La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) son complicaciones graves pero poco reconocidas en los niños hospitalizados y críticamente enfermos1,2. En adultos ingresados en una UCI, la prevalencia de TVP o EP con manifestaciones clínicamente evidentes es superior a 20 por 1.000 pacientes, con una incidencia mayor de 14,5 por 1.000 pacientes a pesar de la tromboprofilaxis farmacológica (TPF) que se realiza3, por lo que dicha tromboprofilaxis está justificada a menos que exista alguna contraindicación formal para la anticoagulación4.

En niños ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), los escasos datos disponibles estiman la prevalencia de TVP o EP con manifestaciones clínicas en unos 9 casos por 1.000 pacientes y su incidencia en 7 episodios por 1.000 niños5, sin que se disponga de recomendaciones específicas acerca de la TPF en dichos pacientes6.

En una encuesta realizada a profesionales de UCIP norteamericanos, su opinión era favorable a prescribir TPF en adolescentes sometidos a ventilación mecánica, en condiciones de hipercoagulabilidad, en casos con antecedentes de TVP o con anastomosis cavopulmonar7.

El estudio prospectivo multicéntrico PROTRACT concluyó que la frecuencia baja y la gran variabilidad en las prácticas de tromboprofilaxis en UCIP hacen necesaria la realización de investigaciones bien diseñadas cuyos resultados puedan servir de base para sentar las indicaciones de la TPF en niños1. En el presente estudio, análisis secundario de dicha investigación1, hemos analizado la frecuencia de tromboprofilaxis en niños críticamente enfermos en España y Portugal, tratando de identificar las características de los pacientes y de las UCIP en dichos casos.

El tromboembolismo es una causa significativa de morbimortalidad en adultos hospitalizados, habiéndose comunicado incidencias entre el 10 y el 40%2,16. En niños, su incidencia parece ser mucho más baja, alrededor del 0,5% de las hospitalizaciones2,17–19. Cuando los niños están críticamente enfermos, los factores de riesgo de TVP se incrementan, por lo que se debería esperar que se incrementara su frecuencia, aunque no se dispone de datos fiables al respecto1.

Según esto, la utilización de alguna pauta de tromboprofilaxis en niños ingresados en UCIP podría estar justificada, aunque se trata de un tema controvertido. Por un lado, su uso indiscriminado podría exponer de forma innecesaria a los niños de «riesgo bajo» a un riesgo incrementado de sangrado o a complicaciones como la trombocitopenia inducida por la heparina2. Por otro, la omisión de la tromboprofilaxis en niños de «riesgo elevado» podría resultar en episodios de TVP o EP que pudieran haberse evitado2. Además de las medidas farmacológicas, la tromboprofilaxis mecánica (indicada habitualmente en los mayores de 8años) podría ofrecer una prevención exenta de riesgos para el paciente.

En la práctica, los profesionales reconocen que utilizan como guía para la prescripción de tromboprofilaxis la presencia de uno o más factores de riesgo, como la presencia de CVC, ventilación mecánica, cardiopatías o hipercoagulabilidad1,7,20.

El estudio multicéntrico PROTRACT, que incluyó un número importante de UCIP y pacientes de varios países desarrollados, del que nuestro estudio es un análisis secundario, mostró que existe una gran variabilidad en el uso de la tromboprofilaxis en los niños críticamente enfermos1. Dicho estudio ha identificado una serie de características que se asociaron al uso de TPF, como las cardiopatías congénitas, la inmovilidad, la obesidad, la historia previa de trombosis o anastomosis cavopulmonar, la presencia de uno o más CVC y la adolescencia1.

Sin embargo, dada la variabilidad comentada, era preciso comparar los resultados obtenidos en las UCIP de nuestro medio (la península ibérica) de cara a tener una imagen más real de lo que ocurre en nuestras unidades. Nuestros resultados indican que las UCIP ibéricas y sus pacientes tienen características diferenciadas del resto de la muestra, de modo que se trata de UCIP con un menor número de camas, un menor porcentaje de pacientes en los extremos de edad (menos de un año y más de 13años) y un pequeño porcentaje de enfermos de raza no blanca. A pesar de ello, los factores de riesgo de TVP presentes en nuestros pacientes fueron similares a los de las UCIP internacionales, si bien se observó una incidencia significativamente superior de factores como los CVC (femoral y yugular), cáncer y sepsis. Si bien nuestro estudio no tiene un diseño que permita establecer o descartar una causalidad, consideramos que el número de camas de las UCIP o la edad de los pacientes no deberían ser factores determinantes en este sentido.

