Sr. Editor:
El shock séptico es uno de los motivos más frecuentes de ingreso a las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), relacionado con elevada morbimortalidad1. A diferencia de los adultos, los niños con shock séptico refractario a fluidos se presentan frecuentemente en un estado hipodinámico que responde bien a inotrópicos y vasodilatadores2.
Se presenta un paciente con diagnóstico de shock séptico al que, por no responder al tratamiento convencional, se le administró levosimendan.
Paciente de 16 años, sexo masculino, con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de alto riesgo (cromosoma Philadelfia positivo) desde mayo de 2006. Realiza inducción y recibe dos bloques de quimioterapia (dexametasona, vincristina, ciclofosfamida, metotrexato, ara-C y L-asparraginasa) con mala respuesta al tratamiento por persistencia de blastos en biopsia de médula ósea.
Se interna en unidad de clínica a los 7 días de finalizar el segundo bloque por neutropenia febril, vómitos y dolor abdominal. Evoluciona con mayor compromiso del estado general, inestable hemodinámicamente, con dolor abdominal y torácico. Debido a altos requerimientos de fluidos intravenosos y escasa respuesta, se decide su ingreso en la UCIP.
Al ingresar se asume el cuadro como shock séptico secundario a foco enteral (tiflitis). Continúa la reanimación con fluidos, se inicia ventilación mecánica e infusión de dopamina, que rápidamente pasa a noradrenalina debido a taquicardia e hipotensión arterial persistentes. Por el antecedente de haber recibido antraciclínicos y por el dolor torácico, se realiza electrocardiograma (ECG), que muestra ensanchamiento del complejo QRS y prolongación del intervalo QTc. Se realiza ecocardiograma bidimensional, en el que se observa dilatación del ventrículo izquierdo (VI) con fracción de acortamiento (FA) del 20 %. Se agrega dobutamina, manteniendo saturación de oxígeno central del 89 % y presión venosa central de 12cm H2O. Se solicita dosaje de troponina I en sangre, que informa: 3,84μg/ml (valor de referencia hasta 0,8). Ante la evidencia de franco compromiso miocárdico sin respuesta al tratamiento, aun después de haber sustituido la dobutamina por milrinona, se decide iniciar infusión de levosimendan a 0,1g/kg en 24h.
Se medica con meropenem y amikacina, previa toma de hemocultivos, que resultan postitivos para Klebsiella pneumoniae a las 10h. Presenta buena respuesta (clínica y de laboratorio) al esquema antimicrobiano, recuperándose de la neutropenia a los 5 días del ingreso.
Los controles con ecocardiogramas posteriores muestran mejoría progresiva, con aumento de la FA hasta el 40 % al día 6 postinfusión del levosimendan.
El paciente presenta buena evolución global, y se logra suspender la infusión de drogas vasoactivas a los 8 días del ingreso y destetándolo de la ventilación mecánica dos días después. Al duodécimo día de ingreso fue dado de alta de la UCIP a una unidad de cuidados clínicos.
Destacamos que el levosimendan se administró sin bolo inicial y que a lo largo de las 24h de la infusión, debido a hipotensión arterial, se requirió la administración de 30ml/kg de cristaloides sin modificar la dosis de los vasopresores.
La depresión miocárdica en el contexto del shock séptico en pediatría ha sido destacada en varias revisiones3,4.
En el contexto del shock séptico refractario a fluidos se utilizan inotrópicos y fármacos vasoactivos para aumentar el volumen minuto, mantener una tensión arterial adecuada y mejorar la entrega de oxígeno a los tejidos.
Tanto los beneficios como las limitaciones de las catecolaminas y los inhibidores de la fosfodiesterasa III en el contexto del shock séptico han sido señalados en numerosas publicaciones5,6.
Algunos estudios han reconocido la eficacia del levosimendan en estados de bajo volumen minuto en pacientes con patología cardíaca crónica, infarto agudo de miocardio, en estado posquirúrgico o en relación con la falla derecha en el síndrome de estrés respiratorio agudo (SDRA) en pacientes adultos.
Se trata de un agente inotrópico que aumenta la afinidad de la troponina C por el calcio (mayor contractilidad con menor precarga y poscarga), sin alterar la función diastólica ni aumentar el consumo de oxígeno.
El levosimendan mantiene su efecto hemodinámico hasta 7–9 días después de suspender la infusión.
Hasta el momento, si bien existen algunas comunicaciones del uso de levosimendan en niños, se limitan a estados de bajo volumen minuto relacionados con el posquirúrgico de cirugía cardiovascular y en miocarditis aguda7,8.
Son pocas las comunicaciones del uso de levosimendan en sepsis en pediatría9. La desensibilización del miocardio al calcio sería el sustento de su uso en este contexto.
Las publicaciones sobre el uso de levosimendan en estados de shock séptico comienzan en el año 2001, con el estudio experimental en cerdos de Oldner y Konrad10, en el que encontraron que este fármaco previno la hipoperfusión sistémica e hipertensión pulmonar, mejorando la perfusión esplácnica.
En un ensayo clínico de Morelli et al11 se aleatorizaron 28 pacientes con disfunción miocárdica inducida por sepsis a levosimendan o dobutamina. Fueron excluidos aquéllos con una fracción de eyección (FE) menor al 45 % previa al ingreso. El levosimendan demostró mejorar todas las variables hemodinámicas medidas. Se destaca que la dosis de dobutamina utilizada en el protocolo fue llamativamente baja (5μg/kg/min).
El levosimendan podría ser una alternativa para el tratamiento de los pacientes con disfunción miocárdica secundaria a sepsis que no responden a la terapéutica convencional, aunque se necesitan más estudios para avalar su uso en pediatría.
