El dolor se define como una sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior1. El conocimiento profundo de la respuesta fisiológica y hormonal ocasionada por el dolor en recién nacidos pretérmino (RNPT) ha permitido la mejora de su manejo2–4, si bien el empleo sistemático de medidas analgésicas en este grupo de pacientes dista mucho de ser el adecuado5,6.

Durante su estancia en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), los recién nacidos son sometidos a múltiples procedimientos que implican sensaciones dolorosas7–9, con consecuencias tanto a corto plazo (aumento de la secreción de catecolaminas, alteraciones de su comportamiento y predisposición a presentar hemorragia intraventricular [HIV]10–12), como a largo plazo (excitotoxicidad o alteraciones en la respuesta al dolor ante procedimientos dolorosos durante la infancia o la adolescencia4,13).

Una condición indispensable para el correcto tratamiento del dolor es la posibilidad para detectarlo y medirlo, para lo cual se dispone de diversas escalas aplicables a neonatos, como la Premature Infant Pain Scale14, CRIES15 o la Neonatal Infant Pain Scale16 (NIPS), la que hemos empleado en nuestro estudio. No obstante, muchas de las variables que forman parte de estas escalas no dejan de tener una apreciación subjetiva, lo que obliga a un adecuado entrenamiento para la correcta detección y medición del dolor.

Existen diversas estrategias no farmacológicas encaminadas a la prevención o al tratamiento del dolor de leve a moderado, como evitar extracciones capilares favoreciendo el examen obtenido mediante muestras venosas17, el empleo de succión no nutritiva9,18 o el uso de estímulos olfatorios, entre otras19. En la actualidad existen evidencias suficientes como para afirmar que el empleo de la sacarosa durante la realización de maniobras potencialmente dolorosas tiene un efecto analgésico, si bien todavía no se conoce la concentración exacta necesaria para alcanzar dicho efecto20. Asimismo, diversos trabajos avalan cómo el contacto piel con piel (CPCP) posee un efecto analgésico tanto en RNPT como en niños nacidos a término21,22.

Aunque cada vez existe una mayor sensibilización acerca del diagnóstico y el tratamiento del dolor en el recién nacido, sigue habiendo poca información sobre la percepción que tienen los padres durante la realización de los procedimientos dolorosos. El nacimiento de un hijo que precise un ingreso en una unidad de cuidados intensivos conlleva en la familia una sensación de estrés y ansiedad que puede minimizarse mediante la implicación de los padres en los cuidados habituales de sus hijos; por tanto, su participación durante la realización de un procedimiento doloroso puede beneficiar a la familia en su conjunto23,24.

El objetivo principal de este trabajo es determinar si el dolor ocasionado durante la realización de las pruebas endocrinometabólicas (PEM) puede disminuirse al añadir el CPCP a un protocolo de administración de sacarosa. Entre los objetivos secundarios se encuentran establecer posibles factores que pueden modificar la sensación dolorosa y valorar la opinión de los padres durante la realización de las PEM aplicando el CPCP y/o la sacarosa.

Todos los neonatos ingresados durante un período de 3 meses (desde el 1 de septiembre hasta el 30 de noviembre de 2006) en la UCIN del Hospital Madrid-Torrelodones se consideraron elegibles para el estudio. El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación. Los pacientes fueron admitidos a participar en el estudio tras aceptar el consentimiento informado.

Fueron excluidos del estudio los pacientes que durante la realización de las PEM se encontraban con ventilación mecánica, aquellos que por criterio médico se consideraban inestables para la realización de la PEM, los que presentaban una HIV de grado III o superior en controles ecográficos previos, y aquellos casos a los que se había administrado algún analgésico o sedante en las 24h previas a la realización de la extracción.

Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a uno de los dos grupos de estudio: grupo 1 (n = 27) en el que se aplicaba CPCP junto con sacarosa, y grupo 2 (n = 27) en el que se administraba únicamente sacarosa sin la presencia de los padres durante la realización del procedimiento. Se realizaron las dos PEM en ambos grupos, ya que el método de obtención de la muestra era idéntico, considerándose además en el caso de la segunda PEM que la realización de la primera suponía una extracción capilar más. Se realizó la primera PEM en 15 pacientes del grupo 1 y en 17 del grupo 2. En 9 pacientes se valoró el NIPS en dos ocasiones, ya que se les realizó la extracción de ambas PEM durante la duración del estudio. Las variables epidemiológicas analizadas quedan recogidas en la tabla 1, sin que se hayan observado diferencias en ninguna de ellas entre los dos grupos. La recogida de las muestras fue realizada únicamente por tres profesionales de enfermería expertos de la unidad con el fin de minimizar la variabilidad interindividual (uno por turno de trabajo). Para la realización de la PEM se precalentaba el talón del niño con agua caliente contenida en un guante con el fin de minimizar el tiempo de extracción. La solución de sacarosa administrada presentaba una concentración del 20 %, se administraban 0,5-2ml, se iniciaba su aplicación aproximadamente 1min antes de la extracción, y se realizaba durante ésta succión no nutritiva con un chupete o tetina. A los niños del grupo 1 se les colocaba en CPCP al menos 30min antes de la extracción, en posición de prono sobre la zona ventral intermamaria de la madre o torácica anterior del padre, provistos sólo de pañal y gorro, y permanecían posteriormente en dicha posición tras finalizar la PEM. Sólo en una ocasión la aplicación del CPCP la realizó un padre. A los niños del grupo 2 se les aplicaba contención manual en cuna o incubadora y se les colocaba en decúbito supino.

