Aunque las guías basadas en la evidencia científica sobre bronquiolitis aguda recomiendan únicamente el tratamiento de soporte, se continúa documentando el uso de tratamientos innecesarios. El objetivo de este estudio fue analizar el impacto de una iniciativa de mejora de la calidad para reducir el sobreuso de tratamientos innecesarios en lactantes con bronquiolitis en atención primaria.
MétodoPara determinar el número de tratamientos innecesarios, fueron revisados los registros correspondientes a niños menores de 2 años de edad diagnosticados de bronquiolitis en dos áreas de atención primaria, durante dos epidemias de bronquiolitis (octubre-marzo de 2015-2016 [periodo preintervención] y de 2016-2017 [periodo postintervención]). Entre estas dos epidemias fue distribuido un protocolo de manejo basado en la evidencia científica y se desarrollaron sesiones interactivas con descripción de datos sobre la utilización de fármacos en los centros implicados. Los resultados fueron la tasa de niños que recibieron salbutamol, corticoides o antibióticos.
ResultadosSe registraron un total de 1.277 episodios de bronquiolitis aguda, atendidos en 20 centros de salud, durante las dos epidemias (619 en el periodo preintervención y 658 en el periodo postintervención). Globalmente, el uso de cualquier medicación se redujo desde un 72,5% (IC 95%: 68,8-75,9) hasta un 52,1% (IC 95%: 48,3-55,9) (p<0,01): salbutamol de un 56,0% (IC 95%: 52,1-59,9) a un 38,3% (IC 95%: 34,6-42,0) (p<0,01), corticoides de un 23,7% (IC 95%: 20,5-27,2) a un 12,9% (IC 95%: 10,5-15,7) (p<0,01) y antibióticos de un 36,1% (IC 95%: 32,5-40,0) a un 29,6% (IC 95%: 26,2-33,2) (p<0,05). El número de medicaciones por paciente disminuyó de una media de 1,81 (DE: 0,86) a 1,62 (DE: 0,81) (p<0,01).
ConclusionesEn el presente estudio, se redujo de forma significativa el uso de tratamientos innecesarios para la bronquiolitis aguda en atención primaria. Esta iniciativa de mejora de la calidad puede ser aplicada en los centros sanitarios donde se atienden la mayoría de los niños con bronquiolitis aguda en los países occidentales.
Although evidence-based guidelines for acute bronchiolitis recommend primarily supportive care unnecessary treatments remain well documented. The objective of this study was to analyse a quality improvement initiative to reduce overuse of unnecessary treatments in infants with acute bronchiolitis in primary care settings.
MethodTo determine the number of unnecessary treatments we reviewed the charts corresponding to infants aged <24 months of age diagnosed with acute bronchiolitis in two Primary Care areas during two bronchiolitis seasons [October-Mars of 2015-2016 (pre-intervention period) and 2016-2017 (post-intervention period)]. Between those seasons we distributed an evidence-based management protocol and developed interactive sessions with on-line data collection and feed-back. Outcomes were the rate of infants receiving salbutamol, steroids or antibiotics.
ResultsTwenty outpatient clinics contributed with 1,277 chart reviews (619 in the pre-intervention period and 658 in the post-intervention period). Overall, the use of any medication was reduced from 72.5% (95% CI, 68.8-75.9) to 52.1% (95% CI, 48.3-55.9) (p<0.01): salbutamol from 56.0% (95% CI, 52.1-59.9) to 38.3% (95% CI, 34.6-42.0) (p<0.01), corticosteroids from 23.7% (95% CI, 20.5-27.2) to 12.9% (95% CI, 10.5-15.7) (p<0.01) and antibiotics from 36.1% (95% CI; 32.5-40.0) to 29.6% (95% CI; 26.2-33.2) (p<0.05). The number of medications per patient decreased from a mean of 1.81 (SD: 0.86) to 1.62 (SD: 0.81) (p<0.01).
ConclusionsWe significantly decreased the use of unnecessary treatments in infants with acute bronchiolitis. This quality improvement initiative may be applied to the settings where the majority of infants with acute bronchiolitis are attended in western countries.
La bronquiolitis aguda (BA) es la infección respiratoria de vías bajas más frecuente en niños menores de 2 años, representando una importante carga asistencial en los servicios de urgencia pediátricos siendo la principal causa de ingreso en los menores de un año1,2, con un importante impacto sanitario, y económico y social3-5.
