La gastroenteritis aguda es uno de los motivos de consulta más habituales en los servicios de urgencias pediátricos. Con cierta frecuencia se realiza una analítica de sangre para determinar el equilibrio ácido-base y el ionograma como parte de la valoración de estos pacientes desde el punto de vista de la posible alteración del equilibrio hidroelectrolítico. Sin embargo, existen controversias en los estudios realizados sobre su utilidad en el tratamiento del niño deshidratado1–5 y qué tipo de información adicional puede aportar una analítica en estos pacientes. Los aspectos que en la bibliografía suscitan mayor interés sobre la realización de dicha analítica en este tipo de pacientes son conocer la incidencia de las alteraciones analíticas, cuáles de éstas no son esperables tras la anamnesis y la exploración física, y si provocan o no un cambio en el plan terapéutico previsto por el pediatra solicitante antes de conocer dichas alteraciones. Finalmente, se intenta establecer si existe alguna relación entre la alteración de algún parámetro analítico y la duración de la estancia hospitalaria que pueda orientar en la elección del destino del paciente respecto a una hospitalización convencional o unidades de corta estancia u observación.

Los objetivos del presente estudio son: a) determinar los motivos de los pediatras para solicitar una analítica en pacientes con gastroenteritis aguda; b) establecer el tipo y la frecuencia de las alteraciones analíticas encontradas en estos pacientes; c) valorar la capacidad de los pediatras para predecir alteraciones analíticas en niños con gastroenteritis aguda a partir de la anamnesis y la exploración física; d) evaluar la frecuencia con la que estas alteraciones analíticas producen cambios en el tratamiento inicial del paciente, y e) determinar si existe una asociación entre las variables clínicas y los resultados analíticos, y la duración de la estancia hospitalaria.

Se trata de un estudio prospectivo descriptivo. Se han incluido niños de edades comprendidas entre 3 meses y 18 años que eran atendidos en el servicio de urgencias entre octubre de 2005 y enero de 2006 con síntomas de gastroenteritis aguda y con cuadro clínico caracterizado por la eliminación de, al menos, tres heces líquidas o semilíquidas en un período de 12h, acompañada habitualmente de vómitos y fiebre6 y para quienes se solicitaba analítica sanguínea (equilibrio ácido-base, ionograma y glucemia) para su valoración. La indicación de realizar analítica de sangre fue según criterio clínico del pediatra responsable. Se excluyó a los niños con errores congénitos del metabolismo, cardiopatía o nefropatías, así como a los niños que recibían tratamiento con fármacos que pudieran producir alteraciones electrolíticas.

Participaron en el estudio pediatras adjuntos de la plantilla del servicio de urgencias y residentes en pediatría. Para dar respuesta a los objetivos, los facultativos cumplimentaban una hoja de recogida de datos (fig. 1) en la que constaban los ítems necesarios para responder a los objetivos planteados: características clínicas del paciente, motivos del pediatra para solicitar la analítica (objetivo 1), resultados analíticos encontrados y esperados (objetivos 2 y 3), plan de tratamiento del paciente antes y después de conocer el resultado de la analítica (objetivo 4) y destino del paciente (objetivo 5). Para valorar el grado de deshidratación se utilizó la escala de Gorelick7.

Figura 1.

Hoja de recogida de datos del paciente.

i.v.: vía intravenosa; SNG: sonda nasogástrica; v.o.: vía oral.

(0.19MB).

Se consideraron alteraciones analíticas las siguientes: acidosis metabólica, valores de pH inferiores a 7,35 o bicarbonato menores de 25mmol/l; hiponatremia cuando la natremia era inferior a 135mmol/l o hipernatremia si era superior a 145mmol/l; hipopotasemia si había cifras inferiores a 3,5mmol/l e hipoglucemia si se observaban valores menores de 70mg/dl.

Toda la información obtenida se almacenaba y procesaba en una base de datos relacional Microsoft Acces® creada para este estudio. Posteriormente se analizaban los datos con el programa estadístico SPSS 9.0®.