La valoración de la NIPS se realizó durante la extracción de la PEM por la propia enfermera. La NIPS es una escala utilizada para medir el dolor, que consiste en la valoración de cambios en la expresión facial, llanto y frecuencia cardíaca, entre otros (tabla 2), que toma valores entre 0 y 10; se considera un dolor leve cuando la puntuación obtenida es de 0–3, un dolor moderado si la puntuación es de 4–6, y un dolor intenso si la puntuación es de 7–10. La determinación de la frecuencia cardíaca y de la saturación de oxígeno fue tomada mediante registros obtenidos de monitores Phillips Neonatal V24E y Drager Infinity Gamma XL.

Se seleccionó la realización de las PEM como estímulo doloroso por varias razones: en primer lugar, es uno de los procedimientos más comunes empleados en la obtención de muestras en los recién nacidos y, en segundo lugar, es una técnica relativamente estandarizada y fácil de aplicar por el personal de enfermería.

El cuestionario elaborado distribuido a los padres consistía en la realización de varias preguntas abiertas, y se incluían, además, algunas cuestiones con respuesta dicotómica (sí/no). Se entregó a los padres una vez finalizada la extracción de la PEM. Fue contestado por 17 padres del grupo 1 y por 11 del grupo 2.

Las variables cualitativas se describen mediante distribución de frecuencia absoluta y porcentaje. Las variables numéricas se describen mediante su media y desviación estándar. Se emplearon la prueba de chi al cuadrado, el test de Fisher, la prueba de la t de Student, ANOVA, test de Kruskal-Wallis y el coeficiente de correlación de Pearson (r) según procediera.

Durante los 3 meses que duró el estudio, 54 pacientes (27 en cada grupo) formaron parte de él. La edad gestacional media en el grupo 1 fue de 35,1 ± 3,5 semanas (rango, 29–41) y de 35,4 ± 3,2 semanas (rango, 29–41) en el grupo 2. El 29,6 % de los sujetos del grupo 1 fueron niñas frente al 22,2 % del grupo 2. Habían recibido asistencia ventilatoria previa en forma de ventilación mecánica 3 pacientes del primer grupo y uno del segundo, y mediante CPAP el 33,3% de los pacientes del grupo 1 y el 29,6% del grupo 2. El valor de la NIPS obtenido fue de 2,51 ± 1,42 para el grupo que recibió CPCP y sacarosa, y de 2,81 ± 2,11 para el grupo que recibió sólo sacarosa (p = 0,59). Si bien los resultados no fueron significativos, hubo una mayor proporción de pacientes que presentaron dolor leve (puntuación 0–3) en el grupo que recibió CPCP junto con sacarosa durante la extracción de la PEM. Sólo en una ocasión se apreció dolor intenso (puntuación igual o superior a 7) en uno de los pacientes pertenecientes al grupo al que no se le aplicó CPCP (fig. 1).

Figura 1.

Distribución de los pacientes en función del grado de dolor (leve, moderado o intenso) en ambos grupos (grupo 1: CPCP y sacarosa; grupo 2: sacarosa).

(0.07MB).

Entre las variables analizadas que podrían influir sobre la percepción del dolor se observó una tendencia a obtener un mayor valor de NIPS a mayor edad gestacional (r = 0,19; p = 0,15), y a menor número de extracciones capilares (r = −0,06; p = 0,63) y venosas previas (r = −0,11; p = 0,41).

Entre las respuestas obtenidas por los padres en el cuestionario elaborado, un 94,2 % de los padres cuyos hijos habían formado parte del grupo 1 (CPCP y sacarosa) refirieron que preferían estar con su hijo para calmarlo y que se habían sentido cómodos durante la extracción. Todos pensaban que contribuían a una menor irritabilidad de sus hijos, el 88,3% pensó que aumentaba el vínculo afectivo con su hijo y refirió sentir más confianza con el personal asistencial el 94,2%. Todos repetirían la experiencia y valoraron la realización del CPCP durante la extracción como un método muy positivo aplicable a otros procedimientos. En el grupo 2 (sólo sacarosa) el 72,7% de los padres refería que hubiera preferido estar durante la extracción aunque sólo fuera para visualizarla, si bien todos preferían haber estado en contacto con su hijo para poder calmarlo. Al 91 % de los padres les hubiera gustado formar parte del grupo 1.