En el ámbito de atención primaria (AP), los datos de incidencia y de coste del manejo de la enfermedad son muy limitados. Datos de la Comunidad Valenciana reflejan que el 21% de los niños de esa comunidad tienen un episodio de BA por virus respiratorio sincitial (VRS) en el primer año de vida, manejándose ambulatoriamente el 87% de los episodios de BA6.
En la actualidad no hay evidencia de que fármacos u otras medidas terapéuticas modifiquen la evolución de la enfermedad, siendo las medidas de soporte la base del tratamiento7,8. En AP, el manejo de la enfermedad debería centrarse en un adecuado diagnóstico clínico y valoración de la gravedad de la enfermedad y del estado de hidratación, identificación de los niños con factores de riesgo para el desarrollo de una BA grave y, finalmente, en el apoyo y educación de las familias de los niños subsidiarios de seguimiento ambulatorio9.
Sin embargo, a pesar de ser una de las enfermedades pediátricas más frecuentes y de disponer de una amplia bibliografía sobre el tratamiento, e incluso de guías de práctica clínica, con recomendaciones muy restrictivas sobre el empleo de fármacos broncodilatadores (BD), corticoides o antibióticos, la literatura señala de forma recurrente el exceso de uso de intervenciones y medicaciones innecesarias, con gran variabilidad en su indicación10,11.
El objetivo de este estudio es evaluar el impacto de una iniciativa de mejora para la reducción de la prescripción de fármacos en el tratamiento de la BA en dos áreas de AP.
Pacientes y métodoEstudio descriptivo, de intervención comunitaria con control histórico, tipo antes-después, de dos epidemias de BA consecutivas, 2015-2016 y 2016-2017, en dos áreas de AP de Vizcaya. Se consideró periodo epidémico de BA desde el 1 de octubre al 31 de marzo. Las dos áreas sanitarias están constituidas por 20 centros de salud (CS) con un total de 39 pediatras que atienden en la actualidad 36.412 niños, de los cuales 6.371 (17,49%) son menores de 2 años.
Extracción de datosPara conocer el manejo de la BA en AP, se realizó una recogida de datos de los CS de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Barakaldo-Sestao y de la OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces, ambas en Vizcaya, en dos periodos:
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Periodo preintervención: epidemia 2015-2016 (E1).
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Periodo postintervención: epidemia 2016-2017 (E2).
Los datos se recogieron de la historia clínica, mediante el programa de explotación de datos Oracle Business Intelligence (OBI) de Osakidetza/Sistema Vasco de Salud. Se realizó una búsqueda diagnóstica de los códigos CIE 9 (Clasificación Internacional de Enfermedades) con el término «bronquiolitis aguda» (CIE 466.1), «bronquiolitis aguda por VRS» (CIE 466.19) y «bronquiolitis aguda por otros organismos infecciosos» (CIE 466.11), en niños menores de 2 años. Únicamente se incluyó el primer episodio codificado como BA por paciente y epidemia. También se recogieron el número de prescripciones para tratamiento domiciliario de BD, antibióticos y corticoides inhalados y sistémicos. En el caso de las prescripciones solo se registraron las realizadas mediante el programa informático, asociadas al episodio de BA.
Como medidas de control, se obtuvieron datos de frecuentación por BA al servicio de urgencias del hospital de referencia (Hospital Universitario Cruces), de los niños procedentes de las dos áreas de salud estudiadas, además de su nivel de gravedad asignado a su llegada a urgencias, aplicando la versión pediátrica del Sistema Canadiense de Triaje, y la tasa de hospitalización. Los datos se obtuvieron de la aplicación hospitalaria del programa de explotación de datos Oracle Business Intelligence (OBI) de Osakidetza/Sistema Vasco de Salud. Entre las dos epidemias se produjo un cambio en los criterios de hospitalización por BA, eliminando como criterio absoluto la edad menor de 6 semanas.
Iniciativa de mejora de la calidad- •
Distribución mediante el correo corporativo de la organización sanitaria del protocolo recomendado para el tratamiento de la BA, consensuado previamente por el Grupo Interdisciplinar de Emergencias Pediátricas (GIDEP) (disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkpubl05/es/contenidos/informacion/gidep_epdt/es_def/index.shtml), constituido por profesionales de AP, Urgencias Pediátricas Hospitalarias y Emergencias y Transporte Sanitario. Se recordó igualmente la accesibilidad del protocolo a través de la Intranet de Osakidetza/Sistema Vasco de Salud y otras vías online. Además, el protocolo se distribuyó en las consultas en forma de póster.