Si bien el porcentaje de pacientes que recibieron TPF fue similar en las UCIP ibéricas e internacionales, las pautas fueron diferentes, de modo que en nuestras UCIP el fármaco más empleado fue la heparina de bajo peso molecular, mientras que en las internacionales lo fue la aspirina, lo que traduce un mejor seguimiento de las recomendaciones actuales en las UCIP ibéricas1,6.

Muchos de los pacientes ingresados en UCIP presentan condiciones clínicas complejas, por lo que tienen más de un factor de riesgo para TVP. En nuestra serie la mediana fue de 3, mientras que en las UCIP internacionales era de 2 factores. En los casos que recibieron TPF fue superior la mediana de factores de riesgo en las UCIP internacionales (5 vs. 4).

A pesar de su sencillez (en el caso de las medias elásticas) y su seguridad (ya que no plantean riesgo de sangrado), las medidas de tromboprofilaxis mecánica fueron utilizadas en muy pocos casos en las UCIP ibéricas, mientras que lo fueron en la cuarta parte de los pacientes candidatos en las UCIP internacionales. Si bien no se dispone de evidencias concluyentes sobre su eficacia1, consideramos que este podría ser un punto de mejora en la prevención de la TVP, que debería ser tenido en cuenta por los profesionales en los niños mayores de 8años con algún factor de riesgo.

¿Por qué se usan tan poco las medidas de tromboprofilaxis en los niños críticamente enfermos? Es posible que a este hecho contribuyan varios factores, como la falta de evidencias pediátricas, la subestimación del riesgo de TVP por los pediatras, los protocolos basados en opiniones de expertos (y, por lo tanto, poco vinculantes) o el caso relativo que en la práctica se hace a algunas recomendaciones1,6, así como el temor al riesgo de sangrado al administrar heparina u otros fármacos antiagregantes o anticoagulantes7,17. La disponibilidad de un protocolo formal de tromboprofilaxis debería ser una medida para estandarizar esta pauta. Dicho protocolo, que existe en algo más de la mitad de las UCIP tanto ibéricas como internacionales, tiene el inconveniente de que debe basarse en la extrapolación de los datos y protocolos de adultos, así como las opiniones y preferencias de los profesionales de cada unidad1.

Nuestros resultados tienen algunas limitaciones que deben ser consideradas. Al igual que en el estudio global PROTRACT, no se ha recogido la evolución clínica de los pacientes en cuanto a TVP, EP o sangrado, ya que se trataba de un estudio diseñado para conocer solo la prevalencia de los factores de riesgo y las medidas de tromboprofilaxis. Sería por tanto interesante llevar a cabo un nuevo estudio que implique a un número suficiente de UCIP, con una metodología que permita establecer la significación clínica de los factores de riesgo de TVP y EP, así como los efectos positivos y riesgos (individuales y comparativos) de las medidas de tromboprofilaxis1. Dicho estudio podría servir de base para la elaboración de un protocolo de tromboprofilaxis en UCIP sustentado por evidencias.

La participación de las UCIP fue voluntaria, lo que podría introducir algún sesgo en cuanto a las características de los pacientes. De todos modos, en este sentido consideramos que, por sus características, tanto las UCIP portuguesas como las españolas participantes reflejan la realidad de la asistencia intensiva en nuestros países. En cuanto a la posible heterogeneidad de las UCIP internacionales, consideramos que se trata de UCIP de países desarrollados que, si bien tienen sistemas de organización y trabajo variables, pueden ser comparables en términos de dotación humana y material, tipología de pacientes ingresados y procedimientos realizados. El hecho de que por razones de índole organizativa las UCIP ibéricas sean de menor tamaño (menor número de camas) que las internacionales pudiera suponer un cierto sesgo de los resultados, por lo que debe tenerse en cuenta.

A pesar de que muchos de los niños críticamente enfermos presentan más de un factor de riesgo de TVP, las medidas de tromboprofilaxis son poco utilizadas en estos pacientes, tanto en España y Portugal como a nivel internacional. En las UCIP ibéricas es más frecuente y unánime la utilización de la heparina de bajo peso molecular, mientras que es anecdótico el uso de medidas de tromboprofilaxis pasiva, que sí es utilizada en las UCIP internacionales. Se debería tratar de consensuar las indicaciones y pautas de aplicación de la tromboprofilaxis en los niños críticamente enfermos.

El Dr. E.V. Faustino recibió ayuda de las Becas CTSA número UL1 TR000142 y KL2 TR000140.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.