Estudios recientes han demostrado incrementos en el uso de antidepresivos en niños y adolescentes en los últimos años1–4. Estos medicamentos fueron desarrollados para su administración en adultos y muy pocos tienen indicación para el tratamiento en estos grupos de edad5.

Actualmente solo siete antidepresivos cuentan en España con indicación en menores de 18 años. Cada una de ellas se ha autorizado bajo unas condiciones muy concretas a partir de una edad determinada1,6. Es importante recordar que, aunque ha incrementado el número de ensayos clínicos con antidepresivos a estas edades, siguen apareciendo prescripciones fuera de ficha técnica que suelen conllevar un aumento de las reacciones adversas por falta de rangos de dosificación seguros o contraindicaciones7–9. Si bien el uso fuera de ficha técnica es frecuente en pediatría, el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría considera que es necesario mejorar la información existente sobre medicamentos en población pediátrica10.

Aparte de las reacciones adversas y efectos secundarios que logran desencadenar los antidepresivos11, es conveniente considerar el riesgo de comportamiento suicida que pueden conllevar 11–15. El cada vez mayor recelo a nivel mundial acerca del uso de antidepresivos a estas edades ha promovido la realización de una revisión por parte del Comité de Medicamentos de Uso Humano para valorar el balance beneficio-riesgo de los antidepresivos en estos pacientes16. Los resultados mostraron que estos medicamentos no deben utilizarse en niños y adolescentes, excepto en las indicaciones terapéuticas específicamente autorizadas y, en los casos aislados en los que el médico tomase la decisión de establecer un tratamiento, deberá realizarse un seguimiento estrecho del paciente.

Por todo lo expuesto anteriormente, es importante conocer la situación actual de la prescripción de antidepresivos en la población infantil y adolescente. El objetivo de este estudio es estimar la prevalencia anual del uso de antidepresivos en niños y adolescentes entre los años 2013 y 2018 y determinar las tendencias temporales durante este periodo, revisando también la adecuación de la prescripción a las indicaciones actuales.

Se realiza un estudio observacional retrospectivo referido a las prescripciones de antidepresivos en menores de 18 años desde el 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2018, a partir de los registros médicos computerizados por Base de datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria (BIFAP) (http://www.bifap.org)17, que contiene información de cerca de 12 millones de pacientes de 10 Comunidades Autónomas de España actualizados desde 2001. Esta investigación forma parte del Estudio ANSIONIA (Farmacoepidemiología del tratamiento ANSIOlítico y antidepresivo en Niños y Adolescentes), autorizado por la Agencia Española de Medicamentos y productos Sanitarios, con referencia DPS-ANS-2019-01.

Los datos recogidos para este estudio incluyen un código numérico de identificación del paciente, que permite su anonimización, sexo, fecha de entrada y salida en la cohorte, año de nacimiento e información de prescripción, según su código Anatomical, Therapeutic Chemical Classification System (ATC). La tabla 1 muestra todos los principios activos incluidos en este estudio con su indicación autorizada en España para menores de 18 años.

Con el objetivo de calcular la prevalencia del uso de antidepresivos en cada año estudiado y su tendencia, se han contabilizado todas las prescripciones de un mismo paciente (en el caso de tener más de una) en las que el fármaco fuera distinto. La población de referencia para dichos cálculos estaba compuesta por todos los individuos que formaban parte de la cohorte BIFAP en un ejercicio concreto. Además, para analizar las diferencias de prescripción entre sexos, se han analizado el total de prescripciones de antidepresivos tanto en chicos como en chicas para los distintos grupos de antidepresivos. De la misma manera se han examinado las diferencias en función de la edad de los pacientes, excluyendo los registros de menores de seis años, ya que ninguno de los principios activos estudiados cuenta con indicación en dichos pacientes. El total de prescripciones por grupo de antidepresivos se obtuvo sumando las de los principios activos integrantes de dichos grupos.

Finalmente, para revisar si la prescripción de antidepresivos se adapta a las recomendaciones actuales, se han dividido los registros en dos categorías distintas: existencia de indicación para los principios activos en las condiciones autorizadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y ausencia de ésta.

