Sr. Editor:
Las infecciones respiratorias agudas de etiología vírica son una de las primeras causas de morbilidad en la población infantil, especialmente en los lactantes. Estas infecciones se presentan como epidemias invernales que afectan a un porcentaje muy elevado de la población. Este fenómeno determina un incremento masivo en las consultas ambulatorias y en las urgencias hospitalarias, lo que obliga a establecer alguna estrategia de diagnóstico etiológico para poder evaluar el impacto sanitario, el pronóstico y la evolución de estas infecciones víricas, especialmente si van a determinar el ingreso hospitalario del paciente1.
Desde hace mucho tiempo hay consenso sobre la necesidad de realizar una detección antigénica rápida frente al principal virus causante de estos procesos respiratorios: el virus respiratorio sincicial (VRS)1,2. El valor de su conocimiento determina las diferentes estrategias de actuación sanitaria en los pacientes positivos. En la mayoría de los protocolos, la detección antigénica frente al VRS es un requisito imprescindible para el posible ingreso hospitalario1,2. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de las infecciones respiratorias agudas de etiología vírica son prácticamente las mismas y, por tanto, dificilmente distinguibles entre los diferentes virus causantes de éstos. Por tanto, frente a un cuadro respiratorio agudo con detección antigénica negativa frente al VRS debemos pensar en la posibilidad de otros agentes víricos, entre los que deben incluirse de una forma sistemática los virus gripales A y B1,2,3,4.
En los últimos años se ha observado un incremento progresivo de las infecciones respiratorias gripales en la población pediátrica3,5. La gripe afecta preferentemente a la cohorte situada entre los 0 y los 14 años, grupo etario de mayor demanda asistencial y diagnóstica. Por esto, parece necesario ya instaurar de forma habitual la detección antigénica rápida frente a los virus gripales tras la negatividad frente al VRS2,6.
En nuestro hospital se introdujo hace unos 8 años la detección antigénica frente a los virus gripales; se había observado que su relación entre coste y beneficio era muy similar a la obtenida frente al VRS7. Por esto, hemos querido analizar los datos de las últimas 5 temporadas invernales y comparar los resultados obtenidos con los ya conocidos frente al VRS.
El estudio se ha realizado durante 5 temporadas invernales, aunque sólo se han elegido los meses de diciembre y enero de cada una de éstas (máximo número de muestras) (diciembre de 2004 y enero de 2009). A la mayoría de las muestras respiratorias, aspirados nasofaríngeos, se les realizó la detección antigénica rápida frente al VRS y los virus gripales A y B mediante el empleo de un enzimoinmunoanálisis (EIA) comercial (Directigen® VRS y FluA + B; Becton & Dickinson, EE. UU.). Las muestras positivas frente al VRS no se sometieron a la detección antigénica frente a los virus gripales. Las muestras, independientemente del resultado obtenido, se sembraron en diferentes líneas celulares (método shell vial) para el aislamiento de los principales virus respiratorios. Tras el proceso de incubación, las monocapas celulares se revelaron con anticuerpos monoclonales específicos para cada virus (MonoFluoKit®, BioRad).
En este período se han realizado 2.054 EIA frente al VRS, de los cuales 402 (19,5%) se consideraron como positivos. De este modo, se debió realizar una media de 5,1 EIA por cada VRS detectado como positivo (rango de 3,5 a 18,7). Asimismo, en este período se aislaron 553 VRS (26,9%), lo que le da al EIA una sensibilidad global del 72,6% (rango de las intertemporadas del 41,3 al 88,5%). Del mismo modo, se han realizado 1.017 EIA frente a los virus gripales A y B, de los que 151 (14,8%) se consideraron como positivos. Se debió realizar una media de 6,7 EIA por cada virus gripal detectado como positivo (rango de 4,6 a 47,5). Se aislaron 274 cepas gripales (26,9%), lo que le da al EIA una sensibilidad global del 55,1% (rango del 21,4 al 84,6%). La media de EIA frente al VRS realizado en los meses del estudio ha sido de 205 (rango de 107 a 300) y frente a los virus gripales de 169 (rango de 80 a 319). No se han observado diferencias significativas entre el número de EIA necesarios para detectar un VRS o un virus gripal positivo (5,1 frente 6,7). En los virus gripales se han observado importantes diferencias numéricas entre las temporadas estudiadas, mientras que para el VRS se han observado diferencias menores, aunque no significativas. Debido al bajo número de cepas gripales tipo B aisladas, no se ha diferenciado entre los 2 tipos gripales.
Desde hace tiempo los diferentes estudios han demostrado no sólo la utilidad, sino la necesidad de realizar la detección antigénica rápida del VRS en los niños con infección respiratoria aguda que van a ingresar en el hospital a fin de habilitar una logística que impida las infecciones cruzadas y por esto las infecciones nosocomiales, que son siempre mucho más graves2,8,9. Esta misma detección antigénica no se ha evaluado suficientemente en las infecciones por los virus gripales, especialmente el tipo A de mayor virulencia. Noyola et al10 han realizado este tipo de evaluación y han observado cómo el empleo de un método rápido de detección antigénica frente al virus gripal A podía repercutir en el tratamiento de los niños con bronquiolitis. Los niños con detección positiva y, por tanto, con un diagnóstico etiológico recibían menos antibióticos y durante menos tiempo, y presentaban estancias hospitalarias más cortas.
En un estudio previo realizado entre noviembre de 1999 y abril de 2000 comprobamos que por cada EIA necesario para detectar un VRS debían hacerse 3 para detectar un virus gripal, con un coste económico 3 veces superior para estos últimos virus5. Sin embargo, en el presente estudio, el número medio de EIA necesarios para detectar un virus gripal frente al VRS se ha reducido a 1,6, lo que disminuyó pues significativamente el coste adicional necesario para esta detección. Aunque, sin embargo, sí hemos observado cómo el intervalo de variación en la detección de los virus gripales (4,6 a 47,5) es significativamente mucho más amplio que el observado para el VRS (3,5 a 18,7). Este dato se debe fundamentalmente a las importantes variaciones observadas en la presentación de las diferentes temporadas gripales, con mayor o menor intensidad de acuerdo con las características antigénicas de las cepas circulantes y su concordancia con las incluidas en la vacuna temporal4,6. Por el contrario, la incidencia de infecciones respiratorias causadas por el VRS se ha mantenido más o menos de una forma estable sin variaciones importantes durante este estudio.
En definitiva, debido a la cocirculación de los virus gripales y el VRS en los mismos períodos epidémicos, sería necesario realizar de forma habitual la detección antigénica rápida frente a estos virus en aquellas muestras que previamente fueran negativas frente al VRS. Dado que el coste económico de las 2 detecciones es el mismo, creemos que ya es el momento de recomendar esta actuación diagnóstica.
