En España existen diversas guías clínicas y documentos de consenso que recogen la evidencia científica para el uso empírico de antibióticos en niños1-7. Sin embargo, no conocemos si la utilización de los mismos es racional, ni si los pediatras emplean dichas guías al prescribir antimicrobianos.

El elevado consumo de antibióticos es el factor más importante para el desarrollo de resistencias8-11. España es uno de los países de la Unión Europea (UE) con mayores tasas de consumo de antibióticos8-11. En los últimos años se han intensificado campañas y mensajes que reclaman un uso más prudente y racional12. En nuestro país se han realizado varias encuestas y análisis sobre la selección de antibióticos en niños8-11,13, a nivel local o regional; no conocemos que se haya ha realizado ninguna encuesta a nivel nacional. Debido a la utilidad de dicha información, disponible en otros países14-18, el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría (CM-AEP), con la ayuda de la AEP en la difusión de una encuesta a través de su página web, ha realizado un estudio pionero en nuestro país con los siguientes objetivos: conocer el antimicrobiano que los pediatras españoles seleccionarían como primera elección para tratar distintas enfermedades infecciosas pediátricas, comparar los resultados obtenidos con las recomendaciones de guías clínicas y documentos de consenso actuales y analizar la adecuación de la selección empírica de antibióticos en niños a dichas recomendaciones.

Estudio transversal, multicéntrico, de ámbito nacional. Fuente de información del estudio: recogida de datos mediante encuesta on-line, anónima y voluntaria, con respuesta múltiple (anexo 1), enviada a los pediatras socios de la AEP mediante correo electrónico, así como a los pediatras socios de sociedades de especialidades y regionales de la AEP. Otra opción para responder a la encuesta ha sido directamente a través de la página web de la AEP, previa identificación con contraseña para acceder al área de socios. También se ha publicado el enlace a dicha página web en las redes sociales de Facebook® y Twitter®. La encuesta ha sido diseñada mediante la tecnología de Google Docs®.

Las encuestas se realizaron del 9 de abril al 9 de junio del 2012. Criterio de inclusión: ser licenciado en Medicina, ser especialista en Pediatría, o residente de la especialidad, y ser socio de la AEP, o de sus sociedades de especialidades o regionales.

El número de socios de la AEP el 1 de abril del 2012 era de 9.754 pediatras. Se dispuso del correo electrónico de 6.027. Se han enviado también aproximadamente 3.000 correos con el enlace directo a la encuesta a los pediatras de sociedades de especialidades o regionales de la AEP. Se estimó que responderían 1.400 pediatras; tamaño muestral suficiente para poder estimar la adecuación de la selección de antibióticos en niños a guías clínicas y documentos de consenso actuales, por parte de los pediatras españoles, con un error menor del 2,4%, un nivel de heterogeneidad del 50% y un intervalo de confianza (IC) del 95%, suponiendo un número total de pediatras en España de 10.000.

Se han recogido las siguientes variables: sexo, edad, año de licenciatura en Medicina, año del título de especialista en Pediatría, ámbito y comunidad autónoma donde desarrolla su actividad profesional, área de capacitación específica y las respuestas a las preguntas planteadas en la encuesta.

Para considerar si la elección del antibiótico ha sido adecuada se valoraron las recomendaciones actuales de tratamiento empírico de las enfermedades infecciosas planteadas en la encuesta, según diversos protocolos, guías clínicas y documentos de consenso1-7 (tabla 1). Para la realización del análisis estadístico se decide asignar un punto por cada respuesta adecuada. De tal manera, se crean 2 grupos: baja adecuación (6-13 puntos) y alta adecuación (14-16 puntos), que dividen aproximadamente la muestra al 50%.