Durante el período de estudio, 4.172 niños fueron dados de alta del servicio de urgencias con el diagnóstico de gastroenteritis aguda. De éstos, 163 pacientes cumplían con los criterios de inclusión (habían presentado tres o más deposiciones en menos de 12h y se había realizado un estudio analítico a criterio del pediatra). El 57,7% fueron varones, con una mediana de edad de 12,4 meses (P25 = 8, P75 = 23,3). La mediana de horas de evolución de los síntomas fue de 48 (P25 = 24, P75 = 72) y la mediana de vómitos y deposiciones diarreicas en las últimas 24h, de 5 y 7, respectivamente. De los 163 pacientes, 39 (24%) no presentaban signos clínicos de deshidratación, 37 (23 %) fueron valorados como con deshidratación leve, 83 (51 %) moderada y cuatro (2 %) grave. La vía de rehidratación inicial más utilizada fue la intravenosa en 109 casos (67%), seguida de la oral en 47 casos (29%); la sonda nasogástrica se indicó en 7 casos (4%).

Los motivos expresados por los pediatras para solicitar una analítica a estos pacientes fueron, en 110 casos (67,5%) la sospecha clínica de deshidratación, en 42 casos (25,8%) la presencia de vómitos incoercibles, en 21 casos (12,9%) la angustia familiar, en 14 (8,6%) una escasa ingesta oral y en 5 casos (3,1 %) la reconsulta en el servicio de urgencias.

Se objetivó una analítica alterada en 127 casos (77,9%). Entre las alteraciones analíticas destacan la acidosis metabólica en 92 casos (72,4%), hipernatremia en 41 casos (31,9%), hipoglucemia en 22 casos (13,5%), hipopotasemia en 13 casos (9,9%) e hiponatremia en 9 casos (6,7%). En 68 casos (53,5%) coexistieron dos o más alteraciones.

Los pediatras solicitantes esperaban alteraciones analíticas en el 59 % de los casos, y éstas se encontraron en un 77,9 %. En los casos en los que se esperaba una analítica normal ésta se confirmó en un 32,8% de los casos (tabla 1). La sensibilidad del pediatra para predecir una alteración analítica fue del 64,6%, con una especificidad del 61,1%.

Trece de los 39 pacientes sin signos de deshidratación clínica (33 %) presentaron una analítica alterada de forma inesperada. De éstos, la alteración analítica más frecuentemente encontrada fue la acidosis metabólica (12 casos), con una media de bicarbonato de 15,2mmol/l y una desviación estándar de 3,8mmol/l. Como se observa en la tabla 2, en dos de estos 13 casos la alteración analítica condicionó un cambio en el tratamiento inicial, lo que supone un 5 % del total de niños sin signos clínicos de deshidratación. Diecinueve de los 37 niños con deshidratación leve (51 %) presentaron también alteraciones analíticas no esperadas por su condición clínica. En 18 de éstos, la alteración analítica encontrada fue una acidosis metabólica, que conllevó en 3 casos un cambio en el tratamiento clínico, lo que supone un 8 % del total de niños con signos de deshidratación leve. El cambio en el tratamiento consistió en añadir bicarbonato a la sueroterapia que ya recibía un niño en un caso y, en los otros dos, en realizar una corrección de la acidosis pero cambiando la rehidratación por vía oral a vía intravenosa.

Cabe mencionar el hecho de que de los 22 niños en quienes se objetivó una hipoglucemia, hubo 11 (50%) en los que ésta no se sospechó clínicamente. En relación con otras alteraciones analíticas detectadas y no sospechadas clínicamente, destaca que de los 163 pacientes incluidos en el estudio, hubo 43 casos en los que se objetivó una acidosis metabólica sin haber sido sospechada previamente por el pediatra (lo que representa un 36,4% del total de acidosis metabólicas encontradas). De la misma manera, hubo 10 casos de hipernatremia que no se sospecharon por la clínica y la exploración física, y que suponen el 19,5% del total de casos con hipernatremia.

