, los miembros del estudio se dividieron en dos subgrupos de 2 personas (grupos 1 y 2) con el fin de aportar mayor consistencia a los resultados obtenidos; en cada grupo, la pareja de observadores evaluaba de forma consecutiva la EG en el neonato mediante el NBS, de tal manera que cada recién nacido era evaluado únicamente por uno de los grupos.

Finalmente, se accedía a la historia clínica del recién nacido, recogiendo la EG estimada por FUR y ECO, así como otras variables clínicas que pueden modificar la datación de la EG mediante el NBS.

El grado de acuerdo entre los métodos de estimación de la EG se evaluó en primer lugar mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI), que permite medir la correlación entre los valores obtenidos con dos procedimientos diferentes en un mismo individuo. La magnitud del CCI se extiende entre 0 y 1; 1 es un perfecto acuerdo y 0 un acuerdo nulo 7. Inicialmente, se determinó el CCI en cada pareja de observadores, y posteriormente entre éstos y las EG estimadas por ECO y FUR.

Así mismo, se analizó el grado de acuerdo mediante el método de la media de las diferencias (Bland-Altman, MD), expresado como MD ± 2 desviaciones estándares. Con este método se contrastan las mediciones proporcionadas por dos procedimientos cuantitativos en cada sujeto, ECO y NBS en este caso. La MD indica el sesgo y las dos desviaciones estándares indican la distribución de las discrepancias observadas. Se presentan estos parámetros para diferentes subgrupos: neonatos con peso igual o inferior a 2.000 g o con EG media igual o inferior a 32 semanas en comparación con aquellos de peso superior a 2.000 g o EG > 32 semanas, así como en aquéllos cuyas madres recibieron corticoides durante la gestación en comparación con aquellos que no fueron expuestos a esteroides.

El análisis con el CCI proporciona un valor resumen único, mientras que el método de la MD aporta una interpretación clínica y una representación gráfica.

Se consideró que la datación de la EG con el NBS era intercambiable con la ECO y FUR cuando las discrepancias obtenidas eran inferiores a 2 semanas.

El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación del hospital.

Resultados

Durante el período del estudio fueron evaluados mediante el NBS un total de 113 neonatos, de los que se excluyeron cinco por ser producto de gestaciones no controladas y, por tanto, no se disponía de EG determinada por ECO precoz ni por FUR. Así pues, se analizaron un total de 108 recién nacidos, cuyos datos clínicos quedan recogidos en la tabla 2.

La reproducibilidad del NBS expresada mediante el CCI entre los observadores de cada grupo fue superior al 90 % (tabla 3). El grado de acuerdo obtenido mediante el CCI entre el NBS y los diferentes métodos empleados para datar la EG (ECO/FUR) fue superior al 60 % (tabla 3).

El grado de acuerdo expresado mediante el método de la media de las diferencias entre la EG obtenida por NBS y la obtenida mediante ECO en el grupo 1 fue de 0,19 ± 4,80 semanas en el primer observador y de 0,31 ± 4,43 semanas en el segundo (fig. 1). En el grupo 2 los valores obtenidos fueron de 0,86 ± 5,6 semanas y de 0,72 ± 5,03 semanas, respectivamente.

Figura 1.Grado de acuerdo entre la EG estimada mediante el test de Ballard (NBS) y ecografía (ECO) expresado mediante el método de la media de las diferencias en el observador 2 del grupo 1.

El grado de acuerdo obtenido mediante este mismo método en los diversos subgrupos analizados se exponen en la tabla 4.

Discusión

Existen diversos métodos ideados a lo largo de la historia de la neonatología que han intentado datar la EG de los recién nacidos. Así, autores como Usher et al 8, Farr et al 9 y Saint-Anne-Dargassies 10 intentaron determinar la madurez de los neonatos basándose en una serie de parámetros físicos y neurológicos. En 1970, Dubowitz et al 11 idearon un método clínico basado en 10 criterios físicos y 11 neurológicos, a partir del cual se podía inferir una EG determinada. Una década más tarde, Ballard et al 12 establecieron un nuevo método que reducía a seis las variables físicas y neurológicas por evaluar; posteriormente se modificó con el fin de evaluar también a los recién nacidos muy prematuros 1.