El número de prescripciones de antidepresivos ha ido incrementándose a lo largo del tiempo, desde las 7,97 prescripciones/1.000 pacientes en 2013 hasta las 8,87 prescripciones/1.000 pacientes constatadas en 2018, salvo entre los años 2014 y 2015 y entre el 2017 y el 2018. El año de estudio con el mayor número de prescripciones fue 2016, siendo el 2013 el que tuvo menos registros. La tabla 2 muestra la prevalencia anual de la prescripción de antidepresivos en el periodo analizado (2013-2018).

Si se presta atención a la evolución de prescripciones durante el estudio, se puede constatar un aumento en el número de prescripciones por cada 1.000 pacientes incluidos en BIFAP en casi todos los grupos de antidepresivos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) se han mantenido durante los seis años estudiados como el grupo más prescrito con tasas de prevalencia de hasta 5 puntos por encima del segundo grupo, los antidepresivos tricíclicos (ADT), alcanzando el máximo en 2016 (fig. 1). La única excepción se encuentra en los inhibidores de la recaptación de noradrenalina (IRNA), en los que han disminuido las prescripciones desde 2013 hasta 2018, siendo el grupo menos utilizado. Algo similar se observa en los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina (IRND), cuyas prescripciones han caído entre 2013 y 2016 para para volver a su valor inicial en 2017 y superarlo en 2018.

Figura 1.

Prevalencia anual de la prescripción de antidepresivos por cada 1.000 pacientes de la cohorte BIFAP por grupo de terapéutico.

(0.13MB).

Por un lado, atendiendo al sexo de los pacientes, se observa que la tendencia en el número de recetas es la misma. Cabe destacar la tasa de prescripción por cada 1.000 pacientes es mayor para el sexo femenino que para el masculino en cada uno de los años analizados (fig. 2). La prescripción según el grupo de antidepresivos es la misma en ambos casos y coincide con la tendencia general.

Figura 2.

Prevalencia anual de la prescripción de antidepresivos por cada 1.000 pacientes de la cohorte BIFAP por sexo.

(0.13MB).

Por otro lado, la tasa de prescripciones cada 1.000 pacientes incluidos en BIFAP va aumentando progresivamente con la edad, siendo dicho incremento más acentuado a partir de la adolescencia (fig. 3). Esto supone que, aunque en menores de 13 años no se aprecian diferencias por sexo (fig. 4), las tasas generales de prescripción (sin tener en cuenta la edad de los pacientes) sean superiores para el sexo femenino. Asimismo, se muestra una disminución en las tasas de prescripción en pacientes de entre seis y 13 años a lo largo del periodo de estudio.

Figura 3.

Prevalencia anual de la prescripción de antidepresivos por cada 1.000 pacientes de la cohorte BIFAP en función de la edad.

(0.14MB).

Figura 4.

Prevalencia de las prescripciones de antidepresivos en función de la edad y el sexo para los años 2013 y 2018.

(0.13MB).

La figura 5 representa la variación de la prescripción de antidepresivos con relación a la indicación para los principios activos tanto en chicos como en chicas, pudiendo observarse un aumento en el porcentaje de recetas para los fármacos que están indicados en estos pacientes. Aquí se encuentra otra diferencia entre sexos ya que, a pesar de ser el sexo femenino poseedor del mayor número de prescripciones, el porcentaje para los fármacos indicados es en todo momento entre un 2 y un 4% inferior al del masculino.

Figura 5.

Proporción de prescripciones en función de si están o no indicados para menores de ocho años según sexo.

(0.15MB).

La proporción de antidepresivos prescritos fuera de ficha técnica va aumentando con la edad y en consecuencia disminuye la de antidepresivos con indicación, predominando el uso de los primeros en los individuos de 14 o más años (fig. 6).

Figura 6.

Proporción de prescripciones en función de si están o no indicados para menores de 18 años según edad.

(0.18MB).