El análisis descriptivo de las variables cualitativas se concreta mediante el cálculo de las distintas frecuencias relativas con sus correspondientes IC. No existen datos cuantitativos, puesto que las variables temporales se agruparon por rangos. El análisis de heterogeneidad se realiza mediante el test de la χ2 o el test exacto de Fisher para frecuencias esperadas menores de 5. El análisis multivariante se realiza mediante regresión logística no condicional, empleando como variable dependiente inicial la adecuación antibiótica alta o baja, y como variables independientes del modelo máximo: tiempo desde el título de especialista en Pediatría (siendo la categoría de referencia: > 30 años), ámbito de trabajo (siendo atención primaria la categoría de referencia), comunidad autónoma y área de capacitación específica (en ambos casos se codifican con variables tipo «desviación», en las que el valor de cada OR expresa la diferencia respecto de la media de todas las categorías). Los resultados se expresan como OR ajustada (ORa) y sus IC. Se consideran significativos todos los resultados con un valor de «p» inferior a 0,05. El análisis de los datos se realiza mediante el programa estadístico SPSS v19.0.

Dado que no se incluyen datos de pacientes y las encuestas han sido anónimas y voluntarias, no se ha considerado necesario la aprobación por un Comité de Ética. Los investigadores del estudio han sido los únicos que han tenido acceso a los datos de la encuesta, recogidos únicamente con fines estadísticos.

Por motivos estadísticos, se ha decidido agrupar los resultados de Cantabria junto con los de Asturias, los de La Rioja con Aragón y los de Ceuta y Melilla con Andalucía. En cuanto a las áreas de capacitación específicas, se han agrupado en la categoría de «Otras» aquellas cuyo porcentaje no superó el 1%.

Se recibieron 1.214 respuestas. El 65% de los encuestados son mujeres. La edad mayoritaria de los pediatras es entre 30 y 49 años (50%), seguido de mayores de 50 (45%) y menores de 30 años (5%). Esto se corresponde con el tiempo desde la licenciatura, que fue de casi un 60% entre los 20 y los 39 años. Un 4,8% son MIR y un 26% son pediatras desde hace menos de 10 años. El 44,6% trabaja en Atención Especializada y el resto en Atención Primaria. Por comunidades autónomas, las que obtienen mayor representación son Madrid (25%), Cataluña (13,4%), Andalucía-Ceuta y Melilla (10,4%) y País Vasco (10%), con porcentajes descendentes del resto, si bien todas están presentes. Con respecto al área de capacitación específica, un 44,9% responden Atención Primaria, seguido de Pediatría General (17,6%) y después porcentajes entre 1-5% del resto de las especialidades pediátricas, todas representadas.

Los resultados globales en cuanto a la elección empírica de antibióticos según diferentes enfermedades se muestran en la tabla 2. Los datos de nuestra encuesta reflejan que el 84,8% (IC del 95%, 83,0-86,6%) de los pediatras de nuestro país realizan una selección empírica de antibióticos que se adecua a los protocolos, guías clínicas y documentos de consenso recientes. La adecuación es del 90,9% (IC del 95%, 89,7-92,3%) en enfermedades que no precisan ingreso y del 77% (IC del 95%, 74,2-79,7%) en aquellas que sí lo precisan. En cuanto a la puntación obtenida, un 18,8% de los pediatras encuestados seleccionan de forma adecuada los antibióticos en todas las enfermedades (16 puntos). El 55,8% obtiene una adecuación alta (14-16 puntos), por un 44,2% en los que la adecuación es inferior a 13 puntos.

Al aplicar el test de la χ2 para tablas de contingencia formadas por la adecuación alta o baja frente al tiempo desde el título de Pediatría, ámbito profesional, comunidad autónoma y área de capacitación específica, los resultados muestran heterogeneidad estadísticamente significativa con una p ≤ 0,001 para todas las variables. Los resultados del análisis multivariante en cuanto a la adecuación antibiótica según las mismas variables se muestran con sus ORa e IC en la tabla 3. Todos los datos y gráficos del Estudio ABES pueden consultarse gratuitamente en la página web http://estudioabes.wordpress.com/.