La evolución clínica del paciente y los trastornos analíticos condicionaron un cambio en el tratamiento inicial del paciente en 38 casos (23,3%), ya fuera en la vía utilizada, en 26 casos, o en la composición electrolítica, en 12 casos. En 20 de estos 38 casos (12,3% del total de casos), el cambio en el tratamiento inicial se debió a un resultado analítico no sospechado por el pediatra. Estas alteraciones incluyen 12 situaciones de acidosis metabólica, cuatro de hipernatremia, dos hipoglucemias, una hiponatremia y una hipopotasemia. Respecto a los 12 casos con acidosis metabólica, hubo uno en el que el cambio de tratamiento consistió en variar la rehidratación directamente oral a sonda nasogástrica para poder aumentar el ritmo de rehidratación, 4 casos en los que se cambió la vía oral por vía intravenosa con corrección con bicarbonato y 7 casos que ya estaban con rehidratación por vía intravenosa, pero a los que se les añadió bicarbonato a la sueroterapia. En relación con los 4 casos de hipernatremia, hubo 2 pacientes en quienes se sustituyó la vía oral por la intravenosa y otros dos en quienes se mantuvo esta última, que ya se estaba utilizando, pero cambiando el tipo de suero utilizado. En los 2 casos de hipoglucemia, en el caso de hiponatremia y en el de hipopotasemia, se cambió la vía de rehidratación de oral a intravenosa pautándose la corrección de estos trastornos. Así pues, de los 20 casos con alteración analítica no sospechada previamente, hubo 10 casos (50 %) en los que se cambió la vía oral a intravenosa. Dicho de otra manera, en el 6,13% del total de casos incluidos en nuestro estudio se modificó la vía de rehidratación de oral a intravenosa al recibir una analítica inesperadamente alterada. Hay que señalar que en los 2 casos de hipernatremia en los que se cambió a una rehidratación intravenosa, los 2 casos de hipoglucemia, el de hiponatremia y el de hipopotasemia, dichas alteraciones se acompañaban de acidosis metabólica, que se corrigió también al cambiar de rehidratación oral a intravenosa.

Del total de los 163 casos, en 139 niños (85,3%) el pediatra consideró que requerían observación hospitalaria. La estancia media hospitalaria fue de 50,2h, siendo el 26,3% de los ingresos de menos de 24h.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a ninguna variable clínica (edad, sexo, horas de evolución, número de vómitos o diarrea, o grado de deshidratación) con el hecho de que el paciente tuviera un ingreso mayor o menor de 24h. Sin embargo, sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas de los valores de bicarbonato, sodio, urea y creatinina respecto a una estancia hospitalaria mayor o menor de 24h. Así pues, en los casos con hipernatremia, o con valores disminuidos de bicarbonato o aumentados de urea y creatinina, se observó un aumento estadísticamente significativo del número de ingresos de más de 24h. Los valores de glucemia y potasemia no tuvieron relación con la duración de la estancia hospitalaria (tabla 3). A partir de las curvas ROC expuestas en la figura 2, se calcularon los valores de corte (cut off) de estas variables asociadas con un porcentaje mayor de estancia hospitalaria de menos de 24h. Una natremia menor o igual de 149mg/dl (p < 0,001) y un valor de urea menor o igual de 52mg/dl (p < 0,001) son los parámetros que más orientaron hacia una resolución rápida del cuadro.

Figura 2.

Curvas ROC y valores de corte (cut off) de las variables analíticas asociadas con una estancia hospitalaria menor de 24h.

(0.22MB).

La analítica sanguínea es una prueba que se solicita con cierta frecuencia en pacientes con gastroenteritis aguda atendidos en un servicio de urgencias, aunque su indicación y rendimiento real no están totalmente definidos. El primer objetivo planteado en este trabajo era conocer cuáles eran las razones que inducían a los pediatras a solicitar dicha analítica. En nuestro estudio, sólo en 163 casos de los 4.172 pacientes con gastroenteritis agudas atendidas en el período de estudio se solicitó estudio analítico. Este hecho podría explicarse porque, a pesar de ser consultas realizadas en el servicio de urgencias de un hospital pediátrico de tercer nivel, la mayoría de los niños que son atendidos por este motivo no presentan signos clínicos de deshidratación en la exploración física y, por ello, habitualmente el pediatra no solicita una analítica sanguínea. La valoración clínica por parte del pediatra se considera un criterio mayoritariamente suficiente en la evaluación de la enfermedad diarreica. Como era previsible, el motivo más frecuente que indujo al pediatra a solicitar el examen complementario fue la sospecha clínica de deshidratación (67,5%). Sin embargo, es de destacar que en un 47 % de los niños para quienes se solicitó una analítica no presentaban signos de deshidratación o ésta fue valorada como leve tras la anamnesis y la exploración física.