Los resultados de este trabajo constatan un aumento gradual en la prevalencia de prescripción de antidepresivos en niños y adolescentes en el periodo de estudio analizado. Dicho aumento concuerda con lo expuesto con anterioridad por otros autores para el uso de antidepresivos y otros medicamentos psicotrópicos. En las últimas décadas se ha observado un crecimiento continuado de las prescripciones de antidepresivos en distintos países, incluyendo el oeste de Europa y los Estados Unidos. Los resultados obtenidos para las tasas de prevalencia en la base de datos BIFAP son mayores en comparación con los datos reflejados para Dinamarca, Alemania, los Países Bajos y Francia, sin embargo, son inferiores a las cifras registradas en Estados Unidos, Noruega y Reino Unido1,3,7,8,19–22. Revet et al.7 hallaron un aumento del 3,9% en la prevalencia de las prescripciones de antidepresivos entre 2009 y 2016 en Francia, pasando del 0,51 al 0,53%. Este es un valor muy pequeño si se compara con los resultados expuestos por Hoffmann et al.8 que, tras estudiar la prevalencia en Alemania, Dinamarca, Países Bajos, Reino Unido y los Estados Unidos entre los años 2005 y 2012, se observaron incrementos que oscilaron desde el 17,6% en los Países Bajos, hasta un 60,5% en Dinamarca, que pasó del 0,61 al 0,98%. De entre los cinco países, Alemania es el país que cuenta con una prevalencia inferior (0,48% en 2012). Hoffmann et al.8 mostraron también este aumento en Alemania, donde la prevalencia ascendió del 0,32% en 2005 al 0,48% en 2012. Resultados similares son los expuestos por Sarginson et al.1 en Reino Unido, donde la prevalencia de prescripción fue del 0,47% en 2002 y del 0,49% en 2015. Por otra parte, John et al.21 analizaron este fenómeno usando la incidencia en lugar de la prevalencia, obteniéndose la misma tendencia en los datos, con 5,26 prescripciones nuevas por cada 1.000 individuos de entre seis y 18 años, siendo en 2013 de 7,69 por cada 1.000 individuos.

Los distintos grupos de antidepresivos han aumentado a lo largo de estos seis años a excepción de los IRNA y los IRND. La disminución para la reboxetina podría deberse a la controversia acerca de su efectividad en comparación con un placebo, una menor tasa de respuesta que los ISRS e índices de abandono superiores a los de los fármacos más modernos23,24. No sucede lo mismo en el caso de Francia, Alemania o Reino Unido, donde los ADT y otros antidepresivos no-ISRS han contado cada vez con menos prescripciones. En esta comparación hay que tener en cuenta que en España cinco de los siete fármacos cuyo uso está aprobado en menores pertenecen al conjunto de los ADT. El patrón de predominio de los ISRS sobre el resto de los fármacos coincide con el existente en otros países europeos y Estados Unidos. El principio activo predominante entre los pacientes de BIFAP ha sido la sertralina, seguida por la fluoxetina, en todos los años de estudio. Esto concuerda con lo que se ha descrito en países como Suecia2 y Francia7, mientras que en Alemania y Reino Unido la fluoxetina y el citalopram obtuvieron el mayor número de prescripciones1,3,8,21.

Las diferencias de prescripción encontradas para ambos sexos no son un caso aislado en esta cohorte, sino que se han evidenciado previamente en repetidas ocasiones. Se ha observado una preponderancia en el sexo femenino para los antidepresivos, en contraposición a los hallazgos de Steinhausen et al.18, Hartz et al.19 y Steffenak et al.24 en el tratamiento con otros fármacos psicotrópicos como los estimulantes. Atendiendo únicamente al uso de antidepresivos, los autores citados obtuvieron la misma tendencia que en el presente trabajo.

La edad de los pacientes es un factor importante en el estudio pues la mayor parte de los antidepresivos no se deben usar en menores de 18 años (sólo siete de los fármacos analizados poseen una indicación en su ficha técnica en niños y adolescentes de edades determinadas). Si bien la tasa de prescripción aumenta con la edad, no lo hace de forma lineal. El incremento más importante se da alrededor del inicio de la adolescencia donde cambia la tendencia obteniendo el sexo femenino cifras superiores a las del masculino, lo cual concuerda con la afirmación de que la mayoría de los trastornos del ánimo y de ansiedad tienen su inicio en esta etapa del desarrollo5,25. Entre 2013 y 2018 las tasas han sido cada vez más altas en el conjunto de pacientes, mientras que, en los individuos de entre seis y 13 años ha tenido lugar una disminución, coincidiendo con lo expuesto por Revet et al.7 para Francia, donde hay un ligero aumento en la población general y entre los 12 y 17 años, pero se redujo entre los seis y los 11. Resultados parecidos fueron encontrados por Sarginson et al.1 y Hoffmann et al.8 en Reino Unido y Alemania respectivamente. Otros trabajos en varios países han revelado aumentos para todos los grupos de edad2,19,26.