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Se realizaron sesiones formativas interactivas con asistencia de los pediatras. En estas sesiones se presentaron en forma de Power Point:
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Datos epidemiológicos y de impacto económico y social del VRS y de la BA.
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Datos propios del número de episodios de BA atendidos en los dos periodos previos y del uso de fármacos en los diferentes CS, centrándose únicamente en el uso de BD.
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Se recordaron los criterios diagnósticos de BA recogidos en el protocolo.
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Se transmitieron mensajes clave sobre las recomendaciones actuales de tratamiento basadas en las últimas guías publicadas, guía de la Academia Americana de Pediatría (AAP 2014)7, y la del National Institute for Health and Care Excellence (NICE 2015)8 y mensajes clave del protocolo recomendado. Los criterios utilizados en el protocolo son los propuestos por McConnochie12: primer episodio agudo de dificultad respiratoria precedido de síntomas catarrales en niños menores de 2 años.
La iniciativa de mejora se realizó el mes previo al inicio de E2 y contó en todo momento con el apoyo de la OSI, que facilitó la obtención de datos, la organización de las sesiones y la difusión del protocolo.
Método estadísticoLas variables cualitativas se describen como frecuencias absolutas y frecuencias relativas y las variables cuantitativas como media y desviación estándar (DE). Para estudiar la asociación entre variables cualitativas se utiliza la prueba de Chi cuadrado. La comparación entre variables con distribución normal se realiza mediante el test de la t de Student. Para el análisis estadístico de los datos se utiliza el programa SPSS 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) para Windows. El grado de significación estadística elegido fue de p<0,05.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Euskadi.
ResultadosDatos generalesGlobalmente, la incidencia de BA en niños menores de 2 años fue del 9,79% (9,27% en E1 y 10,32% en E2). Conjuntamente, en los dos periodos de estudio, un total de 1.277 niños —619 en E1 y 658 en E2— fueron diagnosticados de BA. De ellos, 325 (25,5%) eran mayores de un año de edad, 609 (47,7%) tenían de 6 a 12 meses y 343 (26,8%) eran menores de 6 meses. A un total de 792 niños (64,5%) se les prescribió algún fármaco, 599 (48,8%) BD, 232 (18,9%) corticoides orales, 419 (34,1%) antibióticos y 113 (9,2%) corticoides inhalados. Se prescribió tratamiento farmacológico a 263 (80,9%; IC 95%: 76-84) de los niños mayores de un año frente a 338 (55,5%; IC 95%: 51-59) de los niños de 6 a 12 meses de edad y 181 (52,7%; IC 95%: 47-57) de los menores de 6 meses (p<0,01). La media de tratamientos diferentes por paciente fue de 1,72 (DE=0,84), y a 402 niños (50,7%) se les prescribió más de un tratamiento. A los niños mayores de un año se les prescribió una media de 1,83 (DE=0,82) tratamientos por paciente frente a 1,67 (DE=0,84) a los menores de esta edad (p<0,01). A un total de 158 (60,5%; IC 95%: 55-65) niños mayores de un año se les prescribió más de un fármaco frente a 247 (46,3%; IC 95%: 42-49) de los menores de un año (p<0,01). A 77 niños (42,5%; IC 95%: 35-49) del subgrupo de menores de 6 meses se les prescribió más de un fármaco frente a 170 (50,3%; IC 95%: 44-55) del subgrupo de 6 a 12 meses de edad (p<0,01).
Comparación entre epidemiasDurante E1 se prescribió tratamiento farmacológico a 449 (72,5%) niños frente a 343 (52,1%) durante E2 (p<0,01). Con relación a los fármacos prescritos, en la epidemia E1 se prescribió BD a 347 (56%) frente a 252 (38,3%) en la E2 (p<0,01). La media del número de prescripciones de fármacos por paciente fue de 1,81 (DE=0,86) en E1 frente a 1,62 (DE=0,81) en E2 (p<0,01). El resto de prescripciones de fármacos y dispositivos para inhalación prescritos en las dos epidemias se muestran en la tabla 1.