Estudios previos8–11 reflejan la dificultad que entraña la valoración del estado de hidratación de un niño a partir de la exploración física. Un pediatra con cierta experiencia sabe reconocer una deshidratación moderada o grave en un niño que habitualmente se confirma con datos analíticos alterados; la dificultad surge en los pacientes sin signos clínicos de deshidratación o con deshidratación leve y que pueden presentar alteraciones analíticas sin haber sido sospechadas tras la anamnesis y exploración física. Este hecho se observó en nuestro trabajo, hallándose en un 33 % de los pacientes sin signos de deshidratación clínica una analítica inesperadamente alterada. Sin embargo, sólo en el 5 % de los niños sin signos de deshidratación clínica hubo una alteración analítica no sospechada por el pediatra a partir de la anamnesis y la exploración física que condicionó un cambio en el tratamiento inicial del paciente. Las alteraciones analíticas no parecieron tener suficiente relevancia clínica en el resto de los casos como para implicar cambios terapéuticos.

Al considerar de forma global a todos los pacientes incluidos en el estudio, la analítica se consideró alterada en el 77,9 % de los casos, valor algo mayor al 68 % descrito en un estudio de Rothrock et al, que valora la utilidad de la analítica en niños deshidratados4. Esta diferencia podría explicarse por los valores que se definieron en dicho trabajo para considerar un parámetro analítico como alterado y que eran diferentes a los establecidos en nuestro estudio. Coincidiendo con el mencionado estudio4, la acidosis metabólica fue la alteración analítica más frecuente en nuestra serie. Además, en más de la mitad de los casos (53,5 %) coexistieron dos o más alteraciones analíticas, entre las que destacaron la mencionada acidosis metabólica con hipernatremia. Un dato destacable, a nuestro juicio, es que en la mitad de los niños que presentaban una hipoglucemia, ésta no fue sospechada a partir de la anamnesis y la exploración física. Creemos que este dato puede explicarse porque si bien los valores de glucemia de nuestros pacientes eran bajos, éstos eran próximos a la normalidad y, por tanto, con síntomas poco floridos. No obstante, parece lógica y aconsejable la determinación sistemática por métodos poco invasivos (glucemia capilar) de este parámetro, ya que es importante detectar su alteración y tratarla adecuadamente.

Con relación a la capacidad de los pediatras para sospechar alteraciones analíticas a partir de la anamnesis y la exploración, calculamos este dato en términos de sensibilidad y especificidad (tabla 1). Respecto a la sensibilidad, el resultado obtenido fue del 64,6 % en la línea descrita por Wathen et al5, quienes refieren un valor del 58 % y que, de acuerdo con nuestros hallazgos, muestra la dificultad de predecir trastornos iónicos a partir de la anamnesis y la exploración física. Está claro que si estas alteraciones analíticas no sospechadas clínicamente no implican un cambio en el tratamiento del paciente, su hallazgo no tendría relevancia alguna. Sin embargo, en nuestro estudio, hasta en un 12,3% de los pacientes las alteraciones inesperadas sí produjeron un cambio en el plan terapéutico previsto con anterioridad. Wathen et al5 refieren que un 10,4% de los pacientes de su estudio presentaron alteraciones analíticas no sospechadas y supusieron un cambio en su tratamiento. Más concretamente, hubo un 6,13% de los casos incluidos en el estudio en los que la modificación en el tratamiento inicial consistió en cambiar la vía de rehidratación de oral a intravenosa. Está claro que el juicio clínico aislado tiene, en ocasiones, sus limitaciones como detector de la presencia de alteraciones electrolíticas clínicamente significativas.