A continuación, se comentan datos concretos de algunas enfermedades con resultados llamativos. Por ejemplo, en la adenitis cervical sin ingreso, el tratamiento de elección recomendado en la mayoría de las guías recientes es el cefadroxilo; sin embargo, esta opción es seleccionada solo por el 4,8% de los pediatras. Algo similar ocurre en la adenitis cervical con ingreso, donde solo el 4,4% de los encuestados eligen cloxacilina. En la neumonía típica con ingreso, el 68,5% (IC del 95%, 65,5-71,4%) de los pediatras titulados hace ≤ 4 años eligen ampicilina, por solo un 18,9% (IC del 95%, 15,7-21,6%) de aquellos pediatras titulados hace ≥ 30 años (p<0,001). En la pielonefritis aguda con ingreso ocurre algo similar: un 53,5% (IC del 95%, 50,3-56,4%) de los titulados hace ≤ 4 años seleccionan gentamicina, por solo un 22,8% (IC del 95%, 19,9-26,0%) de los titulados hace ≥ 30 años (p<0,001). Datos similares se pueden observar en la meningitis en lactantes menores de 3 meses, donde el 75,9% (IC del 95%, 68,1-83,7%) de los residentes eligen ampicilina+cefotaxima por solo un 45,2% (IC del 95%, 42,2-48,0%) en los titulados hace ≥ 30 años (p<0,001), y en la meningitis en niños mayores de 3 meses, donde un 51,8% (IC del 95%, 42,6-59,9%) de residentes seleccionan cefotaxima+vancomicina por solo un 24,5% (IC del 95%, 21,2-27,9%) de los titulados hace ≥ 30 años (p=0,003).

Tras la lectura de los resultados de esta encuesta, y al igual que se ha demostrado en estudios previos11, podemos concluir que la selección empírica de antibióticos por parte de los pediatras españoles es adecuada a las guías recientes en un elevado porcentaje de casos, superior a la demostrada en otros países o regiones14,15,17,19-22. Sin embargo, la interpretación de los datos debe ser crítica, tanto por los posibles sesgos derivados de las características específicas de la encuesta, como por el hecho de que existen aspectos que podrían mejorar. Además, aunque el porcentaje de adecuación es superior al descrito en otros estudios, los datos no son comparables, ya que la mayoría de las publicaciones analizan datos de prescripción real, en los que habitualmente el uso inadecuado se debe al uso excesivo de antibióticos en indicaciones dudosas (p. ej., faringoamigdalitis en las que no se ha realizado un test microbiológico previo).

El presente trabajo presenta una serie de limitaciones y posibles sesgos. En cualquier estudio de encuestas voluntarias la actitud terapéutica de los facultativos que no responden puede diferir de los que sí lo hacen. Esto supone un sesgo de selección derivado de nuestro procedimiento de captación, ya que la predisposición a contestar vía correo electrónico puede reflejar un perfil de pediatra específico. Por otro lado, la encuesta refleja la opinión de los pediatras frente a una serie cerrada de opciones, pero no la prescripción real. Asimismo las opciones de infecciones seleccionadas no siempre recogen escenarios clínicos reales en los que ciertos tratamientos podrían variar (p. ej., la distinción entre neumonía típica y atípica es relativamente subjetiva y compleja en la práctica).

No se han analizado las prescripciones en términos económicos, lo que podría ser de interés para un futuro. Se ha confiado en la notificación del médico y es posible que existan diferencias entre lo que dicen y lo que realmente hacen. Por último, aunque el número de respuestas es discretamente inferior al esperado, supone un tamaño muestral suficiente para estimar la selección empírica de antibióticos en niños, por los pediatras españoles, con un error menor del 2,6%, con las mismas condiciones referidas anteriormente en el apartado de «Material y métodos».

El CM-AEP solo ha considerado como referentes las recomendaciones terapéuticas de las guías clínicas y los documentos de consenso recientes, sin haber realizado una revisión sistemática de la literatura elegida, por lo que es muy probable que existan elecciones discutibles. Asimismo, para algunas infecciones pueden existir diferencias en cuanto a la selección de los antimicrobianos sobre la base de las resistencias locales (especialmente significativo en la infección urinaria).

