Introducción

En los últimos años se han utilizado en España dos tipos distintos de vacuna triple vírica: las vacunas convencionales (Triple MSD® [Aventis Pasteur MSD] y Priorix® [Glaxo SmithKline]), cultivadas en fibroblastos de embrión de pollo, y una vacuna cultivada en células diploides humanas (Triviraten® [Berna Biotech])1. Las vacunas convencionales, por el medio de cultivo utilizado para su producción, pueden contener trazas de proteínas de huevo y tradicionalmente se había considerado que estaban contraindicadas en las personas alérgicas al huevo (tabla 1). En estos casos se aconsejaba administrar Triviraten® por estar libre de ellas.

Sin embargo, el componente antigénico del virus de la parotiditis de la vacuna Triviraten®, derivado de la cepa Rubini, es menos immunógeno que las cepas contenidas en las vacunas convencionales2,3, por lo que la mayoría de brotes de parotiditis ocurridos en los últimos años se han producido en poblaciones vacunadas con esta cepa3-5. Por este motivo, en febrero de 2004 se suspendió la producción de esta vacuna, con su consiguiente retirada del mercado. La alternativa ofrecida por el laboratorio fabricante, la vacuna Moruviraten® (Berna Biotech), cultivada también en células diploides humanas y, por tanto, libre de trazas de proteínas de huevo, contiene únicamente cepas atenuadas de los virus del sarampión y la rubéola, pero no de la parotiditis, por lo que la sustitución de Triviraten® por Moruviraten® podría conducir a la aparición de bolsas de población susceptible a la parotiditis, con el consiguiente riesgo de brotes de esta enfermedad. Además, es una vacuna que en nuestro país sólo puede adquirirse como medicación extranjera y, por lo tanto, no está disponible de forma libre en las consultas de atención primaria. Por los motivos expuestos, Moruviraten® no es una alternativa válida para la vacunación de las personas alérgicas al huevo.

Ante esta situación, muchos profesionales sanitarios en nuestro país se han planteado cuál es el riesgo real de administrar la vacuna triple vírica convencional a las personas que presentan hipersensibilidad a las proteínas de huevo. Para responder a esta cuestión, deben considerarse dos aspectos: el contenido en huevo de las distintas vacunas existentes en el mercado y las evidencias disponibles actualmente sobre la relación entre la hipersensibilidad a las proteínas de huevo y las reacciones adversas tras la administración de la vacuna triple vírica.

Se dispone de tres vacunas que contienen proteínas de huevo: la vacuna de la fiebre amarilla, las vacunas antigripales y la vacuna triple vírica. Más recientemente se ha incluido en este grupo la vacuna virosomal frente a la hepatitis A (Epaxal® [Berna Biotech]). En la tabla 2 se muestran los medios de cultivo utilizados en la producción de estas vacunas, así como la cantidad de proteínas de huevo por dosis. La vacuna de la fiebre amarilla es la que mayor cantidad de proteínas de huevo contiene, y está formalmente contraindicada en las personas alérgicas a este alimento, excepto en situaciones muy excepcionales en que los beneficios de la inmunización superen el riesgo de aparición de efectos adversos graves6. En segundo lugar se sitúan las vacunas antigripales, con un contenido en huevo muy variable pero no superior a 1 o 2 μg (0,002 ml) por dosis. Dicha vacuna está contraindicada en las personas alérgicas al huevo, aunque trabajos recientes cuestionan este punto7 y algunas guías plantean su uso en pacientes alérgicos en determinadas circunstancias8. Las vacunas triple vírica y antihepatitis A virosomal contienen 1 ng (0,000001 mg) de proteína de huevo por dosis9. Los estudios con provocación oral a doble ciego objetivan reacciones en niños alérgicos a distintos alimentos a partir de dosis de entre 50 y 100 ml, aunque en casos excepcionales se han descrito reacciones a dosis orales de sólo 2 ml10. A pesar que se desconoce la dosis por vía parenteral que puede desencadenar reacciones alérgicas, hay que tener en cuenta que la cantidad de huevo presente en una dosis de vacuna triple vírica equivale a una millonésima parte de un miligramo.

La vacuna triple vírica contiene, además, otros alergenos en mucha mayor cantidad: 25 μg de neomicina (25.000 veces más que las proteínas de huevo) y 15 ml de gelatina como estabilizante (15 millones de veces más).

El objetivo de este estudio es revisar las evidencias científicas disponibles sobre la seguridad de la vacuna triple vírica convencional (cultivada en fibroblastos de embriones de pollo) en niños con alergia al huevo, y evaluar la reactogenicidad vacunal inmediata en una serie amplia de niños con este tipo de alergia, derivados para vacunación con triple vírica a una unidad hospitalaria.

Material y métodos

Diseño

Estudio observacional prospectivo.

Ámbito

Unidad de Vacunación Internacional del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Universitario Vall d'Hebron.