Estos resultados demuestran cómo añadir CPCP a la administración de sacarosa durante la extracción realizada para las PEM no disminuye la sensación dolorosa medida mediante la escala NIPS; no obstante, sólo en una ocasión se apreció dolor intenso, que se observó en uno de los niños que no recibió CPCP. Los padres que realizaron el CPCP durante la extracción de la PEM valoraron de forma muy positiva su implicación en el procedimiento, creyendo percibir una menor irritabilidad de sus hijos, además de una sensación de mayor confianza con el personal asistencial.

Son diversas las publicaciones que aluden a los diversos efectos beneficiosos de aplicar el método CPCP, tanto en pacientes a término como en niños pretérmino, como disminución de la estancia hospitalaria25, estabiliza ción de diversos parámetros vitales26,27, promoción de la lactancia materna, mayor ganancia ponderal28 y disminución de la sensación dolorosa21,22,29. La liberación de endorfinas al establecer contacto físico con la madre30, el reconocimiento de la voz materna31 o el olor de la leche32 son algunos de los mecanismos que pueden explicar el efecto analgésico del método CPCP. Asimismo, la administración de sacarosa puede conllevar un aumento de las endorfinas circulantes33. El hecho de que ambos métodos impliquen la liberación de opioides para ejercer su efecto analgésico puede conllevar una saturación de estos receptores y, por tanto, no tener un efecto aditivo sobre la disminución de la sensación dolorosa, lo cual explicaría los resultados obtenidos.

Diversos autores hacen referencia a cómo la sensación dolorosa es mayor a menor edad gestacional del recién nacido. Esto se debe a que el umbral del dolor en estos pacientes se encuentra disminuido y la implicación de mecanismos inhibitorios para el dolor no se encuentra aún completamente madura. Estos mecanismos se van desarrollando a lo largo de la gestación, aumentando por tanto el umbral del dolor a medida que aumenta la edad gestacional4,34,35. De igual manera, el hecho de aplicar de forma repetida diversos procedimientos dolorosos en RNPT ocasiona una disminución del umbral del dolor, sobre todo en los recién nacidos con una edad gestacional inferior a las 35 semanas35,36. En este estudio no se han hallado diferencias en este sentido.

Durante los últimos años se tiende a implicar más a las familias en los cuidados de sus hijos ingresados en unidades neonatales, tanto en la alimentación como en el aseo o en el tratamiento del dolor. Junto con los cuidados individualizados de los RNPT, esta implicación presenta efectos beneficiosos tanto en los niños como en los padres, como mejora en el sueño del RNPT37 y en desarrollo cognitivo38 y mayor satisfacción en los cuidados aplicados por parte de los padres39. En este trabajo se aprecia cómo éstos prefieren colaborar en las diversas actividades que se aplican sobre sus hijos aunque sean dolorosas. Se observa cómo los padres que practicaron CPCP durante la extracción de las PEM creyeron contribuir a una menor irritabilidad de sus hijos y creían tener una sensación de mayor vínculo afectivo con ellos, así como una sensación de mayor confianza con el personal asistencial (si bien tanto la medición del "vínculo afectivo" como la "confianza" son difícilmente objetivables). Esto podría deberse a que la sensación de desconfianza o de inseguridad que puede generar el hecho de no estar con sus hijos durante la realización de procedimientos dolorosos desaparece al estar presentes en ellos.

Entre las limitaciones del estudio encontramos que la muestra de pacientes es escasa. Además, los pacientes incluidos no presentan importantes complicaciones médicas, lo que puede ocasionar que el número de intervenciones dolorosas previas (no sólo extracciones) sea menor y, por tanto, la NIPS observada se encuentre infravalorada. No se trata de un estudio ciego, ya que los profesionales de enfermería encargados de aplicar la NIPS sabían en todo momento a qué grupo estaba asignado cada paciente. La realización de las PEM requiere un período mínimo de ayuno que puede dar lugar a una irritabilidad basal que ocasione una mayor puntuación del NIPS en la realización de la segunda PEM; no obstante, no hubo diferencias entre los grupos en la proporción de sujetos sometidos a la segunda prueba. La realización de las PEM durante el CPCP fue referida cómo más incomoda para su ejecución por parte del personal de enfermería. Además, la falta de experiencia por parte de los padres en la sujeción de su hijo durante la realización de un procedimiento doloroso puede implicar que la NIPS en este grupo de pacientes se encuentre sobrevalorada. En este estudio no se valoró la modificación de la NIPS antes de la intervención ni después de ella. Sería de gran interés la realización de nuevos trabajos que valoren los cambios en la NIPS en diversos momentos en relación con la aplicación de procedimientos dolorosos. El cuestionario distribuido a los padres no es un cuestionario validado en otro tipo de estudios cualitativos, lo cual puede limitar su validez externa, así como las conclusiones inferidas.

En resumen, la aplicación del CPCP junto con la administración de sacarosa durante la realización de las PEM no genera una disminución de la sensación dolorosa. El simple deseo de los padres en proporcionar este tipo de cuidados a sus hijos debe instar al personal asistencial a implicarlos más en la asistencia diaria, aunque en ocasiones los procedimientos aplicados supongan dolor en los recién nacidos.