Porcentaje de prescripción global de fármacos, media del número de tratamientos medicamentosos diferentes por paciente y porcentaje de prescripción por separado de BD, corticoides orales, antibióticos, corticoides inhalados y cámaras espaciadoras, en las dos epidemias
| Epidemia | 2015-2016 (E1) n (%) IC 95% | 2016-2017 (E2) n (%) IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Niños <2 años | 6.676 | 6.371 | |
| N.o bronquiolitis | 619 (9,27) | 658 (10,32) | 0,04 |
| Tratamiento medicamentoso | 449 (72,5) (68,8-75,9) | 343 (52,1) (48,3-55,9) | <0,01 |
| N.o tratamientos por paciente Media±DE Mediana (IQ) | 1,81±0,86 2,0 (1) | 1,62±0,81 1,0 (1) | <0,01 |
| BD | 347 (56,0) (52,1-59,9) | 252 (38,3) (34,6-42,0) | <0,01 |
| Corticoide | 147 (23,7) (20,5-27,2) | 85 (12,9) (10,5-15,7) | <0,01 |
| Antibiótico | 224 (36,1) (32,5-40,0) | 195 (29,6) (26,2-33,2) | 0,01 |
| Corticoides inhalados | 68 (10,9) (8,7-13,6) | 45 (6,8) (5,1-9,0) | <0,01 |
| Cámaras espaciadoras | 383 (61,8) (57,9-65,6) | 235 (35,7) (32,1-39,4) | <0,01 |
De entre los niños a los que se prescribió tratamiento farmacológico, a 124 niños (56%; IC 95%: 50-63) en E1 se les prescribió más de un tratamiento farmacológico frente a 66 (42%; IC 95%: 34-49) en E2 (p<0,01). Este descenso se produjo sobre todo en los menores de un año, 53% (IC 95%: 45-62) en E1 frente a 36% (IC 95%: 27-46) en E2 (p=0,03).
Variabilidad entre centros de saludEn la tabla 2 aparece el número de pacientes diagnosticados de BA y el porcentaje de pacientes a los que se prescribió algún tratamiento, dependiendo del CS donde el paciente fue atendido, en las dos epidemias estudiadas. El porcentaje de pacientes a los que se prescribió algún tratamiento farmacológico, en las dos epidemias osciló según los diferentes CS entre el 30 y el 100%; en el caso concreto del BD, entre el 15 y el 90%. Globalmente, dentro del grupo de pacientes con prescripción de fármacos, la media del número de tratamientos por paciente osciló entre CS desde un mínimo de 1,35 (DE=0,55) hasta un máximo de 2,20 (DE=1,01).
Número de pacientes con diagnóstico de BA (n) y porcentaje de prescripción global de fármacos (% e IC 95%), en los distintos centros de salud (CS) participantes, en las dos epidemias
| Epidemia | 2015-2016 (E1) | 2016-2017 (E2) | ||
|---|---|---|---|---|
| n | (%) IC 95% | n | (%) IC 95% | |
| CS 1 | 39 | 70 (48,1-85,4) | 55 | 66,6 (20,7-93,8) |
| CS 2 | 40 | 80,3 (68,1-88,6) | 33 | 61,3 (46,6-74,2) |
| CS 3 | 9 | 88,8 (77,8-94,8) | 38 | 62,5 (45,2-77) |
| CS 4 | 18 | 90,6 (75,7-96,7) | 3 | 47,2 (48,1-85,4) |
| CS 5 | 36 | 62,1 (46,1-75,9) | 21 | 65 (49,5-77,8) |
| CS 6 | 51 | 48,6 (38,4-64,1) | 41 | 30,9 (19-46) |
| CS 7 | 42 | 43,1 (30,5-56,7) | 29 | 42,3 (25,5-61) |
| CS 8 | 18 | 61,5 (42,5-77,5) | 22 | 41,6 (24,4-61,1) |
| CS 9 | 44 | 78,5 (64-88,2) | 37 | 46,2 (34,8-58) |
| CS 10 | 23 | 55,5 (41,1-69) | 33 | 61,4 (48,4-72,9) |
| CS 11 | 26 | 69,2 (50-83,5) | 49 | 52,9 (36,7-68,5) |
| CS 12 | 33 | 68,1 (53-80) | 36 | 48,7 (33,8-63,8) |
| CS 13 | 35 | 100 (80,6-100) | 37 | 47,6 (28,3-67,6) |
| CS 14 | 35 | 50 (25,3-74,6) | 41 | 30,4 (15,6-50,8) |
| CS 15 | 34 | 52,5 (37,5-67) | 40 | 34,2 (21,2-50,1) |
| CS 16 | 47 | 55,3 (41,2-60,5) | 25 | 14,7 (6,4-80,1) |
| CS 17 | 10 | 54,7 (39,9-68,7) | 11 | 56,1 (41-70,1) |
| CS 18 | 22 | 47,6 (33,3-62,2) | 21 | 23,8 (13,4-38,5) |
| CS 19 | 24 | 70 (39,6-89,2) | 24 | 75 (46,7-91,1) |
| CS 20 | 33 | 61,5 (42,5-77,5) | 62 | 16,6 (6,6-35,8) |
En la tabla 3 se muestran los datos de frecuentación por BA al servicio de urgencias del hospital de referencia, de los niños procedentes de las dos áreas de salud estudiadas, además del nivel de gravedad y tasa de hospitalización, durante las dos epidemias. Un total de 69 niños (17,3%) fueron hospitalizados en E1 frente a 35 (9,1%) en E2 (p<0,01).