Existen otras técnicas estudiadas y utilizadas menos frecuentemente en la práctica médica habitual para intentar datar la EG. Así, Cuddihy et al 13 y Anderson et al 14 determinaron edades gestacionales a partir de la realización de ecografías intraútero midiendo el vérmix cerebeloso. También se ha utilizado la ecografía tridimensional para medir los diámetros anteroposterior y transverso del cerebelo y en función de los mismos asignar una EG 15. Otros métodos utilizados son la detección de antígenos eritroides humanos 16, el examen histológico cutáneo de fetos obtenidos en autopsias 17, métodos biométricos 18, uso de electroencefalografía 19, observación del cristalino mediante oftalmoscopia 20, etc.

En nuestro estudio, con uno de los métodos clínicos más frecuentemente utilizados en los distintos servicios de neonatología, el NBS, se obtuvo un muy alto grado de correlación entre los observadores de cada grupo (superior a 0,90 en todos los casos). Se puede, por tanto, decir que el NBS es un test con muy buena reproducibilidad, equivalente a la existente entre ECO y FUR.

El grado de correlación entre NBS y ECO y FUR obtenido mediante el método del CCI sólo es bueno, superior a 0,60 según la clasificación de Fermanian. Al expresarlo mediante el método de la MD, se aprecian unos márgenes de concordancia demasiado amplios, mayor de dos desviaciones estándares en todos los casos, como para considerar el NBS como un método aceptable para evaluar la EG de los recién nacidos de forma exclusiva.

Así mismo, se observó que en el grupo de peso igual o inferior a 2.000 g o EG media igual o inferior a 32 semanas existía mayor discrepancia en la asignación de una determinada EG, y se apreciaba una tendencia a establecer una mayor EG por NBS, con resultados similares a los obtenidos por Donovan et al 2. Este es, además, el grupo de recién nacidos en el que la actitud terapéutica y el pronóstico dependen en gran medida de las EG asignadas, lo cual hace que el NBS deba ser interpretado con mayor cautela en este grupo de neonatos.

Igualmente se observó una tendencia a asignar una mayor EG mediante el NBS a los neonatos cuyas madres habían recibido tratamiento con corticoides previamente al parto. Este hecho puede deberse bien a que el grupo de recién nacidos que son expuestos a corticoides son aquellos que se presume que tienen menor EG, o bien, a que la exposición a corticoides puede modificar los ítems neurológicos evaluados en el NBS, por lo que se precisan nuevos estudios que permitan esclarecer la influencia de los mismos.

Dado que frecuentemente las EG estimadas mediante el NBS exceden en 2 semanas las establecidas por ECO/FUR, cabe concluir que el NBS no debe ser utilizado como único método de asignación de EG en los recién nacidos, salvo en aquellos casos en los que la gestación no haya podido ser debidamente controlada por el obstetra.

Teniendo en cuenta que la EG es un parámetro de difícil evaluación, de lo cual son testigos los múltiples métodos utilizados para intentar datarla, y dado que los más tradicionalmente utilizados y accesibles no están exentos de error en su apreciación, consideramos recomendable la aplicación del NBS de forma rutinaria en los servicios de neonatología con el fin de complementar la EG estimada por los métodos tradicionales de datación de la EG del recién nacido, teniendo en cuenta las posibles limitaciones del test cuando este es aplicado a neonatos muy prematuros, de muy bajo peso o que han recibido corticoides.

No obstante, consideramos que es necesario realizar nuevos trabajos en los que el NBS sea aplicado a un mayor tamaño muestral, con el fin de analizar si determinadas variables que no han podido estudiarse en nuestro trabajo por el escaso tamaño de la muestra (horas de vida en el momento de la exploración, Apgar, localización del recién nacido en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, etc.), así como aquellas que sí se han tenido en cuenta, pueden modificar la asignación de la EG mediante el NBS.

Agradecimientos

Los autores agradecen la labor de todo el personal de enfermería y auxiliares tanto de las plantas de hospitalización como de los servicios de transición, intermedios y cuidados intensivos de la unidad, ya que sin ellos no hubiera sido posible la realización de este estudio.

Correspondencia: Dr. M.A. Marín Gabriel.

Servicio de Neonatología. Departamento de Pediatría. Hospital 12 de Octubre.

Avda. Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España.

Correo electrónico: pedmgma@terra.es

Recibido en julio de 2004.

Aceptado para su publicación en noviembre de 2005.