Pacientes

Se han incluido en el estudio los pacientes con antecedentes de alergia al huevo que han sido derivados desde atención primaria a nuestra Unidad para la administración hospitalaria de la vacuna triple vírica.

Período de estudio

Desde marzo de 2004 a diciembre de 2005.

Variables

Se recopiló información sobre variables demográficas (edad y sexo); antecedentes patológicos; variables relacionadas con la hipersensibilidad al huevo (síntomas, edad del primer episodio, diagnóstico de confirmación o por sospecha clínica, concentraciones de IgE específica a clara y yema); presencia de alergia a otros alimentos; vacunación previa con triple vírica y tipo de vacuna utilizada, y antecedentes de reacciones vacunales previas. Tras la observación directa del niño durante los 30 min posteriores a la vacunación hospitalaria se recogió información sobre la reactogenicidad observada (tipo de síntomas y gravedad).

Análisis estadístico

Se realiza un análisis descriptivo de los datos mediante el cálculo de porcentajes para las variables categóricas y de medias, con sus correspondientes desviaciones estándar, para las continuas. Los datos se han procesado y analizado mediante el paquete de programas estadísticos SPSS versión 12.0.

Resultados

El número total de pacientes con alergia al huevo atendidos en nuestro centro durante el período de estudio fue de 140 (79 niños y 61 niñas). En 106 casos correspondía a la primera dosis de vacuna triple vírica y en 34, a la segunda dosis. En el 75 % de los niños se había realizado alguna prueba complementaria para confirmar el diagnóstico (test cutáneo o determinación de IgE específica); en el resto, el diagnóstico se basaba únicamente en datos clínicos (35 pacientes). El 52,7 % presentaba otras alergias alimentarias, en su mayoría a proteínas de leche de vaca.

La mayoría de pacientes (75,7 %) había presentado manifestaciones clínicas tras la ingesta de huevo o de alimentos que lo contenían. En los 34 niños que no habían consumido nunca huevo, la hipersensibilidad se diagnosticó en el contexto del estudio de alergia a proteínas de leche de vaca. En el 93,4 % de los casos, las manifestaciones clínicas posingesta habían sido leves: eritema peribucal como signo predominante en 34 casos, urticaria en 30, vómitos o diarreas en 16, habones aislados en 11 y angioedema en 2 (tabla 3). Sólo 7 niños habían presentado manifestaciones graves, en forma de dificultad respiratoria en 6 casos y de anafilaxia en un caso.

Se remitieron 14 pacientes al Servicio de Alergología para completar el estudio de su cuadro alérgico, y los 126 restantes fueron vacunados en la unidad: 121 recibieron la vacuna triple vírica convencional (fabricada en fibroblastos de embrión de pollo), tal como está indicado según las evidencias actualmente disponibles, y cinco niños recibieron la vacuna bivalente libre de huevo (Moruviraten®).

No se observó ninguna reacción adversa importante tras la vacunación. Sólo 25 pacientes (el 17,8 % de los vacunados) presentaron una reacción local en el punto de inyección (eritema y/o induración), que en ningún caso superó los 3 cm de diámetro.

Discusión

Se desconoce con exactitud la incidencia de episodios de anafilaxia tras la administración de vacuna triple vírica en la población general, pero se estima que es inferior a un caso por millón de dosis administradas11. Si se tiene en cuenta la alta prevalencia de alergia al huevo a la edad en que se administra la vacuna triple vírica según el calendario de vacunaciones sistemáticas, que puede llegar al 1 o 2 %, y que en muchos países se usa la vacuna convencional en todos los niños, sean alérgicos al huevo o no, la incidencia de episodios de anafilaxia es muy inferior a lo que cabría esperar si la hipersensibilidad al huevo fuera su desencadenante12.

En la literatura se describen varias series de niños con hipersensibilidad al huevo que fueron inmunizados con vacuna convencional sin que se registraran reacciones adversas graves; sin embargo, el número de casos es relativamente pequeño (la serie mayor incluye 500 vacunados)13. Khakoo et al9 realizan una revisión que incluye 53 casos publicados de anafilaxia tras la administración de vacuna triple vírica, ninguno de ellos letal. Un total de 10 casos se produjo en niños con antecedentes de manifestaciones clínicas tras la ingesta de huevo y con resultado positivo en las pruebas de hipersensibilidad a dicho alimento; en 5 de los casos se analizó, asimismo, la hipersensibilidad a la gelatina, y todos ellos resultaron también positivos. Los 43 casos restantes de anafilaxia recogidos en esta serie eran pacientes sin antecedentes ni manifestaciones clínicas de alergia a las proteínas del huevo; sin embargo, en los 7 casos en los que se realizaron pruebas de hipersensibilidad a la gelatina, éstas resultaron positivas. Según estos datos, se observa que en todos los casos publicados de anafilaxia tras vacunación triple vírica en los que se han efectuado pruebas de hipersensibilidad a la gelatina, éstas han resultado positivas, a pesar de la baja prevalencia de esta condición y que existen casos de anafilaxia posvacunación en pacientes sin hipersensibilidad al huevo. Todo lo anterior conduce a los autores a concluir que la gelatina es probablemente la responsable de la mayoría de episodios de anafilaxia tras la administración de vacuna triple vírica, más aún si se tiene en cuenta que se encuentra en mucha mayor cantidad que el huevo en la composición de la vacuna.