Frecuentación por BA en el servicio de urgencias del hospital de referencia, nivel de gravedad y tasa de hospitalización, de los niños procedentes de las dos áreas de salud estudiadas, en las dos epidemias
| Epidemia | 2015-2016 | 2016-2017 | p |
|---|---|---|---|
| Casos (n) | 399 | 385 | |
| Nivel de triaje moderado-grave n (%) | 306 (76,69) | 276 (71,68) | 0,57 |
| Tasa de hospitalización n (%) | 69 (17,29) | 35 (9,09) | <0,01 |
El presente estudio muestra que una acción de mejora promovida dentro de un área de salud de AP puede conseguir disminuir el empleo de fármacos en el tratamiento de la BA. Sin embargo, pone de manifiesto que un alto porcentaje de lactantes con BA continúan recibiendo tratamiento con BD, corticoides y antibióticos, cuando ha sido demostrada su falta de utilidad para el tratamiento de esta enfermedad13,14. Además, la indicación de los diferentes fármacos está sometida a gran variabilidad entre profesionales, incluso en una pequeña área de salud como la estudiada.
Las guías de práctica clínica son excelentes vehículos para trasladar las buenas prácticas y la evidencia científica existente sobre el manejo de una enfermedad, en este caso la BA, pero su elaboración y difusión en los medios bibliográficos se han mostrado insuficientes para provocar un cambio en la práctica de muchos profesionales15,16. Estudios previos realizados en el ámbito hospitalario han demostrado la utilidad de emprender acciones de mejora en un ámbito local o colaborativo para introducir avances en el tratamiento de la BA17-19. Muchos de estos planes de mejora de manejo de la BA combinan el desarrollo de guías, o protocolos locales, con estrategias de implementación de las mismas y de educación de los profesionales sanitarios. El estudio colaborativo multicéntrico de Ralston et al.18 puso de manifiesto una disminución significativa del uso de BD y esteroides tras la difusión de las guías de la AAP y la realización de seminarios vía web. Igualmente, planes de acción integral, como el publicado por Murch et al.19, pueden mejorar de forma significativa la adherencia a la guía. Sin embargo, no se han publicado hasta la fecha experiencias similares en atención primaria. Nuestro estudio muestra que, utilizando una metodología similar a la reportada en el ámbito hospitalario, se puede conseguir un cambio en la práctica clínica, en este caso, una reducción de un 20% en la utilización de fármacos en el tratamiento de la BA en AP. Los aspectos clave han sido, por una parte, la difusión e implementación de un protocolo que destaca los aspectos más importantes en la atención de un niño con BA en AP y restrictivo con el uso de BD, acorde con las recomendaciones actuales, y por otra parte, y de forma especial, la difusión entre los profesionales de datos propios de su práctica clínica. Esta última cuestión es crucial, porque los estudios con series de pacientes atendidos en el ámbito de AP son muy limitados6,11,20, por lo que es necesario conocer datos epidemiológicos y de manejo centrados en este ámbito.
Múltiples estudios alertan sobre el uso excesivo de intervenciones innecesarias en el manejo de la BA10,21,22. En el presente estudio, el uso excesivo de fármacos continúa siendo un problema, ya que en la actualidad aún un 52% de los niños con BA en el área de salud estudiada siguen recibiendo tratamiento farmacológico, constatándose un perfil terapéutico similar al ya referido previamente en la literatura en AP11, siendo frecuente la asociación de varios fármacos en el mismo niño (52,3%). Es evidente que queda un amplio margen de mejora hasta «el menos es más en bronquiolitis»23, pero esto es especialmente preocupante en AP, donde difícilmente se puede justificar un empleo tan llamativo de fármacos. Un dato interesante en este estudio es que, globalmente, los niños mayores de un año recibieron un número mayor de tratamientos por paciente, 1,84 vs. 1,69 los menores, y también fue mayor el porcentaje de niños de esta edad que recibieron más de un fármaco, 60,27 vs. 47,5. Es probable que en esta diferencia intervenga el criterio diagnóstico empleado por los profesionales. El uso de fármacos más restrictivo en los menores de un año puede reflejar una mejor adherencia a los criterios diagnósticos y más facilidad para la codificación y registro informático en este grupo de edad. Niños con antecedente previo de BA en el primer año de vida pueden ser catalogados de nuevo con este diagnóstico, pero tratados como los niños mayores de 2 años con episodios de sibilancias recurrentes que hoy en día se encuadran en el término de asma del lactante.