Así pues, y a la luz de los resultados obtenidos, parece prudente tener presentes las limitaciones que poseen la anamnesis y el examen físico para detectar alteraciones hidroelectrolíticas en los pacientes con gastroenteritis aguda sin signos de deshidratación o con deshidratación leve. Si bien estas alteraciones no siempre son relevantes desde el punto de vista clínico y de tratamiento, sí lo son en un porcentaje no desdeñable de casos y, por ello, aunque la realización de una analítica sanguínea no debe contemplarse de forma sistemática en estos pacientes, hay que tener muy presente que dicha analítica puede ser una eficaz ayuda en la evaluación de las consecuencias que el cuadro está produciendo en su equilibrio hidroelectrolítico.

Estudios previos12–14 han objetivado el uso frecuente de las unidades de corta estancia u observación para el tratamiento de gastroenteritis aguda con deshidratación. Otros han pretendido encontrar determinadas alteraciones analíticas que sean predictivas de la necesidad de ingreso hospitalario15–18. Mallory et al19 realizaron un estudio con el propósito de relacionar las características clínicas y analíticas con la conveniencia de realizar el ingreso en una unidad de estancia corta frente a una hospitalización convencional. En nuestro trabajo, el 26,3 % de los pacientes ingresados tuvieron una estancia hospitalaria menor de 24h. No se encontró una asociación significativa entre variables de la historia clínica ni en cuanto al grado de deshidratación con la duración del ingreso. De la misma manera, tampoco fue encontrada por Mallory19. Sin embargo, a diferencia de este trabajo previo en el que tampoco encontraron asociación con variables analíticas, nosotros observamos que los valores de bicarbonato, sodio, urea y creatinina desempeñan un papel importante para predecir la duración de la estancia hospitalaria. Se han realizado diferentes estudios que han evaluado si el nivel de bicarbonato puede orientar sobre la necesidad de hospitalización5,14, y se han encontrado resultados contradictorios. En nuestro caso sí se ha hallado una relación, observándose que los valores de bicarbonato superiores a 12,7mmol/l presentan una sensibilidad del 95 % para detectar un ingreso inferior a 24h.

No obstante, son los valores de natremia inferiores o iguales a 149mmol/l y de urea inferiores o iguales a 52mg/dl en la analítica solicitada en urgencias los parámetros analíticos que más orientan hacia una hospitalización de menos de 24h (p < 0,001).

Así pues, ingresos en unidades de corta estancia u observación deberían plantearse para muchos de los niños que ingresan por deshidratación y gastroenteritis aguda, dado que pueden ser tratados de forma adecuada y similar a como son tratados en las unidades de hospitalización tradicionales, suponiendo ventajas en la dinámica asistencial y en los costes que comporta el ingreso. Para detectar a los pacientes que tendrán ingresos de menos de 24h, valores analíticos como el sodio, la urea, la creatinina y el bicarbonato suponen un importante parámetro relacionado con la duración de la estancia que pueden ayudar al personal sanitario en su decisión.

Como limitación de nuestro estudio puede argumentarse que los médicos que participaron en él eran, además de adjuntos de un servicio de urgencias pediátrico, residentes en pediatría de primer, segundo, tercer y cuarto años de formación. Este hecho comporta que el grado de experiencia y capacidad en valorar los signos de deshidratación es muy heterogéneo y es probable que si se analizaran por separado según su grado de experiencia, podría esperarse que el grado de concordancia entre lo previsto y lo hallado desde el punto de vista analítico fuera mayor entre los pediatras experimentados que en los que se encuentran en sus primeros años de formación.

A modo de conclusiones, creemos que nuestro estudio muestra las limitaciones que la anamnesis y la exploración física pueden presentar para predecir alteraciones hidroelectrolíticas clínicamente importantes en pacientes sin signos clínicos de deshidratación o con deshidratación leve. Por esta razón, aunque la realización de una analítica sanguínea no debe contemplarse de forma sistemática, debe tenerse en cuenta su aportación como prueba complementaria que puede ofrecer una importante información en la evaluación de estos pacientes. La determinación de valores analíticos como la natremia y la urea ayudan a prever una duración del ingreso hospitalario inferior a 24h, lo que permite tratar a estos niños en unidades de corta estancia. Esto facilitaría una mejor dinámica asistencial y también permitiría reducir costes por ingresos más prolongados.