A este respecto, se comentan algunos criterios de idoneidad para determinadas infecciones: por ejemplo, en la otitis media en niños menores de 2 años no se ha especificado el estado de vacunación ni si se trataba de lactantes menores de 6 meses, por lo que se consideraron respuestas correctas amoxicilina y amoxicilina-clavulánico. En cuanto a la otitis media en niños mayores de 2 años: las guías actuales recomiendan antibioterapia empírica solamente en caso de certeza diagnóstica o sintomatología importante (o factores de riesgo asociados, no valorados en este caso). Dada la subjetividad del criterio «sintomatología importante», se consideraron adecuadas las respuestas amoxicilina, amoxicilina-clavulánico o sin antibiótico. En la neumonía típica sin ingreso, se especificó que se trataba de una infección no complicada, en mayores de 6 meses y bien vacunados, por lo que solo se consideró adecuada la amoxicilina, y por idénticos motivos la ampicilina o la penicilina en la neumonía típica con ingreso.

Con respecto a la infección urinaria baja, el consenso entre las guías recientes es menor, por lo que la única opción que se consideró no adecuada fue la amoxicilina, debido a los elevados porcentajes de resistencia publicados a nivel nacional. En la pielonefritis aguda se consideraron respuestas adecuadas cefotaxima y gentamicina, y también amoxicilina-clavulánico, a pesar de no ser el tratamiento de elección, en algunas regiones de nuestro país las tasas de resistencia no son elevadas y podría constituir un tratamiento aceptable. En la meningitis en lactantes menores de 3 meses se consideraron adecuadas las opciones que cubrieran Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae y Listeria monocytogenes, es decir ampicilina+cefotaxima o cefotaxima+vancomicina. Finalmente, en la meningitis en lactantes mayores de 3 meses: se consideraron adecuadas cefotaxima y cefotaxima+vancomicina, siendo la segunda opción la de primera elección en la actualidad para cubrir neumococos resistentes a cefotaxima.

Una vez analizadas las limitaciones de la encuesta, y los criterios de idoneidad para la adecuación antibiótica, podemos comentar algunos aspectos respecto a las diferencias encontradas según las variables analizadas. Podemos decir que el tiempo desde la obtención del título de pediatra representa diferencias significativas en la elección de antibióticos. Los pediatras más recientemente titulados utilizan con mayor frecuencia antibióticos de menor espectro de acción y sus respuestas fueron más ajustadas a las recomendaciones de tratamiento empírico. Por el contrario, las respuestas de los pediatras que obtuvieron el título hace más años son menos acordes con dichas recomendaciones. Estos resultados animan a pensar que es preciso mejorar la formación continuada y la actualización de los pediatras.

En el ámbito profesional, las diferencias se encuentran principalmente entre las enfermedades que precisan ingreso. En los resultados globales, la selección empírica de antibióticos es más adecuada a las guías recientes en Atención Especializada.

Al valorar las comunidades autónomas, los resultados por encima de la media se obtienen en la Comunidad de Madrid y en la Comunidad Valenciana. En general, las diferencias encontradas son muy numerosas, lo que evidencia falta de consenso en la elección empírica de antibióticos en el territorio nacional.

En cuanto a las áreas de capacitación específicas, la mayor adecuación a guías recientes con respecto a la media se observa sobre todo en Infectología. Estos resultados evidencian buena práctica clínica en los infectólogos, como es razonable ya que la encuesta versa sobre elección de antimicrobianos, y pone de manifiesto la necesidad de fomentar la presencia de infectólogos en el diseño de guías de actuación en manejo antibiótico en niños en las distintas enfermedades infecciosas, no solo para la elección del tratamiento adecuado, sino para unificar la práctica clínica basada en la evidencia científica, implementando estas guías de consenso y promoviendo su conocimiento por pediatras, tanto de Atención Primaria como de Especializada. La adecuación también es elevada entre aquellos pediatras que definieron su especialidad como Pediatría General, entre los que un 59% trabaja en Atención Especializada. Es muy probable que esta categoría destaque debido a que agrupa a pediatras con dedicación general, que no tienen una dedicación específica a áreas de capacitación no relacionadas con la Infectología.