Un estudio caso-control publicado en 200214 muestra resultados similares, al observar concentraciones superiores de IgE antigelatina en los pacientes que habían sufrido una reacción grave tras la administración de la vacuna triple vírica, respecto a los controles, que eran pacientes que no presentaron efectos adversos asociados a esta vacuna. Por el contrario, no se detectaron diferencias en las concentraciones de IgE específica a proteínas de huevo en ambos grupos. Recientemente, en España, Torres el al15 han descrito una serie de 40 niños con alergia al huevo bien documentada, que han recibido la vacuna triple vírica convencional sin evidencias de reacciones adversas tras la inmunización.

Hay que tener en cuenta que algunos de los casos de anafilaxia descritos en la literatura médica se produjeron durante la realización de pruebas epicutáneas con la vacuna, o durante pautas de desensibilización con dicho preparado. Por todo ello, en general no se recomienda la realización de dichas pruebas16,17, aunque algunos organismos aún plantean la posibilidad de realizarlas18,19.

De acuerdo con las evidencias revisadas, organismos de reconocido prestigio internacional, como la Academia Americana de Pediatría20 o los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de EE.UU.16,21,22, no incluyen la alergia al huevo en las contraindicaciones para la vacunación triple vírica. Por el contrario, sí se considera como contraindicación el antecedente de una reacción anafiláctica previa a la neomicina o a la gelatina, o una reacción grave tras la administración de una dosis previa de esta vacuna.

En España, algunos organismos nacionales como el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría18 y la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia23 han recomendado la aplicación del algoritmo propuesto por Khakoo et al9 (fig. 1). Se recomienda, ante todo, confirmar el diagnóstico de alergia al huevo por un especialista. Todos los pacientes alérgicos al huevo pueden ser inmunizados con la vacuna convencional aunque pueda contener trazas de proteínas de huevo. La administración se efectuará en atención primaria o en un centro hospitalario especializado, en función de la gravedad de la reacción previa en los que ya han ingerido huevo. Si dicha reacción ha sido de carácter leve (eritema peribucal, síntomas gastrointestinales, urticaria o angioedema) y el paciente no padece asma persistente, la vacunación puede realizarse en atención primaria sin precauciones adicionales, y mantener al paciente en observación durante 30 min. Sólo el subgrupo de pacientes alérgicos que hubieran sufrido una reacción grave (dificultad respiratoria, cianosis, disminución de consciencia, palidez o hipotensión) o los que tengan asma persistente deben ser derivados a un centro especializado para la vacunación bajo estricta supervisión médica.

Figura 1. Algoritmo de actuación para la vacunación con triple vírica en pacientes con alergia al huevo. De Khakoo et al9.

En la práctica clínica hay casos diagnosticados de hipersensibilidad a las proteínas de huevo que no han ingerido nunca dicho alimento y, por tanto, se desconoce qué reacción podrían presentar. Se trata generalmente de niños alérgicos a otros alimentos a quienes se detecta la hipersensibilidad al huevo durante el proceso diagnóstico, y a pesar de que el significado clínico del hallazgo pueda resultar dudoso24, se les indica una dieta de exclusión. En nuestra serie, hemos observado que más del 50 % de los pacientes era alérgico a otros alimentos, en especial a proteínas de leche de vaca. La actuación en este tipo de pacientes no se recoge en ningún protocolo. Es importante asegurar, mediante una historia clínica detallada, que el paciente no ha consumido nunca ningún alimento que contenga huevo (tabla 4). En caso de que se haya producido algún consumo inadvertido sin reacción alérgica, el paciente puede ser vacunado en atención primaria. Los pacientes que realmente no hayan consumido nunca huevo pueden ser derivados a un centro especializado, para mayor seguridad.

En conclusión, todos los pacientes alérgicos al huevo pueden y deben recibir la vacunación triple vírica convencional para asegurar su correcta immunización frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis. La mayoría pueden ser vacunados en atención primaria, y sólo serán derivados a un centro hospitalario aquellos pacientes que hayan presentado una reacción grave (síntomas cardiorrespiratorios), los que padezcan asma persistente y aquellos que no hayan consumido nunca huevo.

Correspondencia: Dra. M. Campins Martí.

Doctor Roux, 103, ático. 08017 Barcelona. España-

Correo electrónico: mcampins@vhebron.net

Recibido en enero de 2007.

Aceptado para su publicación en septiembre de 2007.