Otro aspecto destacado en nuestro estudio es la gran variabilidad entre profesionales en la prescripción de fármacos en el tratamiento de la BA. Es interesante destacar que aunque la variabilidad en la indicación de fármacos es conocida y descrita de forma recurrente en la literatura10,22, esta no solo ocurre entre diferentes hospitales en el mismo país24-26 o comunidades autónomas11, sino también, como se muestra en nuestro estudio, entre CS de una misma organización sanitaria. Además, los CS con una mayor utilización de fármacos por paciente mantuvieron esa tendencia tras la intervención, lo que pone de manifiesto las dificultades existentes para modificar prácticas clínicas muy asentadas. Dado que la principal razón para el uso excesivo de fármacos no está en el insuficiente conocimiento de las guías, sino en la modesta eficacia de las mismas en modificar la práctica habitual de los profesionales, el objetivo es no solo actualizarlas, sino conseguir el mayor impacto con sistemas de adherencia e implementación de las mismas, como señalan algunos autores22,27. Un aspecto crucial es la implicación de las organizaciones sanitarias en esta tarea, facilitando además información a los profesionales de la actividad clínica que desarrollan, dotándoles de herramientas de gestión, como el diseño de indicadores y estándares de calidad propios.
Finalmente, es preciso incrementar la información a la población sobre la BA. En una encuesta reciente28, el 19% de los profesionales atribuyen a la demanda de las familias el exceso de fármacos empleados para la BA. Es probable que para los padres el conocimiento previo de esta enfermedad, de sus síntomas y su manejo, y sobre todo de las medidas preventivas, facilitaría su manejo y proporcionaría seguridad tanto a la familia como al profesional que se enfrenta a su manejo.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Primero, se trata de un estudio que incluye únicamente dos áreas de AP, por lo que las características de otras organizaciones sanitarias podrían condicionar unos resultados diferentes a la intervención realizada. Segundo, la obtención de los datos fue retrospectiva y esto podría haber provocado que fueran incompletos o poco uniformes y fiables. Sin embargo, fueron extraídos de un sistema informático, donde se registró la actuación clínica en el momento que se produjo y además ajeno a la intervención realizada. Tercero, al tratarse de un estudio de intervención comunitaria antes-después, el descenso en la prescripción de fármacos podría ser debido a otros factores distintos a la intervención realizada. No creemos que uno de estos factores haya sido una menor gravedad de la segunda epidemia, ya que al menos el nivel de gravedad de los niños atendidos en urgencias en ambas epidemias fue semejante. Cuarto, al registrar únicamente la prescripción de fármacos para el tratamiento domiciliario y no la posible administración de BD en el momento de la consulta en AP, podría haberse subestimado el uso global de fármacos. Pensamos que esta posible subestimación de tratamiento no afectaría al resultado principal de la intervención, que es la disminución de la prescripción. Finalmente, no se revisaron las historias para comprobar si los pediatras utilizaron los criterios de McConnochie para establecer el diagnóstico de BA, como aconsejaba el protocolo difundido, por lo que diferencias entre profesionales en el criterio diagnóstico de BA podrían haber ocasionado una sobrestimación del número de casos de BA. Sin embargo, la prevalencia encontrada de la enfermedad en la población estudiada se asemeja a la publicada en otros estudios.
ConclusionesLas acciones de mejora emprendidas localmente para disminuir el empleo de fármacos en el tratamiento de la BA parecen ser eficaces. A pesar de ello, persiste un uso elevado de medicamentos y una gran variabilidad entre profesionales en el tratamiento de la enfermedad, lo que obliga a mantener y emprender nuevas acciones de mejora. La iniciativa de mejora de la calidad utilizada en este estudio puede ser aplicada en otros CS, donde se atienden la mayoría de los niños con BA en los países occidentales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