Las intervenciones que distintos países han llevado a cabo para mejorar la prescripción de antibióticos son múltiples: desde programas educativos para pediatras sobre uso adecuado de antimicrobianos en mesas redondas, charlas y congresos, hasta campañas públicas a nivel nacional e internacional que reclaman un uso más prudente y racional23. Aunque ninguna intervención en particular ha mostrado mayor eficacia que otras23, durante los últimos años varias publicaciones han demostrado que la implementación de documentos de consenso y guías específicas de tratamiento ha conseguido una mejora significativa en la prescripción adecuada de antibióticos en determinadas comunidades24,25. Por ejemplo, en un estudio reciente realizado en Kansas City26 analizaron el uso de antimicrobianos para el tratamiento de la neumonía con criterios de ingreso hospitalario, antes y después de aplicar una guía de buena práctica clínica para el manejo de dicha enfermedad. Antes de la guía, un 72% de los pediatras utilizaban ceftriaxona y solo un 13%, ampicilina. Después de la guía el antibiótico más utilizado fue ampicilina (63%). En nuestro estudio los resultados fueron mejores: el 43,1% ampicilina o penicilina frente al 39,1% de amoxicilina-clavulánico, el 15,1% de cefotaxima y el 2,7% de cefuroxima. Con seguridad, la próxima publicación de un documento de consenso sobre el tratamiento de la neumonía en niños conseguirá mejorar los resultados. Todos estos datos apoyan la importancia antes comentada de desarrollar e implementar documentos de consenso y guías clínicas nacionales. No obstante, debe tenerse en cuenta que el estudio de Kansas City y otros con los que se ha comparado el nuestro se refieren a prescripciones reales y no a datos de una encuesta cerrada de selección de antibioterapia empírica, lo cual limita la consistencia de nuestras recomendaciones.

Considerando las limitaciones de nuestro estudio, el análisis de los datos nos permite plantear las siguientes conclusiones:

• 1.

  La elección empírica de antibióticos por los pediatras españoles es bastante acorde con las guías actualizadas (85%); este resultado prevé un impacto excelente en la buena práctica clínica y en la calidad de la atención pediátrica, ya que la muestra es representativa.

• 2.

  Los pediatras recién titulados se ajustan en mayor medida a las recomendaciones terapéuticas de las guías clínicas en la elección empírica de antibióticos. Esto apoya la necesidad de mantener una actualización continua de los pediatras durante todo su ejercicio profesional, con el objetivo de que estas diferencias desaparezcan.

• 3.

  Las enfermedades en las que se detecta una selección empírica antibiótica menos adecuada a las recomendaciones recientes (neumonía típica no complicada en niños mayores de 6 meses (con y sin ingreso), neumonía con derrame pleural y meningitis bacteriana) o aquellas en las que se encuentra menor uniformidad en las respuestas (adenitis con ingreso, neumonía típica sin ingreso y meningitis bacteriana), son aquellas en las que no existe, en el momento de realizar la encuesta, ningún documento de consenso nacional con respecto al tratamiento. En estos casos, la adecuación a las recomendaciones recientes es también elevada, aunque solo del 73%. Este particular pone de manifiesto la importancia de abarcar con documentos consensuados el manejo de la mayor parte de las enfermedades infecciosas.

• 4.

  Tras analizar los resultados de esta encuesta, podemos enfatizar la importancia de priorizar la realización multidisciplinar de documentos de consenso nacionales en el manejo de enfermedades infecciosas y fomentar su implementación, unificando así criterios diagnósticos y terapéuticos.

• 5.

  Proponemos análisis similares, incluyendo estudios de prescripción real, en otras áreas de capacitación específicas, para adecuar, homogeneizar y rentabilizar el uso racional de todos los fármacos pediátricos en niños en nuestro país, que indudablemente repercutirá en mejorar la atención y salud de los niños.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.