A pesar de los inconvenientes existentes para tratar a niños y adolescentes con antidepresivos, tanto a nivel de aprobación de uso por las Autoridades Sanitarias como de su relación beneficio-riesgo, atendiendo sobre todo a los comportamientos agresivos y el riesgo de suicidio27,28, se muestra en este análisis una gran proporción de pacientes con prescripciones de principios activos que no cuentan con una indicación en su ficha técnica en estas edades. En el año 2013 suponían el 33,12% de los tratamientos, lo cual contrasta con los datos presentados por Lagerberg et al.2: en el mismo ejercicio solo el 10% de las prescripciones de antidepresivos en Suecia se correspondía con moléculas sin aprobación en estas edades, siendo una vez más la proporción superior en adolescentes. Aunque a lo largo del periodo de estudio el uso fuera de dicha técnica ha ido disminuyendo, en 2018 el 28,50% de los individuos contaban con prescripciones de este tipo. Revet et al.7 encontraron también un descenso en la proporción de prescripciones fuera de dicha técnica para la población general (seis-17 años). Aquí aparecen de nuevo diferencias entre sexos pues en el sexo masculino el porcentaje de principios activos fuera de ficha técnica es en torno a un 2-4% inferior a la del femenino en el conjunto de pacientes, sin embargo, estas disparidades entre sexos son casi inexistentes en las distintas edades. La relación existente entre la edad y el uso fuera de dicha técnica es directamente proporcional.

El presente estudio de la cohorte BIFAP, al igual que sucede en otros trabajos de bases de datos, están asociadas a una serie de limitaciones. En primer lugar, cabe mencionar que la mayor parte de los registros se corresponden con prescripciones de un antidepresivo y en pocos casos se conoce la dispensación. Esto supone que los datos no reflejen cuál es el uso real de estos fármacos porque se desconoce si finalmente han sido consumidos. En segundo lugar, hay que recordar que el aumento en la prevalencia de prescripción no tiene por qué deberse a un aumento en la prevalencia de uno o varios trastornos en concreto porque no están recogidas las indicaciones ni los diagnósticos que impulsan la prescripción de los antidepresivos. Además, es probable que las tasas de prevalencia presentadas sean una subestimación de la verdadera prevalencia en el total de la población, pues los datos son referentes únicamente a las prescripciones realizadas por médicos de atención primaria adscritos a la base de datos de 10 de las 17 Comunidades Autónomas. Todo ello supone que no se pueda extrapolar los resultados obtenidos al conjunto de la población española menor de 18 años.

Como conclusión podemos constatar que, a lo largo de los seis años de estudio, se ha evidenciado un aumento en la prevalencia de prescripción entre los niños y adolescentes de la cohorte BIFAP para la mayoría de los grupos de antidepresivos. Dicho incremento es más notable en el sexo femenino, cuyas tasas generales de prevalencia se encuentran en todo momento por encima de las del sexo masculino. En los sujetos más jóvenes la prevalencia de prescripción se ha ido reduciendo con el tiempo. Además, estos cuentan con tasas muy inferiores a las de los adolescentes y con proporciones menores de principios activos empleados fuera de ficha técnica. Esto no excusa los altos porcentajes de tratamientos con fármacos cuyo uso no está autorizado en menores o incluso está desaconsejado. Teniendo en cuenta los efectos negativos asociados al tratamiento con antidepresivos y los resultados extraídos de este estudio, pensamos que sería aconsejable realizar más estudios acerca del balance beneficio-riesgo de estos fármacos en menores y buscar alternativas de tratamiento más seguras.